DĖL DOKUMENTŲ FORMŲ PAVYZDŽIŲ PATVIRTINIMO

PROJEKTAS

Suvestinė redakcija nuo 2018-12-19

Įsakymas paskelbtas: TAR 2016-05-09, i. k. 2016-11710

TELŠIŲ RAJONO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL DOKUMENTŲ FORMŲ PAVYZDŽIŲ PATVIRTINIMO

2016 m. gegužės 9 d. Nr. A1-752

Telšiai

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 18 straipsnio 1 dalimi, 29 straipsnio 8 dalies 2 punktu ir Telšių rajono savivaldybės tarybos 2014 lapkričio 27 d. sprendimo Nr. T1-347 „Dėl vietinių rinkliavų Telšių rajono savivaldybės teritorijoje nuostatų ir dydžių patvirtinimo“ 6 punktu

1. T v i r t i n u šiuos pridedamus dokumentų formų pavyzdžius

1.1. Paraiškos išduoti leidimą atlikti kasinėjimo darbus viešojo naudojimo teritorijoje, atitverti ją ar jos dalį arba apriboti eismą joje;

1.2. Leidimo atlikti kasinėjimo darbus viešojo naudojimo teritorijoje, atitverti ją ar jos dalį arba apriboti eismą joje.

2. P r i p a ž į s t u netekusiu galios Telšių rajono savivaldybės administracijos direktoriaus 2016 m. kovo 4 d. įsakymą Nr. A1-355 „Dėl dokumentų formų pavyzdžių patvirtinimo“.

Administracijos direktorius Saulius Urbonas

Patvirtinta

Telšių rajono savivaldybės administracijos direktoriaus

2016 m. gegužės 9 d.

įsakymu Nr. A1-752

(Telšių rajono savivaldybės administracijos direktoriaus

2018 m. lapkričio 29 d.

įsakymo Nr. A1-2056 redakcija)

(Paraiškos išduoti leidimą atlikti kasinėjimo darbus viešojo naudojimo teritorijoje, atitverti ją ar jos dalį, arba apriboti eismą joje formos pavyzdys)

Telšių rajono savivaldybės administracijos

__________________________seniūnijai

Paraiška išduoti leidimą atlikti kasinėjimo darbus viešojo naudojimo teritorijoje, atitverti ją ar jos dalį arba apriboti eismą joje

20 __ m. _____________________ d.

Telšiai

Prašau išduoti leidimą vykdyti žemės darbus viešojo naudojimo teritorijoje, atiterti ją ar jos dalį, apriboti eismą joje. Pateikiu šiuos duomenis ir dokumentus

pareiškėjas______________________________________________________________________

(rangovo arba statytojo įmonės pavadinimas, pareiškėjo v., pavardė, adresas, tel. Nr.)

_______________________________________________________________________________

statinys , teritorija ______________________________________________________________________________ (pavadinimas, adresas, tel. Nr.)

_______________________________________________________________________________

žemės darbų vadovas _______________________________________________________________________________

(vardas, pavardė, kvalifikacijos atestato Nr.)

žemės darbų tikslas ir pobūdis _______________________________________________________________________________

(kuriam tikslui kasama arba atvežama žemė)

_______________________________________________________________________________

numatomi naudoti mechanizmai _______________________________________________________________________________

(pavadinimas, tipas)

numatomas iškasti (užpilti) žemės kiekis _____________________kub.m;

žemės perteklių numatoma išvežti į ___________________________________________________________________

(nurodyti vietą)

žemės darbų pradžia 20___ m. _____________________ mėn. ___ d. ______ val.;

žemės darbų pabaiga 20___ m. _____________________ mėn. ___ d. ______ val.;

viešojo naudojimo teritorijos atitvėrimo ar eismo apribojimo

pradžia 20__ m. _________mėn. __d., pabaiga 20__ m. _________mėn. __ d.

PRIEDAI

1. Leidimo statyti statinį kopija, ______ l.

2. Suderintas su suinteresuotomis institucijomis sklypo planas (žemės darbų vykdymo aprašas, schema), kuriame pažymėti esami ir projektuojami inžineriniai tinklai ir nurodytos žemės kasimo vietos, _____ l.

3. Apylankų ir kelio ženklų išdėstymo schema (kasant žemę ar atitveriant teritoriją) eismo vietose), _____ l.

4. Organizacijos, atkuriančios išardytą kelio dangą, sąmata-sutartis _____ l.

Suderinta

Telšių rajono savivaldybės administracijos GIS

programos vadovas

_______________________________________________________________________________

Telšių rajono savivaldybės administracijos

Architektūros skyrius ______________________________________________________________________________

Kultūros paveldo departamento prie Kultūros

ministerijos Telšių teritorinis padalinys _______________________________________________________________________________

Telšių apskrities priešgaisrinė gelbėjimo valdyba _______________________________________________________________________________

UAB „Telšių vandenys“ _______________________________________________________________________________

TEO LT, AB ____________________________________________________________________

AB „Energijos skirstymo operatorius“

_______________________________________________________________________________

UAB „Litesko“ filialas „Telšių šiluma“

_______________________________________________________________________________

SĮ Telšių butų ūkis

_______________________________________________________________________________

Telšių AVPK Kelių policijos skyrius

_______________________________________________________________________________

UAB Telšių autobusų parkas

_______________________________________________________________________________

VĮ „Kelių priežiūra“ Šiaurės vakarų regiono Telšių kelių tarnyba _______________________________________________________________________________

UAB „Telšių keliai“ ______________________________________________________________

Kita ___________________________________________________________________________

Su Vietinių rinkliavų Telšių rajono savivaldybės teritorijoje nuostatais ir dydžiais, patvirtintais 2014 m. lapkričio 27 d. Telšių rajono savivaldybės tarybos sprendimu Nr. T1-347 „Dėl vietinių rinkliavų Telšių rajono savivaldybės teritorijoje nuostatų ir dydžių patvirtinimo“ susipažinau.

Pareiškėjas __________________________ _______________

(v., pavardė) (parašas)

A.V.

Priedo pakeitimai

Nr. A1-2056, 2018-11-29, paskelbta TAR 2018-12-18, i. k. 2018-20756

Patvirtinta

Telšių rajono savivaldybės administracijos direktoriaus

2016-05-09 įsakymu Nr.A1-752

(Leidimo atlikti kasinėjimo darbus viešojo naudojimo teritorijoje, atitverti ją ar jos dalį arba apriboti eismą joje formos pavyzdys)

________________________________________________________________________

leidimą išdavusio viešojo administravimo subjekto pavadinimas

Leidimas atlikti kasinėjimo darbus viešojo naudojimo teritorijoje, atitverti ją ar jos dalį arba apriboti eismą joje

Nr. ____

______ ___________

vietovė data

Telšių rajono savivaldybės administracijos _________________ seniūnija leidžia

_______________________________________________________________________________

(leidimo turėtojo (juridinio asmens) pavadinimas, teisinė forma, kodas, buveinė, leidimo turėtojo (fizinio asmens) vardas, pavardė, telefono numeris

_______________________________________________________________________________

atlikti kasinėjimo darbus viešojo naudojimo teritorijoje, atitverti ją ar jos dalį arba apriboti eismą joje ________________________________________________________________________________ ,

Leidimo turėtojas darbus vykdys pagal paraiškos duomenis šiais terminais

Žemės darbus pradėti 201__ m. ________________mėn. ___d. _____ val.,

užbaigti 201__ m. ________________mėn.___d. ______ val.

Žemės dangas atstatyti iki 201__ m. __________________d.

Viešojo naudojimo teritorijos atitvėrimo ar eismo apribojimo

pradžia 201__ m. _________mėn. __d., pabaiga 201__ m. _________mėn. __ d.

Leidimas pratęstas iki 201____ m. __________________d. ______val.

Leidimą išdavė

______________________ _____________ _____________________

pareigos parašas vardas, pavardė

Leidimą gavau

______________________ ____________ ______________________

vardas, pavardė parašas data

Pakeitimai

1.

Telšių rajono savivaldybės administracija, Įsakymas

Nr. A1-2056, 2018-11-29, paskelbta TAR 2018-12-18, i. k. 2018-20756

Dėl Telšių rajono savivaldybės administracijos direktoriaus 2016 m. gegužės 9 d. įsakymo Nr. A1-752 „Dėl dokumentų formų pavyzdžių patvirtinimo“ pakeitimo