DĖL TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS SENIŪNAIČIŲ RINKIMŲ IR ATŠAUKIMO

DĖL TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS SENIŪNAIČIŲ RINKIMŲ IR ATŠAUKIMO

TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS TARYBA

SPRENDIMAS

DĖL TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS TARYBOS 2016 M.GRUODŽIO 21 D. SPRENDIMO NR.1-360 „DĖL SENIŪNAIČIŲ RINKIMŲ IR ATŠAUKIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2019 m. liepos 31 d. 1-259

Tauragė

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 18 straipsnio 1 dalimi, 33 straipsnio 2, 3 ir 10 dalimis, Tauragės rajono savivaldybės taryba n u s p r e n d ž i a

1. Pakeisti Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašą, patvirtintą Tauragės rajono savivaldybės tarybos 2016 m. gruodžio 21 d. sprendimu Nr.1-360 „Dėl Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, ir jį išdėstyti nauja redakcija (pridedama).

2. Paskelbti šį sprendimą Teisės aktų registre ir Tauragės rajono savivaldybės interneto svetainėje.

Savivaldybės meras Dovydas Kaminskas

PATVIRTINTA

Tauragės rajono savivaldybės tarybos

2016 m. gruodžio 21 d. sprendimu Nr. 1-360

(Tauragės rajono savivaldybės tarybos

2019 m. liepos 31 d. sprendimo Nr. 1-259

redakcija)

TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS SENIŪNAIČIŲ RINKIMŲ IR ATŠAUKIMO TVARKOS APRAŠAS

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašas (toliau –Aprašas) reglamentuoja gyvenamųjų vietovių (seniūnaitijų) bendruomenių atstovų – seniūnaičių – rinkimų ir atšaukimo tvarką bei sąlygas.

2. Šis Aprašas parengtas vadovaujantis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymu ir kitais teisės aktais.

3. Seniūnaitis renkamas 4 metams, bet ne ilgiau negu iki išrinkus savivaldybės tarybą surengtuose seniūnaičių rinkimuose bus išrinktas seniūnaitis.

4. Seniūnaitis dirba visuomeniniais pagrindais.

II SKYRIUS

SENIŪNAIČIŲ RINKIMŲ DATOS PASKELBIMAS

5. Seniūnaičių rinkimai organizuojami ne vėliau kaip per 6 mėnesius nuo tos dienos, kai į pirmąjį savivaldybės posėdį susirenka ir prisiekia išrinktos savivaldybės tarybos nariai. Seniūnaičių rinkimų datą skelbia Tauragės rajono savivaldybės administracijos direktorius (toliau – Administracijos direktorius) arba Administracijos direktoriaus pavedimu seniūnai.

6. Naujus seniūnaičio rinkimus skelbia Administracijos direktorius, arba Administracijos direktoriaus pavedimu seniūnai tuo atveju, jei įgaliojimus turintis seniūnaitis jų atsisako, yra atšaukiamas iš pareigų arba nebegali jų eiti dėl ligos (kai laikinasis nedarbingumas trunka ilgiau kaip 120 kalendorinių dienų iš eilės arba ilgiau kaip 140 dienų per paskutinius 12 mėnesių), mirties, pakeitus gyvenamąją vietovę ar dėl kitų priežasčių.

7. Rinkimų data, laikas ir vieta ir kita aktuali informacija (kandidatų į seniūnaičius kėlimo laikotarpis, kandidatų į seniūnaičius sąrašo patvirtinimo data, susirinkimo vykdymo trukmė, išrinktų seniūnaičių paskelbimo data) apie seniūnaičio rinkimus skelbiama savivaldybės interneto svetainėje www.taurage.lt, viešai savivaldybės ir seniūnijos patalpose, skelbimų lentose (ten, kur jos oficialiai įrengtos) ir vietinėse ar regioninėse visuomenės informavimo priemonėse ne vėliau kaip likus 15 dienų iki rinkimų , taip pat informuojamos bendruomeninės organizacijos elektroniniu paštu ar kitu oficialiu jų nurodytu adresu.

III SKYRIUS

RINKIMŲ VYKDYMAS

8. Seniūnaičių rinkimus seniūnaitijose organizuoja ir vykdo Administracijos direktoriaus įsakymu sudaryta Komisija (seniūnijų seniūnų siūlymu).

9. Seniūnaitijose, kuriose gyvena ne daugiau kaip 500 gyventojų ir seniūnaitijose, kuriuose gyvena daugiau kaip 500 gyventojų seniūnaičiai renkami gyventojų susirinkime slaptu balsavimu.

10. Šio Aprašo 8 punkte nurodyta Komisija sudaroma iš ne mažiau kaip 5 narių.

11. Komisijos sudėtyje privalo būti seniūnijos, kurios veiklos teritorijai priskirta seniūnaitija, seniūnas arba seniūno pavaduotojas ir bendruomeninės organizacijos deleguotas atstovas.

12. Rinkimus vykdantys asmenys už tinkamą pareigų vykdymą atsako teisės aktų nustatyta tvarka.

IV SKYRIUS

KANDIDATŲ Į SENIŪNAIČIUS KĖLIMAS

13. Kandidatu į seniūnaičius gali būti pilnametis seniūnaitijos gyventojas, deklaravęs gyvenamąją vietą toje seniūnaitijoje, kurioje jo kandidatūra siūloma į seniūnaičius.

14. Seniūnaičiu negali būti renkamas asmuo, kuris

14.1. įstatymų nustatyta tvarka pripažintas kaltu dėl sunkaus ar labai sunkaus nusikaltimo padarymo ir turi neišnykusį ar nepanaikintą teistumą;

14.2. yra įstatymų nustatyta tvarka uždraustos organizacijos narys;

14.3. teismo pripažintas neveiksniu tam tikroje srityje.

15. Seniūnaičiu negali būti renkamas Savivaldybės tarybos narys, Administracijos direktorius, Savivaldybės kontrolierius, Savivaldybės administracijos valstybės tarnautojai.

16. Kandidatus į seniūnaičius siūlo tik tos seniūnaitijos, kurioje renkamas seniūnaitis, ne mažiau kaip 20 gyventojų, kuriems siūlymo pateikimo dieną yra sukakę 18 metų, ir bendruomeninės organizacijos.

17. Seniūnaitijos gyventojai turi teisę siūlyti kandidatus į seniūnaičius per laikotarpį, nurodytą rinkimų grafike, tačiau ne trumpesnį kaip 7 dienos nuo skelbimo, nurodyto šio Aprašo 7 punkte, paskelbimo visuomenės informavimo priemonėse.

18. Asmenys, norintys siūlyti seniūnaičio kandidatūrą, kreipiasi į seniūniją, kurios veiklos teritorijai priskirta seniūnaitija, prašydami išduoti kandidatą į seniūnaičius palaikančių (siūlančių) rinkėjų parašų rinkimo lapus (toliau – parašų rinkimo lapai) (2 priedas). Seniūnija parašų rinkimo lapus, antspauduotus seniūnijos antspaudu, turi išduoti ne vėliau kaip per vieną darbo dieną nuo kreipimosi.

19. Rinkėjų siūlymai dėl kandidatų į seniūnaičius teikiami raštu seniūnijos seniūnui. Kartu su siūlymu turi būti pateikti šie dokumentai

19.1. rašytinis kandidato sutikimas (1 priedas);

19.2. kandidato asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija;

19.3. pažyma apie kandidato deklaruotą gyvenamąją vietą;

19.4. trumpas gyvenimo aprašymas (ne daugiau kaip pusė A4 formato lapo);

19.5. kandidato fotonuotrauka 3x4 cm;

19.6. parašų rinkimo lapai su ne mažiau kaip 20 kandidatą palaikančių (siūlančių) rinkėjų parašų;

19.7. sutikimas tvarkyti kandidato asmens duomenis ( 2 priedas);

19.8. kandidato į seniūnaičius atitikties eiti pareigas deklaraciją ( 3 priedas).

20. Kandidatų į seniūnaičius pareiškiniai dokumentai registruojami seniūnijos kandidatų į seniūnaičius gautų dokumentų apskaitos žurnale.

21. Rinkimus organizuojantis ir vykdantis subjektas, pasibaigus šio Aprašo 17 punkte nurodytam terminui, per 3 darbo dienas sudaro kandidatų į seniūnaičius sąrašą, kuriame pasiūlyti kandidatai surašomi abėcėlės tvarka pagal kandidatų pavardes (vardas rašomas prieš pavardę).

22. Seniūnaičių rinkimai galimi, jei įregistruojamas bent vienas kandidatas. Kandidatas gali atšaukti savo kandidatūrą rinkimų dieną ne vėliau kaip iki 9 val. Atšaukdamas kandidatūrą kandidatas seniūnui turi pateikti rašytinį atsisakymą.

23. Kandidatų į seniūnaičius sąrašas skelbiamas Savivaldybės interneto svetainėje, seniūnijų skelbimų lentose.

V SKYRIUS

RINKIMŲ ORGANIZAVIMAS IR VYKDYMAS

24. Seniūnaičiai renkami gyventojų susirinkime , kuris turi būti organizuojamas taip, kad būtų užtikrinta galimybė seniūnaitijos dirbantiems gyventojams dalyvauti rinkimuose ne darbo laiku.

25. Kandidatai į seniūnaičius susirinkime gali turėti po vieną stebėtoją. Kandidatas į seniūnaičius pateikia Komisijai laisvos formos pranešimą, kuriame nurodomas stebėtojo vardas, pavardė. Stebėtojas Komisijos pirmininkui pateikia asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

26. Susirinkimui balsavimo patalpas paruošia seniūnija. Turi būti parengta balsadėžė bei vieta slaptam balsavimui.

27. Komisija parengia slapto balsavimo biuletenius (6, 7 priedai). Visi biuleteniai antspauduojami seniūnijos antspaudu.

28. Rinkėjas privalo Komisijos nariui pateikti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

29. Komisijos narys seniūnaičio rinkėjų registracijos lape (5 priedas) įrašo rinkėjo vardą, pavardę, deklaruotą gyvenamąją vietą, paprašo rinkėjo pasirašyti šalia įrašytų duomenų ir atitinkamoje grafoje pasirašo pats.

30. Užregistravus rinkėją, jam išduodamas antspauduotas biuletenis. Jeigu rinkimuose dalyvauja daugiau negu vienas kandidatas, rinkėjas pažymi asmenį, už kurį balsuoja. Seniūnaičių rinkimus laimi tas kandidatas, kuris surinko daugiausia rinkėjų balsų.

31. Jeigu rinkimuose dalyvauja tik vienas kandidatas, rinkėjai biuletenyje pasirašo grafoje „Už“ arba „Prieš“. Šiuo atveju seniūnaitis laikomas išrinktu tik tada, jei už jo kandidatūrą balsavo daugiau kaip pusė rinkimuose dalyvavusių rinkėjų.

32. Negaliojančiais pripažįstami nepatvirtinto pavyzdžio, neužpildyti, neantspauduoti biuleteniai, taip pat biuleteniai, kuriuose pažymėta daugiau kaip vieno kandidato pavardė ar papildomai įrašytos kitos pavardės.

33. Komisijos pirmininkas ar jo paskirtas Komisijos narys pildo Seniūnaičio rinkimų balsų skaičiavimo protokolą (toliau – protokolas) (8 priedas). Protokole privalo būti įrašyta: rinkimų pradžios ir pabaigos laikas, balsų skaičiavimo Komisijos sudėtis, į rinkimus atvykusių rinkėjų skaičius, rinkimų rezultatai (iš viso už kiekvieną kandidatą į seniūnaičius atiduotų balsų skaičius), kandidato, surinkusio daugiausia balsų, vardas ir pavardė, atidarius balsadėžę rastų biuletenių skaičius, negaliojančių biuletenių skaičius, rinkimų rezultatų skaičiavimo pabaigos laikas ir kita svarbi informacija. Protokolą pasirašo visi Komisijos nariai, stebėtojai.

34. Suskaičiavus rinkimų rezultatus, rinkėjų registracijos lapai ir biuleteniai sudedami į vokus. Vokai užklijuojami, sunumeruojami, antspauduojami ir pasirašomi Komisijos pirmininko.

35. Balsų skaičiavimo protokolo kopija perduodama Administracijos direktoriui ir pridedama prie Administracijos direktoriaus įsakymo dėl galutinių balsavimo rezultatų patvirtinimo.

36. Slapto balsavimo vykdomi seniūnaičio rinkimai laikomi įvykusiais, jeigu rinkimuose dalyvauja ne mažiau kaip 5 procentai seniūnaitijos gyventojų. Neįvykus rinkimams, pakartotiniai rinkimai organizuojami ne vėliau kaip po 2 mėnesių. Pakartotiniams rinkimams netaikomas 5 procentų reikalavimas dėl rinkimuose dalyvaujančių gyventojų skaičiaus. Pakartotiniuose rinkimuose nauji kandidatai į seniūnaičių nekeliami, renkami prieš tai buvę kandidatai.

37. Skaičiuojant balsus ir nustatant balsavimo raštu rezultatus, gali dalyvauti visuomenės informavimo priemonių atstovai, stebėtojai.

38. Rinkėjai ir stebėtojai turi teisę reikšti pastabas ir pretenzijas rinkimų Komisijai raštu rinkimų metu dėl šio Aprašo ir kitų Lietuvos Respublikos teisės aktų, reglamentuojančių seniūnaičių rinkimus, pažeidimų, bet neturi kliudyti kitiems rinkėjams ir Komisijai dirbti. Rinkėjų raštiškos pastabos ir pretenzijos pridedamos prie protokolo. Pastabos ir pretenzijos po rinkimų per dvi darbo dienas teikiamos Administracijos direktoriui. Pastabas ir pretenzijas nagrinėja Administracijos direktoriaus įsakymu sudaryta komisija, kuri sprendimą turi priimti ne vėliau kaip per 3 darbo dienas.

VI SKYRIUS

GALUTINIŲ RINKIMŲ REZULTATŲ TVIRTINIMAS IR SKELBIMAS

39. Galutinius rinkimų rezultatus, išnagrinėjus visus skundus, protestus ar pretenzijas dėl vykusių rinkimų į seniūnaičius (jei buvo paduoti), patvirtina Administracijos direktorius įsakymu.

40. Galutinius rinkimų rezultatus ne vėliau kaip per 7 darbo dienas nuo rinkimų Administracijos direktorius skelbia per visuomenės informavimo priemones: vietinėje spaudoje ir Tauragės rajono savivaldybės interneto svetainėje www.taurage.lt.

41. Išrinktam seniūnaičiui ne vėliau kaip per 10 darbo dienų po rinkimų įteikiamas Administracijos direktoriaus nustatytos formos seniūnaičio pažymėjimas.

VII SKYRIUS

SENIŪNAIČIO ATŠAUKIMO TVARKA

42. Seniūnaitį atšaukia iš pareigų Administracijos direktorius įsakymu, jeigu seniūnaičiu nepasitikėjimą pareiškia seniūnas motyvuotu teikimu ar ne mažiau kaip 5 procentai seniūnaitijos gyventojų, turinčių teisę rinkti seniūnaitį.

43. Seniūnaitijos gyventojai parašo raštą dėl nepasitikėjimo seniūnaičiu, rašte nurodo datą, gyvenamąją vietą, vardą, pavardę ir pasirašo.

44. Raštas siunčiamas atitinkamai seniūnijai, seniūnijos seniūnas patikrina, ar tai yra seniūnaitijos, kurioje pareikštas nepasitikėjimas seniūnaičiu, gyventojai, taip pat pateikia išvadą dėl gyventojų pareikšto nepasitikėjimo. Patikrintas raštas su išvada persiunčiamas Administracijos direktoriui.

45. Savivaldybės administracijai gavus seniūno išvadą dėl seniūnaičiui pareikšto gyventojų nepasitikėjimo, apie tai informuojamas seniūnaitis ir per 3 darbo dienas jam pasiūloma pateikti savo pastabas (argumentus). Per 10 darbo dienų parengiamas Administracijos direktoriaus įsakymas dėl seniūnaičio atšaukimo iš pareigų.

_____________________

Tauragės rajono savivaldybės

seniūnaičių Rinkimų ir atšaukimo

tvarkos aprašo 1 priedas

_____________________________

(Vardas, pavardė)

_________________________________

(Adresas, telefonas)

__________

Tauragės rajono savivaldybės administracijos

________ seniūnijos seniūnui

SUTIKIMAS

200____m. _____ ___ d.

Aš, __________ sutinku dalyvauti ________________________

(vardas, pavardė)

seniūnijos ___________________ seniūnaitijos seniūnaičio rinkimuose.

PRIDEDAMA

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

4. ____________________________________________________

5. ____________________________________________________

____________ __________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių

Rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašo

2 priedas

(Kandidato į seniūnaičius atitikties eiti pareigas deklaracijos forma)

KANDIDATO Į SENIŪNAIČIUS ATITIKTIES EITI PAREIGAS DEKLARACIJA

Statusas

Parašas

Ar esate įstatymų nustatyta tvarka pripažintas kaltu dėl sunkaus ar labai sunkaus nusikaltimo padarymo ir turite neišnykusį ar nepanaikintą teistumą?

Ar esate įstatymų nustatyta tvarka uždraustos organizacijos narys?

Ar esate teismo pripažintas neveiksniu tam tikroje srityje?

Ar esate savivaldybės tarybos narys, savivaldybės administracijos direktorius, savivaldybės kontrolierius, savivaldybės administracijos valstybės tarnautojas?

Tvirtinu, kad pateikti duomenys yra teisingi.

Sutinku, kad Tauragės rajono savivaldybės administracija tvarkytų mano asmens duomenis ir gautų informaciją apie mano teistumą ir veiksnumą.

_________________ __________________________________ _________________

(parašas) (vardas ir pavardė) (data)

Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių

Rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašo

3 priedas

(Sutikimo tvarkyti asmens duomenis forma)

________________________________________________________________________________

(asmens vardas ir pavardė)

________________________________________________________________________________

(deklaruotos gyvenamosios vietos adresas, telefonas)

Tauragės rajono savivaldybės administracijos

________ seniūnijos seniūnui

SUTIKIMAS

TVARKYTI ASMENS DUOMENIS

20____ m. ________________ d.

Tauragė

Sutinku, kad Tauragės rajono savivaldybės administracijos _________________seniūnija tvarkytų mano asmens duomenis ir gautų informaciją apie mano deklaruotą gyvenamąją vietą.

Pastaba. Jūsų pateikti dokumentai, kuriuose nurodyti asmens duomenys, bus saugomi Tauragės rajono savivaldybės administracijos ____________________ seniūnijoje ir niekam neperduodami.

Asmens duomenų šaltiniai

Asmens duomenys gaunami iš Gyventojų registro.

Tvarkomų asmens duomenų sąrašas

Vardas ir pavardė, asmens kodas;

Deklaruota gyvenamoji vieta (vardas ir pavardė, gimimo metai, adresas).

Su informacija susipažinau: ______________________________________________

(prašymą pateikusio asmens parašas, v ardas ir pavardė)

Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašo

4 priedas

TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS ______________________ SENIŪNIJOS _____________________ SENIŪNAITIJOS KANDIDATO Į SENIŪNAIČIUS ___________________________________ KANDIDATŪRĄ PALAIKANČIŲ (SIŪLANČIŲ)

(kandidato vardas, pavardė)

RINKĖJŲ PARAŠŲ RINKIMO LAPAS

20___ m. ___________________d. Nr. _____

Mes, žemiau pasirašę rinkėjai, palaikome (siūlome) _______________________________

(kandidato vardas, pavardė)

kandidatūrą į ______________________ seniūnijos ______________________ seniūnaitijos seniūnaičius

Eil. Nr.

Gyventojo vardas, pavardė

Rinkėjo deklaruota gyvenamoji vieta

Gyventojo parašas

Parašus rinko

_________________________________ ____________________

(vardas, pavardė) (parašas)

Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių

Rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašo

5 priedas

TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS ________________________ SENIŪNIJOS ______________________ SENIŪNAITIJOS KANDIDATO Į SENIŪNAIČIUS ____________________________________________SLAPTO BALSAVIMO LAPAS Nr. ____

200 __ m. ________________ d.

Eil. Nr.

Rinkėjo vardas ir pavardė

Rinkėjo deklaruota gyvenamoji vieta

Rinkėjo parašas

Komisijos nario parašas

Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių

Rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašo

6 priedas

SLAPTO BALSAVIMO BIULETENIS

20___-

DĖL TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS ______________SENIŪNIJOS _____________________SENIŪNAITIJOS SENIŪNAIČIO IŠRINKIMO

Eil. Nr.

Pavardė, vardas

Už

1.

2.

3.

Balsavimo biuletenio užpildymo pavyzdys (balsuojant už)

Eil. Nr.

Pavardė, vardas

Už (rutulyje pažymėti X)

1.

Vardenis Pavardenis

Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių

Rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašo

7 priedas

SLAPTO BALSAVIMO BIULETENIS

20__-

DĖL TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS __________________SENIŪNIJOS____________________SENIŪNAITIJOS SENIŪNAIČIO IŠRINKIMO

Eil. Nr.

Pavardė, vardas

Už

Prieš

1.

Balsavimo biuletenio užpildymo pavyzdys (balsuojant už)

Eil. Nr.

Pavardė, vardas

Už (rutulyje pažymėti X)

Prieš (rutulyje pažymėti X)

1.

Vardenis Pavardenis

Tauragės rajono savivaldybės seniūnaičių

Rinkimų ir atšaukimo tvarkos aprašo

8 priedas

TAURAGĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS ________________________ SENIŪNIJOS _____________________________ SENIŪNAITIJOS SENIŪNAIČIO RINKIMŲ BALSŲ SKAIČIAVIMO PROTOKOLAS

20__ m. _________________ d.

1.

Susirinkimo pradžios laikas

2.

Susirinkimo pabaigos laikas

3.

Balsų skaičiavimo komisijos sudėtis

1. Komisijos nario vardas ir pavardė; 2.Komisijos nario vardas ir pavardė;

4

Balsavimo rezultatai

4.1

(Kandidato vardas ir pavardė)

(Už šį kandidatą užpildytų Apklausos lapų ir atiduotų balsų skaičius)

4.2

(Kandidato vardas ir pavardė)

(Už šį kandidatą užpildytų Apklausos lapų ir atiduotų balsų skaičius)

5.

Balsavimo rezultatų skaičiavimo pabaigos laikas

6.

Kandidato, surinkusio daugiausiai balsų, vardas ir pavardė

(Vardas ir pavardė)

7.

Kita informacija

Susirinkimo pirmininkas ______________ _________________________

(parašas) ( Vardas, pavardė)

Susirinkimo sekretorius ______________ _________________________

(parašas) ( Vardas, pavardė)

Komisijos nariai ______________ _________________________

(parašas) ( Vardas, pavardė)

______________ _________________________

(parašas) ( Vardas, pavardė)

______________ _________________________

(parašas) ( Vardas, pavardė)

Sebėtojai

______________ _________________________

(parašas) ( Vardas, pavardė)