DĖL PAŽYMOS APIE SVEIKATOS BŪKLĖS RETUMĄ IR NUMATOMAS GYDYMO IŠLAIDAS FORMOS PATVIRTINIMO

Suvestinė redakcija nuo 2020-01-01

Įsakymas paskelbtas: TAR 2018-08-28, i. k. 2018-13490

Nauja redakcija nuo 2020-01-01

Nr. 1K-269, 2019-12-02, paskelbta TAR 2019-12-03, i. k. 2019-19361

VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS

PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL PAŽYMOS APIE SVEIKATOS BŪKLĖS RETUMĄ IR NUMATOMAS GYDYMO IŠLAIDAS FORMOS PATVIRTINIMO

2018 m. rugpjūčio 28 d. Nr. 1K-235

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. gruodžio 30 d. įsakymu Nr. V-1566 „Dėl Sprendimų dėl labai retų žmogaus sveikatos būklių gydymo išlaidų kompensavimo priėmimo tvarkos aprašo ir šių išlaidų kompensavimo komisijos darbo reglamento patvirtinimo“

1. T v i r t i n u Pažymos apie sveikatos būklės retumą ir numatomas gydymo išlaidas formą (pridedama).

2. P a v e d u šio įsakymo vykdymą kontroliuoti direktoriaus pavaduotojui pagal administravimo sritį.

Direktoriaus pavaduotojas,

laikinai vykdantis direktoriaus funkcijas Viačeslavas Zaksas

PATVIRTINTA

Valstybinės ligonių kasos prie

Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus

2018 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. 1K-235

(Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos

apsaugos ministerijos direktoriaus

2019 m. gruodžio 2 d. įsakymo Nr. 1K-269

redakcija)

(Pažymos apie sveikatos būklės retumą ir numatomas gydymo išlaidas forma)

VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

PAŽYMA APIE SVEIKATOS BŪKLĖS RETUMĄ IR NUMATOMAS GYDYMO IŠLAIDAS

2019 m. d.

Vilnius

Įvertinę_______________________________ raštu Nr.____________ pateiktą prašymą dėl

(gydymo įstaigos pavadinimas) (rašto data) (rašto numeris)

paciento (-ės), gim. xxxx m., gydymo vaistu_________________________________ / medicinos

(bendrinis pavadinimas)

pagalbos priemone _____________________________ išlaidų ar asmens sveikatos priežiūros

(pavadinimas)

paslaugos išlaidų kompensavimo ir vadovaudamiesi Sprendimų dėl labai retų žmogaus sveikatos būklių gydymo išlaidų kompensavimo priėmimo tvarkos aprašo (toliau – Aprašas), patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. gruodžio 30 d. įsakymu Nr. V-1566 „Dėl Sprendimų dėl labai retų žmogaus sveikatos būklių gydymo išlaidų kompensavimo priėmimo tvarkos aprašo ir šių išlaidų kompensavimo komisijos darbo reglamento patvirtinimo“, 8 punktu bei 10.4, 11.3, 12.3, 16.1. ir 16.2 papunkčiais, teikiame Labai retų žmogaus sveikatos būklių gydymo išlaidų kompensavimo komisijai (toliau – Komisija) duomenis apie toliau nurodytos sveikatos būklės retumą (naujai diagnozuotų sveikatos būklės atvejų skaičių per metus) bei numatomas gydymo išlaidas (duomenys apie gydymo išlaidas neteikiami plaučių bei širdies ir plaučių komplekso transplantacijos atvejais).

Klinikinė diagnozė, jos kodas pagal TLK-10-AM

Duomenys, patvirtinantys būklės retumą

informacinės sistemos „Sveidra“ duomenys

registrų ir (ar) elektroninių stebėsenos sistemų duomenys

tarptautinės mokslinės literatūros duomenys

Siūlymas

Paciento (-ės) sveikatos būklę priskirti labai retoms būklėms, nes ji atitinka Aprašo 2.2 papunktyje nurodytą labai retos žmogaus sveikatos būklės paplitimo kriterijų (1 naujai diagnozuotas atvejis, tenkantis 200 tūkst. gyventojų). Paciento (-ės) sveikatos būklės nepriskirti labai retoms būklėms, nes ji neatitinka Aprašo 2.2 papunktyje nurodyto labai retos žmogaus sveikatos būklės paplitimo kriterijaus (1 naujai diagnozuotas atvejis, tenkantis 200 tūkst. gyventojų).

Vaistinis preparatas

bendrinis pavadinimas

firminis pavadinimas, stiprumas, forma, dozių skaičius pakuotėje

vienkartinė ir (ar) kurso dozė

gydymo kursui būtinas vaistinio preparato kiekis

gydymo kursų skaičius per metus

paciento svoris (kg), ūgis (cm), kūno plotas (kv. m) ir kiti parametrai, jei tai svarbu skiriant gydymą

planuojama gydymo trukmė

Medicinos pagalbos priemonė (MPP)

pavadinimas

tipas, forma, modelis, dydis

paskirtis ir veikimo principas (pvz., vienkartinė ar ilgalaikio naudojimo, sveikatos sutrikimai, dėl kurių skiriama priemonė, ir kt.)

naudojimo būdas

gydymo kursui būtinas kiekis

planuojama gydymo trukmė

Asmens sveikatos priežiūros paslauga

pavadinimas

Numatomos vieno paciento gydymo išlaidos

Vaisto pavadinimas

MPP pavadinimas

Kaina eurais, įskaitant 5 proc. PVM

bendrinis pavadinimas (vaistinės medžiagos pavadinimas)

konkretus vaisto pavadinimas

vaisto pakuotės / MPP vieneto kaina

X mėn. / X ciklų gydymo kaina

12 mėn. gydymo kaina

Bendra suma

X

Numatomas visų galimų pacientų skaičius per metus, jei vaistas / MPP būtų įtraukti į Labai retoms būklėms gydyti skirtų vaistinių preparatų ir MPP sąrašą

Numatomos bendros pacientų gydymo išlaidos, jei vaistas / MPP būtų įtraukti į Labai retoms būklėms gydyti skirtų vaistinių preparatų ir MPP sąrašą

Vaisto pavadinimas

MPP pavadinimas

Kaina eurais, įskaitant 5 proc. PVM

bendrinis pavadinimas (vaistinės medžiagos pavadinimas)

konkretus vaisto pavadinimas

vieno paciento 12 mėn. gydymo kaina

numatomo visų pacientų skaičiaus 12 mėn. gydymo kaina

Bendra suma

Ar pakanka Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšų vaistinio preparato, MPP įsigijimo arba asmens sveikatos priežiūros paslaugų (taip pat ir Transplantacijos programoje numatytų paslaugų) išlaidoms kompensuoti

TAIP NE

PSDF biudžeto išlaidų straipsnis, pagal kurį būtų skiriamos lėšos vaistinių preparatų, MPP įsigijimo arba asmens sveikatos priežiūros paslaugų (taip pat ir Transplantacijos programoje numatytų paslaugų) išlaidoms kompensuoti

02 03 labai retų būklių gydymui ir gydymui nenumatytais atvejais

02 01 kompensuojamiesiems vaistams ir MPP

02 02 centralizuotai apmokamiems vaistams ir MPP

05 08 transplantacijos programoje numatytoms paslaugoms

01 asmens sveikatos priežiūros paslaugoms

Numatoma metinė PSDF biudžeto išlaidų suma pacientui (-ei) gydyti dėl šios labai retos būklės

neviršija 29 tūkst. Eur;

viršija 29 tūkst. Eur, bet yra mažesnė nei 100 tūkst. Eur. Šiuo atveju, vadovaujantis Aprašo 30.1 papunkčiu, Komisija turi derėtis su vaisto / MPP gamintoju dėl naujo paciento (-ės) gydymo išlaidų sumažinimo;

yra didesnė negu 100 tūkst. Eur. Šiuo atveju, vadovaujantis Aprašo 30.1 papunkčiu, Komisija turi kreiptis į Tarpinstitucinę derybų dėl vaistinių preparatų ir MPP kainų nustatymo komisiją dėl derybų su vaisto / MPP gamintoju, kad būtų sumažintos naujo paciento (-ės) gydymo išlaidos.

Pastabos

Vaistų kompensavimo skyriaus

vyriausiasis (-ioji) specialistas (-ė) _______________ _______________________

(Parašas) (Vardas, pavardė)

(arba)

Paslaugų ekspertizės ir kontrolės skyriaus

vyriausiasis (-ioji) specialistas (-ė) _______________ _______________________

(Parašas) (Vardas, pavardė)

________________________

Pakeitimai

1.

Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Įsakymas

Nr. 1K-32, 2019-02-01, paskelbta TAR 2019-02-04, i. k. 2019-01588

Dėl Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2018 m. rugpjūčio 28 d. įsakymo Nr. 1K-235 „Dėl Pažymos apie sveikatos būklės / ligos retumą ir numatomas gydymo išlaidas formos patvirtinimo“ pakeitimo

2.

Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Įsakymas

Nr. 1K-269, 2019-12-02, paskelbta TAR 2019-12-03, i. k. 2019-19361

Dėl Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2018 m. rugpjūčio 28 d. įsakymo Nr. 1K-235 „Dėl Pažymos apie sveikatos būklės / ligos retumą ir numatomas gydymo išlaidas formos patvirtinimo“ pakeitimo