Arrêté du 5 août 2015 fixant la composition du dossier de demande d'agrément « entreprise solidaire d'utilité sociale »

I.-Le dossier de demande d'agrément mentionné à l'article R. 3332-21-3 du code du travail est composé comme suit

1° Une fiche de demande d'agrément conforme au modèle figurant en annexe ;

2° Une copie des statuts en vigueur ;

3° Un extrait du registre du commerce et des sociétés, le cas échéant ;

4° Les trois derniers comptes annuels approuvés et le dernier rapport d'activité approuvé, lorsqu'ils existent ;

5° Des comptes de résultat prévisionnels pour les exercices correspondant à la durée de l'agrément demandé ;

6° Une attestation du dirigeant que la condition du 4° du I de l'article L. 3332-17-1 est respectée.

II.-Par exception, le dossier de demande d'agrément de plein droit pour les personnes morales listées au II de l'article L. 3332-17-1 est composé comme suit

1° Une copie des statuts en vigueur ;

2° Tout document permettant de démontrer l'appartenance de l'entreprise à la liste du II de l'article L. 3332-17-1 ;

3° Une attestation du dirigeant que la condition du 4° du I de l'article L. 3332-17-1 est respectée.

Le dossier est adressé en trois exemplaires par le représentant légal de l'entreprise au préfet du département de son principal établissement en France par tout moyen donnant date certaine à sa réception.

La demande de renouvellement d'agrément est accompagnée d'un dossier contenant la mise à jour des documents déposés lors de la demande précédente et les éléments justifiant du respect des conditions prévues à l'article R. 3332-21-1 du code du travail pendant toute la période de l'agrément précédent.

Le directeur général du travail est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

ANNEXE

MODÈLE DE FICHE DE DEMANDE D'AGRÉMENT

Cochez la case correspondant à votre situation

Première demande

Renouvellement de demande

1. Présentation de l'entreprise

Identification

Nom

Numéro SIRET

Autre élément d'identification (ex. : numéro RNA)

Objet

Activités principales

Adresse du siège social

Code postal

Commune

Téléphone

Télécopie

Courriel

Identification du représentant légal

Nom

Prénom

Fonctions

Téléphone

Courriel

2. Description des activités participant à la recherche d'une utilité sociale

Présentation des activités d'utilité sociale

Besoins socio-économiques couverts

Publics bénéficiaires (caractéristiques sociales, nombre, etc.)

Moyens mis en œuvre

Zone géographique ou territoire d'exercice des activités

Information complémentaire éventuelle

3. Evaluation de l'impact social

La charge induite par l'objectif d'utilité sociale a un impact significatif (cochez la case correspondant à votre situation)

sur le compte de résultat (1° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail)

sur la rentabilité financière (2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail)

3.1. Impact social sur le compte de résultat

Description des principaux postes de charges d'exploitation

Description des charges d'exploitation induites par les activités d'utilité sociale

DERNIER

exercice clos

AVANT-DERNIER

exercice clos

AVANT-AVANT-DERNIER

exercice clos

Montant total des charges d'exploitation (en euros)

A

Montant des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale (en euros)

B

Proportion des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale dans l'ensemble des charges d'exploitation

C = B divisé par A

3.2. Impact social sur la rentabilité financière

DERNIER

exercice clos

AVANT-DERNIER

exercice clos

AVANT-AVANT-DERNIER

exercice clos

Capital et réserves (en euros) (données du bilan)

A

Report à nouveau (en euros) (données du bilan)

B

Résultat de l'exercice (en euros) (données du bilan)

C

Emprunts obligataires convertibles (en euros) (données du bilan)

D

Autres emprunts obligataires (en euros) (données du bilan)

E

Emissions de titres participatifs (en euros) (données du bilan)

F

Emprunts participatifs (en euros) (données du bilan)

G

Participation des salariés aux résultats (en euros) (données du bilan)

H

Somme des capitaux propres et des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros)

I = A + B + C + D + E + F + G + H

Dividendes versés (en euros) (données du tableau de financement)

J

Charges financières liées aux emprunts obligataires, aux titres et emprunts participatifs et à la participation des salariés (en euros) (données du compte de résultat)

K

Somme des dividendes et de la rémunération des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros)

L = J + K

Rentabilité financière

M = L divisé par I

Je, soussigné(e) (nom et prénom) ,

représentant(e) légal(e) de l'entreprise ,

certifie exactes et sincères les informations du présent dossier et demande l'octroi de l'agrément d'entreprise solidaire d'utilité sociale.

Fait le , à

Signature