DĖL VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2012 M. VASARIO 20 D. ĮSAKYMO NR. 1K-32 „DĖL Apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, SUTEIKTAI KITOJE Europos Sąjungos

VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS

PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2012 M. VASARIO 20 D. ĮSAKYMO NR. 1K-32 „DĖL Apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, SUTEIKTAI KITOJE Europos Sąjungos šalyJe, ir kitose europos sąjungos šalyse apdraustų asmenų išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, SUTEIKTAI lietuvoje, kompensavimo tvarkos APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2021 m. kovo 29 d. Nr. 1K-104

Vilnius

P a k e i č i u Apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai kitoje Europos Sąjungos šalyje, ir kitose Europos Sąjungos šalyse apdraustų asmenų išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai Lietuvoje, kompensavimo tvarkos aprašą, patvirtintą Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2012 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. 1K-32 „Dėl Apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai kitoje Europos Sąjungos šalyje, ir kitose Europos Sąjungos šalyse apdraustų asmenų išlaidų būtinajai medicinos pagalbai, suteiktai Lietuvoje, kompensavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“

1. Papildau 81 punktu

„81. LR apdraustajam mirus, prašymą gali pateikti įpėdinis, kartu pateikdamas savo asmens dokumentą ir paveldėjimo teisę patvirtinančius dokumentus arba oficialias jų kopijas.“

2. Pakeičiu 1 priedą „Prašymas kompensuoti kitoje Europos Sąjungos šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas“ ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Direktorius Gintaras Kacevičius

Apdraustųjų privalomuoju sveikatos

draudimu išlaidų būtinajai medicinos

pagalbai, suteiktai kitoje Europos

Sąjungos šalyje, ir kitose Europos

Sąjungos šalyse apdraustų asmenų

išlaidų būtinajai medicinos pagalbai,

suteiktai Lietuvoje, kompensavimo

tvarkos aprašo

1 priedas

(Prašymo kompensuoti kitoje Europos Sąjungos šalyje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos

paslaugų išlaidas forma)

PRAŠYMAS KOMPENSUOTI KITOJE EUROPOS SĄJUNGOS ŠALYJE SUTEIKTŲ BŪTINOSIOS MEDICINOS PAGALBOS PASLAUGŲ IŠLAIDAS

(Pildoma pagal asmens tapatybę patvirtinančio dokumento duomenis didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis)

__________________________teritorinei ligonių kasai

________________________________

(Prašymo užpildymo data)

PRAŠAU kompensuoti išlaidas būtinajai pagalbai, suteiktai_______________________ .

(ES šalies pavadinimas)

PRAŠOMA kompensuoti suma: ______________________________________________

(suma skaičiais ir žodžiais, nurodant valiutą)

_______________________________________________________________________________.

Pasirinktas kompensavimo būdas*

□ Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytomis kainomis;

□ ES šalies, kurioje buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, teisės aktų nustatytomis kainomis.

1. Prašymą teikiančio asmens duomenys

1.1

vardas (-ai)

1.2

pavardė (-ės)

1.3

asmens kodas

1.4

gimimo data

2. Banko duomenys

2.1

banko pavadinimas

2.2

asmeninės sąskaitos Nr.

2.3

BIC kodas**

2.4

IBAN kodas**

3. Gyvenamosios vietos adresas

3.1

šalis

3.2

savivaldybė

3.3

miestas / kaimas

3.4

gatvė

3.5

namo Nr.

3.6

buto Nr.

3.7

pašto kodas

4. Kontaktiniai duomenys

4.1

telefonas

4.2

elektroninis paštas

5. Būtinąją medicinos pagalbą ES šalyje gavusio Lietuvos Respublikos apdraustojo duomenys***

5.1

vardas (-ai)

5.2

pavardė (-ės)

5.3

asmens kodas

5.4

gimimo data

Sutinku, kad prašyme pateikti asmens duomenys būtų naudojami kompensuojant mano išlaidas būtinajai medicinos pagalbai.

PRAŠAU SIŲSTI pranešimą apie išlaidų kompensavimą (pažymėti vieną variantą)

□ paštu;

□ elektroniniu paštu.

________________________________________________________________________________

(Prašymą teikiančio asmens vardas, pavardė, parašas)

Pridedama

1. Finansinių dokumentų originalai:_____________________________________________ .

(finansinių dokumentų skaičius nurodomas žodžiais, bendras lapų skaičius – skaitmenimis)

2. Kiti dokumentai:__________________________________________________________ .

(nurodomas pridedamų dokumentų lapų skaičius)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PATVIRTINU, kad pažymą apie priimtus dokumentus gavau****

_____________________ (Pareiškėjo parašas)

______________ (Vardas, pavardė)

_______________ (Data)

__________________________________________________________________________________

PASTABOS

* Nurodomas vienas pasirinktas kompensavimo būdas.

** Pildoma tuo atveju, jei prašymą teikiantis asmuo neturi asmeninės sąskaitos Lietuvos Respublikoje veikiančiuose bankuose.

*** Pildoma tuo atveju, jei prašymą teikiantis asmuo nėra būtinąją medicinos pagalbą gavęs LR apdraustasis.

**** Pildoma tuo atveju, jei prašymas teikiamas asmeniškai, atvykus į TLK.