DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2002 M. BALANDŽIO 5 D. ĮSAKYMO NR. 159 „DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSAVIMO SĄRAŠUS IR JŲ KEITIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

Straipsnio publikacijos data

Straipsnio autorius (-iai)

Straipsnyje publikuojamo tyrimo vykdymo data

Straipsnyje publikuojamo tyrimo vykdymo trukmė

Straipsnyje publikuojamo tyrimo vykdymo vieta

Straipsnyje publikuojamo tyrimo tipas: metaanalizė, sisteminė apžvalga, atsitiktinės atrankos kontrolinis tyrimas, atvejo analizė, klinikinis tyrimas, kita (prašome nurodyti).

Tyrimo tikslas

Tyrimo uždaviniai ir jų vertinimo kriterijai (rodikliai)

Tyrimo populiacija (imties dydis, lytis, amžius, kita)

Tyrimo metodika (intervencijos, procedūros, taikytos kitos palyginamosios medicinos priemonės, kita)

Tyrimo rezultatai

Tyrimo išvados

Autorių pateikiami tyrimo trūkumai (apribojimai)

23. Kitų šaltinių (pvz., nepublikuoti tyrimai, sveikatos technologijų vertinimo agentūrų) informacija apie siūlomos medicinos priemonės klinikinį efektyvumą.

*prašome nurodyti informacijos (duomenų) šaltinį / el. svetainės adresą.

24. Pareiškėjo nuomonė (reziumė) apie siūlomos medicinos priemonės klinikinį efektyvumą.

VII. DUOMENYS APIE SIŪLOMOS MEDICINOS PRIEMONĖS EKONOMINĮ EFEKTYVUMĄ

25. Medicinos priemonės gamintojo (-ų) ar jo atstovo (-ų) deklaruota / nurodyta kaina (eurais; be / su PVM).

26. Siūlomos medicinos priemonės gamintojo (-ų) ar jo atstovo (-ų) nurodyta kaina (eurais; be / su PVM) kitose Europos Sąjungos šalyse (nurodyti bent 5 šalis).

Eil. Nr.

Šalies pavadinimas

Kaina (eurais; be / su PVM)

Informacijos (duomenų) šaltinis (pvz., el. svetainės adresas)

27. Kokios kvalifikacijos sveikatos priežiūros specialistai pagal kompetenciją galėtų / turėtų dirbti su siūloma medicinos priemone.*

.

* prašome nurodyti sveikatos priežiūros specialistų kvalifikacijas.

28. Ar sveikatos priežiūros specialistams, norint dirbti su siūloma medicinos priemone, reikia (-ės) papildomų mokymų, kvalifikacijos / kompetencijos kėlimo kursų.*

* prašome nurodyti mokymų / kursų pavadinimą, jų organizatorius / paslaugų teikėjus, trukmę, kainą (eurais, be / su PVM) ir informacijos šaltinį (pvz., el. svetainės adresą).

29. Ar siūlomai medicinos priemonei reikia specialių / papildomų techninės įrangos, priedų, priemonių (pvz., kontrastinė medžiaga, adatos, švirkštai, tvarsčiai ir kt.), techninių sąlygų, patalpų ir pan.*

* prašome nurodyti ir aprašyti būtinus techninę įrangą / priedus / priemones / technines sąlygas / patalpas, jų kainą ir informacijos šaltinį (pvz., el. svetainės adresą).

30. Numatomos tiesioginės ir netiesioginės siūlomos medicinos priemonės naudojimo (pagal siūlomas indikacijas) teikiant sveikatos priežiūros (gydymo / slaugos / reabilitacijos) paslaugas išlaidos Lietuvoje per metus (eurais, be / su PVM) ir šių išlaidų struktūra.

* prašome pateikti skaičiavimus ir nurodyti informacijos (duomenų) šaltinį arba skaičiavimo metodiką.

31. Siūlomos medicinos priemonės (ar jų komplekto) kaina (procentais), palyginus su visa aktyviojo gydymo atvejo kaina (pagal indikacijas).

* prašome pateikti kainą procentais ir nurodyti informacijos (duomenų) šaltinį arba skaičiavimo metodiką.

32. Siūlomos medicinos priemonės įtaka sveikatos sutrikimo (pagal siūlomas indikacijas) gydymo metodikai / protokolams (pvz., nereikės vartoti / taikyti gretutinių vaistų / procedūrų), gydymo trukmei (pvz., lovadienių skaičius), konsultacijų skaičiui / dažniui ir bendroms sveikatos priežiūros (gydymo / slaugos / reabilitacijos) paslaugų (pagal siūlomas indikacijas) išlaidoms, lyginant su dabar Lietuvoje naudojama (-omis) medicinos priemone (-ėmis) (alternatyvia (-omis) medicinos priemonėmis).*

* prašome pateikti nurodytą informaciją ir skaičiavimus pagal Lietuvos kainas ir (arba) iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo apmokamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų bazines kainas, nurodyti informacijos / duomenų šaltinį ir skaičiavimo metodiką.

33. Kita, pareiškėjo nuomone, svarbi informacija apie siūlomos medicinos priemonės ekonominį efektyvumą.

VIII. KITA INFORMACIJA

34. Pateikiama kita, pareiškėjo nuomone, svarbi informacija, pvz., Lietuvos sveikatos priežiūros specialistų organizacijų rekomendacija / oficiali nuomonė / viešųjų ir privačių interesų deklaracija ir pan.*

*prašome pateikti trumpą informaciją, šaltinį ir prie paraiškos pridėti cituojamo dokumento originalą (jei įmanoma).

Patvirtinu, kad pateikti visi dokumentai, nurodyti šioje paraiškoje, ir informacija teisingi. Sutinku, kad, pateikus klaidingą informaciją, paraiška nebus svarstoma, o medicinos priemonė bus neįrašyta į Centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašą.

________________ ________________ ________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

___________