Teede- ja Sideminister — Lennuintsidendi uurimise komisjoni moodustamise korra kinnitamine — RTL, 9, 90

Lennundusseaduse (RT I 1999, 26, 376) paragrahvi 7 lõike 2 ja paragrahvi 48 lõike 4 alusel määran: 1. Kinnitada «Lennuintsidendi uurimise komisjoni moodustamise kord» (juurde lisatud). 2. Lennuametil kohaldada 1944. a Chicago rahvusvahelise tsiviillennunduse konventsiooni lisa 13 «Õhusõidukite lennuõnnetused ja intsidentide uurimine» sätteid lennuintsidendi uurimisel. Lennuamet annab eesti keeles teavet käesolevas punktis nimetatud konventsiooni lisa 13 kohta. 3. Tunnistada kehtetuks teede- ja sideministri 28. juuli 1997. a määrus nr 28 (RTL 1997, 125, 727) «Lennuõnnetuste ja -intsidentide uurimise eeskirja kinnitamine». Teede- ja sideminister Toivo JÜRGENSON Asekantsler kantsleri ülesannetes Tõnu NAESTEMA Kinnitatud teede- ja sideministri 23. detsembri 1999. a määrusega nr 77 LENNUINTSIDENDI UURIMISE KOMISJONI MOODUSTAMISE KORD I. ÜLDSÄTTED 1. Käesolev lennuintsidendi uurimise komisjoni moodustamise kord (edaspidi kord) sätestab toimunud lennuintsidendi uurimiseks vajaliku ametkondliku uurimiskomisjoni moodustamise, eesmärgiga tagada toimunud intsidendi tekkepõhjuste objektiivne väljaselgitamine nende edaspidiseks vältimiseks ja üldise lennuohutuse tagamiseks. II. UURIMISKOMISJONI MOODUSTAMINE 2. Iga toimunud lennuintsidendi puhul tuleb läbi viia uurimine, milleks moodustab Lennuamet või lennuettevõtja vastava komisjoni. 3. Eesti territooriumil või õhuruumis toimunud lennuõnnetuse korral moodustab Lennuameti ettepanekul uurimiskomisjoni Vabariigi Valitsus. 4. Lennuintsidendi uurimise organiseerimisel tuleb arvestada Chicago 1944. aasta konventsiooni lisa 13 nõuetes sätestatud osapoolte (õhusõiduki registreerinud riik, käitajariik, väljatöötajariik, valmistajariik, Rahvusvaheline Tsiviillennunduse Organisatsioon ja teised rahvusvahelised organisatsioonid, kuhu kuulumine toob endaga kaasa sellise kohustuse) teavitamist ning nendepoolsete nõuete täitmist uurimiskomisjoni moodustamisel ja uurimise korraldamisel. 5. Eestis registreeritud õhusõidukiga väljaspool Eesti Vabariigi territooriumi või õhuruumi toimunud lennuintsidendi uurimist korraldatakse vastavalt selle riigi seadustele ja volitatud ametkonna nõuetele, kus intsident toimus. Kui riiki ei ole võimalik määrata või vastav riik ei ole huvitatatud uurimiskomisjoni moodustamisest, korraldatakse lennuintsidendi uurimine vastavalt Lennuameti ja õhusõiduki tootjariigi (või väljatöötajariigi) volitatud ametkonna vahelisele kokkuleppele. 6. Lennuintsidentide uurimist teostab lennuettevõtja poolt moodustatud komisjon. Lennuamet teostab komisjoni uurimistegevuse üle järelevalvet ja vajadusel abistab uurimist. 7. Kui tegu on intsidendiga, kus osales kaks või enam poolt või kui Lennuamet peab seda mõnel muul põhjusel vajalikuks, moodustab ta lennuintsidendi uurimiskomisjoni. 8. Kui tekib vajadus uurida mittetulunduslikus lennutegevuses (klubi või eralennutegevus) toimunud intsidenti, määrab selle uurijad Lennuamet. 9. Lennuintsidendi uurimise alguse kuupäevaks loetakse Lennuametile sündmuse kohta esmase informatsiooni laekumise kuupäeva. 10. Sündmusi, mida ei saa klassifitseerida lennuõnnetuste ja -intsidentidena klassifitseeritakse ja uuritakse vastavalt lennuettevõtja kehtestatud korrale. 11. Lennuametil on õigus uurida igasugust lennuohutust mõjutavat sündmust. Lennuamet teatab toimunud intsidendi uurimises osalemisest õhusõiduki käitajale ühe tööpäeva jooksul pärast esmase ettekande saamist intsidendi kohta. 12. Lennuameti töötajail on vastava volituse korral õigus osaleda kõikidel lennuintsidendi uurimiskomisjoni koosolekutel. 13. Uurimisprotsessis osalevad isikud vastutavad tehtud töö täiemahulisuse ja kvaliteedi eest, järelduste objektiivsuse ja põhjendatuse, samuti aruannete vormistamise kvaliteedi eest. III. LENNUINTSIDENDI UURIMISKOMISJONI TÖÖ KORRALDAMINE 14. Uurimiskomisjoni esimene koosolek viiakse läbi kohe pärast komisjoni koosseisu kinnitamist. Sellel koosolekul määratakse komisjoniliikmete kohustused, võetakse vastu komisjoni tööplaan, milles peab olema ette nähtud informatsiooni kogumise, analüüsimise ja asitõendite uurimise kord ning sellele vastavad ohutuse ja turvanõuded, tööde tegemise eest vastutavad isikud ning tähtajad. 15. Kuni tööplaani kinnitamiseni uurimiskomisjoni esimehe poolt on keelatud õhusõidukil ja sündmuskohal tööde tegemine. Lubatud on päästetööd, õhusõiduki ülevaatus, kergestikaduvate jälgede (jää, tahma jäljed, pardaregistraatorite salvestised jne) säilitamine või fikseerimine, õhusõiduki liikumise jälgede fikseerimine ja pardaregistraatorite eemaldamine. Tegevuste kohta tuleb esitada ettekanne uurimikomisjoni esimehele. 16. Enne mootorite, agregaatide, süsteemide ja seadmete töövõime kontrollimist ja muude eksperimentide läbiviimist koostatakse ja allkirjastatakse komisjoni töös osalejate poolt tegutsemisprogramm, mis lisatakse hiljem uurimismaterjalidele. 17. Uurimiskomisjoni koosolekud viiakse läbi komisjoni esimehe otsusega. Koosolekutel osalemine on uurimiskomisjoni liikmetele kohustuslik. Iga koosoleku kohta vormistatakse protokoll, milles fikseeritakse uurimise kulg, esilekerkinud küsimused ja versioonid, vastuvõetud otsused, esimehe juhendid, komisjoni liikmete eriarvamused. Protokollile kirjutatavad alla kõik komisjoni liikmed. 18. Lennuintsidentide uurimisel tuleb maksimaalselt kasutada sündmuses vahetult osalenud õhusõiduki(te) pardaregistraatorite, sündmuse toimumise ajal samas rajoonis lennanud õhusõidukite pardaregistraatorite ja samuti maapealsete registraatorite andmeid. 19. Lennutehnika uurimisi ja katsetusi teostatakse komisjoni otsusega, kooskõlastatult valmistajariigi volitatud esindajaga. 20. Intsidendi uurimiskomisjoni esimees võib anda loa rikkega agregaadi väljavahetamiseks ja õhusõiduki käitamisele lubamiseks enne valmistajatehase, remondiettevõtja esindaja või õhusõiduki käitaja kohalesaabumist juhul, kui uurimise käigus on vaieldamatult tuvastatud, et intsidendi põhjuseks on lennutehnika rike, mida on võimalik likvideerida rikkisoleva komponendi väljavahetamisega. Luba õhusõiduki käitamiseks vormistatakse kirjalikult. Õhusõiduki väljavahetatud komponent säilitatakse puutumatult kuni valmistajatehase või remondiettevõtja esindaja saabumiseni või saadetakse vastavasse asutusse (ettevõttesse) ekspertiisi. Õhusõiduki käitamisloa saamiseks tuleb õhusõidukile teha ettenähtud hooldustööd. 21. Õhusõiduki rikkis komponendile ekspertiisi tegemise otsuse võtab vastu uurimiskomisjoni esimees. Rikkis komponendi saatedokumentidesse kirjutatakse: – aadress ja saatmise kuupäev; – uurimise siht; – komponendi täielik kirjeldus koos põhiliste rikete iseloomustusega; – tehtud tööde loetelu ja tulemused. 22. Uurimiskomisjoni töö lõppdokumendiks on uurimisaruanne, mis koostatakse kogu olemasoleva informatsiooni põhjal. Uurimisaruande peamine eesmärk on lennuõnnetuse või intsidendi asjaolude, faktide ja põhjuste määramine ja lennuohutust tagavate soovituste väljatöötamine uurimiskomisjoni poolt. Uurimisaruande vorm on esitatud käesoleva korra lisas. 23. Uurimisaruandele kirjutavad alla komisjoni esimees ja komisjoni kõik liikmed. Lahkarvamuste puhul vormistatakse aruanne komisjoni esimehe redaktsioonis. Komisjoni liige, kes ei ole nõus aruande sisuga, esitab eriarvamuse. Eriarvamus koos põhjendustega esitatakse kirjalikult ja see on uurimisaruande lahutamatu osa. 24. Uurimisaruandele lisatakse: – pardaregistraatorite andmed kõikide registreeritud parameetritega, mis iseloomustavad õhusõiduki liikumist, lennutehnika ja meeskonna tööd viimase minuti jooksul enne kõrvalekallet, selle likvideerimist või lennu lõppu; – lennutehnika uurimise tulemused; – väljakirjutised parda- ja liiklusteenistuse magnetofonide salvestustest; – seletuskirjad (küsitluste protokollid); – muud aruannet selgitavad dokumendid. 25. Lennuintsidendi uurimise komisjoni esimees esitab uurimisaruande kinnitamiseks Lennuametile. Uurimismaterjalid vaadatakse Lennuametis läbi kahe nädala jooksul nende saabumise momendist arvates ja kui intsidendi uurimise protsessis leitakse puudusi, võib Lennuamet nõuda uurimismaterjalide ülevaatamist, uurimise kordamist, lisauurimist, katsetusi ja muid tegevusi objektiivsuse ja kvaliteedi tagamiseks. Aruande kinnitamise kuupäev loetakse uurimise lõpetamise kuupäevaks. 26. Lennuintsidendi uurimise komisjoni aruande esitamise piirtähtaeg sõltub uurimise mahust ja selle määrab Lennuamet. 27. Pärast uurimiskomisjoni lõpparuande kinnitamist saadab Lennuamet uurimisaruande koopiad kümne päeva jooksul huvitatud ettevõtjatele ja organisatsioonidele. 28. Kõik ettevõtjad, kelle tegevuse kohta esines aruandes kriitilisi märkusi, peavad 20 päeva jooksul esitama Lennuametile ettekande rakendatud või kavandatud meetmetest nimetatud puuduste kõrvaldamiseks. 29. Kui uurimiskomisjoni töö käigus on avastatud lennuohutust tõsiselt mõjutavaid kõrvalekaldeid, peab komisjoni esimees sellest viivitamatult informeerima Lennuametit. 30. Lennuintsidendi uurimismaterjalid kuuluvad säilitamisele ühe aasta jooksul pärast lõpliku uurimisaruande kinnitamist. Lennuintsidentide uurimisaruandeid säilitatakse kümne aasta jooksul Lennuametis. 31. Lennuametile saabuv esialgne informatsioon lennuintsidentidest registreeritakse järjekorranumbri alusel vastavalt selle saabumisele. Lisa Lennuintsidendi uurimise komisjoni moodustamise korra juurde

SISUKORD ÜLEVAADE PÕHIOSA 1. FAKTILINE INFORMATSIOON 1.1. Lennu kirjeldus 1.2. Kehavigastused 1.3. Õhusõiduki vigastused 1.4. Muud vigastused 1.5. Personali andmed 1.6. Andmed õhusõiduki kohta 1.7. Ilmastiku andmed 1.8. Navigatsiooniseadmed 1.9. Side 1.10. Andmed lennuvälja kohta 1.11. Lennuparameetrite registraatorid 1.12. Õhusõiduki ülevaatuse tulemused 1.13. Meditsiinilised ja patoloogilised andmed 1.14. Tulekahju 1.15. Ellujäämise faktorid 1.16. Õhusõidukite ohtlikud lähenemised 1.17. Katsetused ja uuringud 1.18. Organiseerimine ja administratiivtegevus 2. ANALÜÜS 3. KOKKUVÕTTED 4. SOOVITUSED LENNUOHUTUSE TAGAMISEKS LISADE LOETELU LISAD ÜLEVAADE Järgnev informatsioon esitatakse vabas vormis: – õhusõiduki kuuluvus (meeskond), käitaja nimi; – sündmuse toimumise lennuetapp; – sündmuse toimumise aeg (UTC ja kohalik); – reisijate arv õhusõidukis; – sündmuse olemus; – sündmuse tagajärjed; – Vabariigi ja välisriigi võimudele ning Lennuametile sündmuse teatamise aeg ja vahendid, uurimise käik ja komisjoni liikmete nimekiri; – uurimise alustamise ja lõpetamise kuupäevad. PÕHIOSA 1. FAKTILINE INFORMATSIOON 1.1. Lennu kirjeldus Lennu lühikirjeldus, kus on ära märgitud: – reisi number, kasutamise liik, viimane väljalennu punkt, väljalennu aeg (UTC ja kohalik), maandumise sihtpunkt, maandumise tegelik aeg ja punkt; – lennuks ettevalmistumine, lennuplaan, lennu kulg sündmuseni ja sündmuse iseloomustus, võimaluse korral vajaliku lennutrajektoori taastamine, lennujuhi luba, mille alusel toimus lend sündmuse tekkeni ja lennujuhtimispiirkond, kus õhusõiduki lendu juhiti; – õhusõiduki kõrgus ja kiirus sündmuse tekkimise momendil; – õhusõiduki piloteerija sündmuse tekkimise momendil; – andmed sündmuste kohta, mis toimusid maandumislähenemisel või maandumisel (IFR, VFR), kasutatud navigatsioonivahendite kirjeldus, maandumislähenemise skeem, maandumislähenemise kategooria, automaatse lähenemise kasutamine või mittekasutamine maandumisel. 1.2. Kehavigastused Täidetakse järgmine tabel: Kerged Puuduvad Teadmata Kapten Teine piloot Teised meeskonnaliikmed Teenindav personal Reisijad Isikud maa peal. 1.3. Õhusõiduki vigastused Õhusõiduki vigastuste lühikirjeldus. 1.4. Muud vigastused Muude objektide vigastuste lühikirjeldus. 1.5. Personali andmed* * Lennuõnnetuses või -intsidendis osalejate (ametiisikute) nimed ei kuulu avaldamisele ja esitatakse vaid uurimisaruande originaalides. Kapten: – nimi, vanus, sugu; – lennundustunnistuse kehtivusaeg ja tüüp; – meditsiinilise tunnistuse kehtivusaeg ja piirangud; – pädevusmärked õhusõiduki rühma, klassi ja tüübi kohta; – IFR lennuloa olemasolu; – instruktori pädevusmärke olemasolu; – lennutunnid viimase 24 tunni ja 90 päeva jooksul, samuti lennutunnid antud tüübil ja kõikidel tüüpidel kokku; – viimase 24 tunni tööaeg; – puhkuse kestvus enne tööle asumist; – käesolevas ametis olemise aeg. Andmed muude isikute kohta (teised meeskonnaliikmed, pardaoperaatorid, pardasaatjad, lennujuhid, tehnikud jt): – nimi, vanus, sugu; – tunnistuse kehtivusaeg; – kvalifikatsioonialased märked; – ametisolemise aeg. 1.6. Andmed õhusõiduki kohta – valmistamise aasta; – seerianumber; – lennutundide arv õhusõiduki valmistamise momendist (TSN); – lennukõlblikkustunnistuse kehtivusaeg; – andmed õhusõiduki hoolduse kohta (märkida ära kõik rikked, mis olid teada enne lennu sooritamist ja millised ilmnesid lennu ajal); – andmed õhusõiduki lubamise kohta automaatrežiimil lendamiseks ja maandumislähenemise kategooria; – õhusõiduki lubatud ja tegeliku massi ning raskuskeskme andmed. Mootoririkete puhul näidata: – valmistajatehase nimetus; – mootori mudel; – seeria number; – lennutundide arv pärast viimast kapitaalremonti (TSO); Õhusõiduki osade/komponentide rikete puhul: – osade/komponentide nimetused; – osade/komponentide seerianumbrid. 1.7. Ilmastiku andmed – meeskonna meteokonsulteerimise andmed: millal toimus ja kus – kas maal või õhus, prognoosi vastavus tegelikkusele, kas meeskonna hoiatamine või ohtlikest ilmastikutingimustest mitteteatamine; – üldised ilmatingimused: visuaalsed või instrumentaalsed; – valgustuse looduslikud tingimused: päev, kuupaisteline öö, pime öö, ehavalgus, koiduvalgus jne; – tegelik ilm; – jäätumise olemasolu ja intensiivsus, turbulentsus, tuulenihe. 1.8. Navigatsiooniseadmed Marsruutlennu ja maandumislähenemise vastavatel etappidel kasutatud navigatsiooniseadmed, kaasa arvatud valgustus- ja signaalseadmed. 1.9. Side Informatsioon kahepoolsest sidepidamisest ja selle efektiivsusest, kas sidet peeti mobiilselt või statsionaarselt sidevahendilt, sealhulgas ära märkida: – viimane maapealne raadiojaam, millega õhusõiduk pidas sidet; – andmed sidepidamist fikseerinud magnetlindi kohta ja sellele juurdepääs. 1.10. Andmed lennuvälja kohta Kui sündmus toimus lennuväljal, tuleb märkida: – lennuvälja nimetus; – lennuvälja asetuse neljatäheline kohaindeks, kui see on olemas; – lennuvälja kõrgus merepinnast; – maandumiskurss ja kasutatud lennuraja number; – lennuraja kasutatav pikkus ja laius; – ohutusribade mõõdud; – lennuraja kalle; – lennuraja pinnakatte tüüp; – pidurduse efektiivsus ja seadmed selle mõõtmiseks; – valgustusseadmete seisukord ja töörežiim: – lennuraja läve, serva ja lõpu valgustähistus; – keskjoone valgustähistus; – maandumiskoha valgustähistus; – ruleerimisteede keskjoone ja servade valgustähistus; – eelstardi joone valgustähistus ruleerimisteedel; – «SEIS»-signaali valgustähistus; – lennuraja kategooria. Kopteriväljaku jaoks on vajalikud järgmised andmed: – väljaku tüüp; – väljaku kate; – väljaku reljeef. Kui sündmus toimus vee pinnal, siis märkida: – veepinna seisukord; – laine kõrgus; – maandumise suund lainetuse suhtes; – takistused veepinnal. 1.11. Lennuparameetrite registraatorid Kui õhusõiduk on varustatud pardaregistraatori(te)ga lennuandmete registreerimiseks (FDR), siis tuleb näidata: – registraatori asukoht õhusõidukil; – registraatori tüüp, informatsiooni kandja tüüp, registreeritavate andmete hulk; – kui registraator leiti veest, märkida tema seisukord ja signalisaatori töö; – informatsiooni salvestuse dešifreerimise täielikkus, mittetäieliku dešifreerimise põhjused; – saadud andmete kasulikkuse aste uurimisel. Kui õhusõiduk on varustatud magnetofoniga, siis tuleb näidata: – magnetofoni asukoht õhusõidukil; – informatsioonikandja tüüp, kanalite hulk, lindistuse kestvus, alaliselt töötava mikrofoni olemasolu (mitte kabiini mikrofon); – kui magnetofon leiti veest, siis tema seisukord ja signalisaatori töö; – informatsiooni kvaliteet; – kui informatsioon ei ole kättesaadav, siis nimetada selle põhjus. 1.12. Õhusõiduki ülevaatuse tulemused Kui õhusõiduk väljus maandumisraja või ruleerimisteede piiridest, või reisijate (meeskonna) väljumine õhusõidukist toimus väljapool perrooni, lisada õhusõiduki asendi skeem pärast seiskumist, õhusõiduki poolt tekitatud jäljed konkreetsete orientiiride suhtes, nende kaugused ja suunad. Kui sündmus ei toimunud lennuväljal, siis tuleb ära märkida: – maastiku iseloom õhusõiduki asetsemise paigas; – maastiku kõrgus; – vee sügavus, kui õhusõiduk oli sattunud vette. Kui õhusõiduk põrkus vastu maad või maapinnal asetsevat objekti, siis märkida: – õhusõiduki kiirus ja vertikaalne kiirus kokkupõrke momendil; – lennutrajektoori ja maapinna vaheline nurk; – õhusõiduki asendit iseloomustavad nurgad kokkupõrke momendil; – õhusõiduki kokkupõrke tagajärjel saadud vigastused. Diagrammid, skeemid ja fotod võivad olla lisatud sellele peatükile või lisade osadele. 1.13. Meditsiinilised ja patoloogilised andmed Kui mõni isik on kaotanud töövõime, siis on vajalikud järgmised andmed: – nimed ja ametikoht; – töövõimetuse aste; – töövõimetuse põhjus. 1.14. Tulekahju Tulekahju puhul teatada järgmised andmed: – lennu või teeninduse faas, mille ajal tulekahju tekkis; – süttimise põhjus; – mis süttis; – esmase põlengukolde asukoht; – tulekahju signalisatsioonisüsteemide käivitumine; – õhusõiduki tulekahjusüsteemi efektiivsus; – kasutatud tulekustutusaine mark; – kasutatud vee hulk. Kütuse põlemise korral teatada: – kütuse hulk pardal; – kütuse mark. Ohtliku lasti vedamise puhul: – lasti iseloomustus ja tema mõju tulekahju arengule. 1.15. Ellujäämise faktorid Otsimine ja päästmine: – otsimise meetodid; – otsimise edukus; – otsimist raskendavad faktorid; – õhusõiduki otsimiseks kulunud aeg; – õhusõiduki leidmine ja otsimismeetodite efektiivsuse võrdlemine. Kehalisi vigastusi põhjustas: – õhusõiduki kokkupõrge maa või takistustega; – tulekahju; – aurustumine/gaasid; – põrutused; – muud põhjused; – teadmata põhjused. Evakueerimine: – evakueeritute ja iseseisvalt väljunute arv; – evakueerimise aeg (min, s); – evakueerimist segavad asjaolud; – evakueerimisseadmete efektiivsus, mitteefektiivsuse põhjused; – avariivalgustus ja selle efektiivsus. Istmed ja kinnitusrihmad: – meeskonnaliikmete ja reisijate kinnitusrihmade tüübid; – mittekorras kinnitusrihmade arv; – mittekorras istmete arv. Maandumisel vette: – õhusõiduki vigastused; – õhusõiduki veepinnal püsimise aeg; – kasutatavate päästevahendite tüüp ja efektiivsus. Kopterite lisavarustus: – võimalikud vahendid veepinnal püsimiseks ja nende efektiivsus; – päästeülikonnad ja nende efektiivsus. 1.16. Õhusõidukite ohtlikud lähenemised Õhusõidukite ohtlike lähenemiste puhul tuleb iga õhusõiduki kohta anda järgmised andmed ja selgitused: – lennu tegelik kiirus; – kaldenurga suurus ja lennu suund, tõus, laskumine, horisontaallend; – piiratud nähtavus ja seda mõjutanud faktorite iseloomustus; – õhusõidukil kasutatud valgustehnilised seadmed; – kas oli antud lähenemise hoiatus ja millisele informatsioonile oli see rajatud; – raadiolokatsioonilise kontakti olemasolu; – kas märgati teist õhusõidukit; – kas oli tehtud manööver kokkupõrke vältimiseks; – kas oli sündmusesse segatud sõjaväe õhusõiduk; – minimaalne vertikaalne ja horisontaalne vahemaa õhusõidukite vahel; – teise õhusõiduki registreerimistunnused. 1.17. Katsetused ja uuringud Selles osas tuleb esitada andmed läbiviidud katsetuste ja uuringute kohta. 1.18. Organiseerimine ja administratiivtegevus Selles osa esitatakse lisainformatsioon eespool toodule, mis käsitleb lennu seaduslikkust, organiseerimist ja käitaja administratiivtegevust. 2. ANALÜÜS Analüüsi osa sisaldab faktide põhjal koostatud sündmuse kirjelduse ja on aluseks lõppjärelduste ning põhjuste kindlakstegemisel. 3. KOKKUVÕTE Kirjeldab kokkuvõtlikult sündmuse kulgemise sõlmpunkte, tagajärgi ja nende põhjuslikku seost. 4. SOOVITUSED LENNUOHUTUSE TAGAMISEKS Selles osas esitatakse lühidalt kõik soovitused, mis aitaksid ära hoida lennuõnnetusi ja intsidente. LISADE LOETELU See osa sisaldab muud informatsiooni, mis aitab antud aruande sisu lahti mõtestada. Uurimiskomisjoni esimehe ja liikmete allkirjad.