Vabariigi Valitsus — Tuberkuloositõrje programmi kinnitamine aastateks 1998-2003 — RT I, 77, 1319

Rahvatervise seaduse (RT I 1995, 57, 978; 1996, 3, 56; 49, 953; 1997, 37/38, 569) paragrahvi 7 lõike 1 punkti 3 alusel kinnitada tuberkuloositõrje programm aastateks 1998--2003 (juurde lisatud). Peaminister Mart SIIMANN Riigisekretär Uno VEERING Kinnitatud Vabariigi Valitsuse 30. oktoobri 1997. a. korraldusega nr. 799-k Tuberkuloositõrje programm aastateks 1998--2003 1. LÄHTEOLUKORD Tuberkuloos on üks levinumaid nakkushaigusi, mille tekitajaks on Mycobacterium tuberculosis. Haigus kahjustab kõige sagedamini kopse, kuid võib tabada ka teisi organeid. Ühe tekitaja poolt esilekutsutud infektsioonhaiguste hulgas on tuberkuloos surma põhjustajana maailmas esikohal. Viimase kümne aasta jooksul täheldatakse mitmetes riikides haigestumise tõusu, mida seostatakse AIDSi levikuga, migratsiooniga, tähelepanu langusega tuberkuloosi suhtes, osa inimeste majandusliku olukorra halvenemisega ja ravimresistentsete haigusvormide sagenemisega. Eestis oli haigestumine tuberkuloosi kõrgeim 1953. aastal -- 417 juhtu 100 000 elaniku kohta. Tuberkuloosialase töö efektiivsemaks muutmise ja elanikkonna sotsiaalse heaolu paranemise tõttu vähenes haigestumine aasta-aastalt, saavutades 1992. aastaks taseme 25,8 juhtu 100 000 elaniku kohta. Olukord hakkas halvenema 1993. aastal, mil haigestumine tõusis 1992. aastaga võrreldes 32% (35,3 juhuni). Järgnevatel aastatel jätkus epidemioloogilise situatsiooni halvenemine. 1996. aastaks tõusis haigestumine 50,7 juhuni 100 000 elaniku kohta. Järelikult oli tuberkuloosi haigestumise tõus aastail 1992--1996 96,5%, mis nõuab efektiivset sekkumist olukorra parandamiseks. Samaaegselt on sagenenud ka haigusjuhud laste ja noorukite hulgas. Kui aastatel 1991 ja 1992 oli tuberkuloosi haigestumine 1,2 juhtu 100 000 lapse kohta, siis 1996. aastal 5,3 juhtu. See tähendab, et haigestumine tõusis rohkem kui neli korda. Tuberkuloosi haigestumises toimunud muutusi iseloomustab see, et põhiliselt haigestuvad just töövõimelises eas inimesed, peamiselt mehed (~70%) ning võib täheldada patsientide noorenemise tendentsi, 75% haigestunutest on vanuses 20--50 eluaastat. Tõsiseks probleemiks on tuberkuloos muutunud kinnipidamisasutustes, kus haigestumine on kuni kakskümmend korda kõrgem kui tavakodanike hulgas. 1996. aastal avastati vanglates 59 uut tuberkuloosihaiget. Tuberkuloosi haigestumist Eestis iseloomustab sage tuberkuloosibakterite eritamine ja kavernide esinemine kopsudes, vastavalt 75%-l ja 66%-l uutest juhtudest. Tuberkuloosi haigestumine on Eestis oluliselt kõrgem kui enamikus arenenud riikides, kus see näitaja on alla 15 juhu 100 000 elaniku kohta. Epidemioloogilist olukorda halvendab kõrge ravimresistentsete Mycobacterium tuberculosise tüvede esinemissagedus -- kuni 20% kõigist esmasavastatud haigusjuhtudest on põhjustatud ravimresistentsete tekitajate poolt. Oluliseks probleemiks on tuberkuloosi levik haiglasisese nakkusena, sest kopsuhaiglate tuberkuloosiosakonnad ei vasta tänapäeval kehtivatele tervisekaitse nõuetele. Tuberkuloosi haigestumise tõus ja epidemioloogilise situatsiooni halvenemine on tihedalt seotud ühiskonnas toimunud sotsiaal-majanduslike muutustega. Viimase nelja aasta jooksul on paljude inimeste elatustase langenud, teatud piirkondades on oluliselt suurenenud tööpuudus. Keskmiselt ühel kolmandikul tuberkuloosihaigetest ei ole ravikindlustust ja nende raviteenuste eest tasumise kord on lõplikult reguleerimata. Tuberkuloosi kui ühiskonnaohtliku nakkushaiguse leviku tõkestamine on Eesti Vabariigi tervishoiupoliitika esmane ülesanne. Tuberkuloosi ravi ja profülaktika ei saa sõltuda konkreetse raviasutuse, haigekassa või siis patsiendi rahalistest võimalustest. Programmi on vaja riiklikult finantseerida. 2. PROGRAMMI PÕHIEESMÄRK JA OODATAVAD TULEMUSED 1993. aastal deklareerisid Maailma Tervishoiuorganisatsioon ning Tuberkuloosi ja Kopsuhaiguste Vastu Võitlemise Rahvusvaheline Liit, et tuberkuloosi haigestumine on taas muutunud kõiki inimesi reaalselt ähvardavaks ohuks. Eri riikide riiklike tuberkuloositõrje programmide koostamisel soovitatakse lähtuda viiest põhiprintsiibist, mille järgimine võimaldab parandada tuberkuloosi diagnostikat ja ravi, vähendada haigestumist ning ökonoomsemalt kasutada tervishoiule eraldatud raha: * valitsuse toetus tuberkuloositõrje programmile; * prioriteet tuberkuloosijuhtude passiivsele (haige pöördumisel) ja riskirühmades aktiivsele avastamisele; * üleminek rangelt standardiseeritud ühtsetele 6--8-kuulise kontrollitava ravi skeemidele; * kõigi vajalike tuberkuloosiravimitega varustamise tagamine; * ühtse registreerimis- ja kontrollisüsteemi loomine. Käesoleva programmi põhieesmärgiks on: tuberkuloosi ravistrateegia reorganiseerimine Eesti Vabariigis, tagamaks efektiivset ravi, mis võimaldab elanikkonda kaitsta tuberkuloosinakkuse leviku eest. Nimetatud põhieesmärgi saavutamisel võib eeldada, et tuberkuloosi haigestumine väheneb 2005. aastaks tasemeni kuni 30 uut juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Seejuures arvestatakse, et esmasavastatud haigete raviefektiivsus on vähemalt 85%. 3. PROGRAMMI PÕHIEESMÄRGI SAAVUTAMISE TEED Programmi põhieesmärgi saavutamise teed on järgmised: 3.1. Otseselt kontrollitava ravi süsteemi käivitamine ja korraldus Otseselt kontrollitava ravi aluseks on riigi poolt tagatud patsiendikeskne ravisüsteem kõigi tuberkuloosihaigete järjepideva, kvaliteetse ja patsiendile tasuta raviga. Ravimite võtmine toimub meditsiinipersonali vahetu kontrolli all. Otseselt kontrollitav ravisüsteem lähtub Maailma Tervishoiuorganisatsiooni ning Tuberkuloosi ja Kopsuhaiguste Vastu Võitlemise Liidu (IUATLD) poolt soovitatud raviskeemidest. Tuberkuloosi ravivad ainult vastava ettevalmistusega tuberkuloosispetsialistid vastavat litsentsi omavas raviasutuses. Tuberkuloosiravi korraldust koordineerivad Eestis maakonnaarstid. Otseselt kontrollitava ravi süsteemi puhul on kõigile tuberkuloosihaigetele tagatud kinnitatud kvaliteedinõuetele vastav ravi. Tuberkuloosiravi korraldus peab olema patsiendikeskne (sh. haigete kodune jälgimine ja ravi). Ravi efektiivsuse hindamisel lähtutakse bakterioloogiliste uuringute tulemustest. Tuberkuloosiravimid ostetakse tsentraalselt nii statsionaarse kui ka ambulatoorse ravi jaoks ning ostu finantseeritakse riigieelarvest. Otseselt kontrollitavat ravi rakendatakse kolmes erinevas vormis: 3.1.1. Statsionaarne ravi kuni tuberkuloositekitajate eritumise vähenemiseni. Kriteeriumiks on bakterioloogiliste analüüside tulemused. Arvestades elanike arvu, seniste raviasutuste olemasolu ning nende kaasaegse diagnostika võimalusi, toimub kõigi uute ning raskete haigete diagnoosimine ja esmane ravi Eestis kolmes kohas: a) Tallinna Kivimäe Haiglas; b) Tartu Ülikooli Kopsukliinikus; c) Kohtla-Järve Kopsuhaiglas. Aastail 1998--2003 kavandatakse tuberkuloosi diagnostiliste voodite arvu vähenemist 25% võrra. Multiresistentseid haigusjuhte ravitakse ainult kahes keskuses -- Tallinna Kivimäe Haiglas ja Tartu Ülikooli Kopsukliinikus. Erireiimi vajavate, psühhiaatrilise diagnoosiga tuberkuloosihaigete ravi toimub Jämejala Psühhiaatriahaiglas. 3.1.2. Ambulatoorne ravi kuni tervistumise või paranemiseni. Tuberkuloosi ravivõrgu reorganiseerimisel tuleb eelisarendada kontrollitavat ambulatoorset ravi. Otseselt kontrollitava ravi tingimustes suureneb märkimisväärselt ambulatoorse ravi osakaal. Ambulatoorne ravi toimub kõigis Eesti linnades ja maakondades kohaliku kopsuarsti juhendamisel, kasutades vastava väljaõppe saanud keskmeditsiinipersonali (näiteks tuberkuloosiõde) või sotsiaaltöötajaid. Kohaliku ambulatoorse ravi korralduse eest vastutab valla- või linnaarst. Maakonna kopsuarsti ja nn. tuberkuloosiõe töötingimused korraldab maakonnaarst. Tuberkuloosihaigete vastuvõtuks eraldatakse tööruumid eritingimustest lähtudes. Ambulatoorse ravi erivormiks on päevastatsionaarid, mis paiknevad tavaliselt tuberkuloosihaiglate statsionaaride juures ja on mõeldud eeskätt vähekindlustatud või asotsiaalsete isikute otseselt kontrollitavaks raviks koos samaaegse toitlustamisega. 3.1.3. Pikaravistatsionaar pikaaegset ravi vajavate ja ilma kindla elukohata nakkusohtlike haigete ravimiseks. Eestis peaks olema 2--3 sellist raviasutust -- näiteks Narvas, Kosel ja Lõuna-Eestis, kokku orienteeruvalt 75--80 voodikohaga. Esmaste tuberkuloosihaigete ravi kestab 6--8 kuud järgmise raviskeemi kohaselt: kaks esimest kuud nelja preparaadiga -- isoniasiidi, rifampitsiini, pürasiinamiidi ja streptomütsiiniga (etambutool), intensiivfaasile järgneval raviperioodil kahe preparaadiga -- isoniasiidi ja rifampitsiiniga. Korduvate haigete baasravi kestusega kolm kuud alustatakse viie preparaadiga -- isoniasiidi, rifampitsiini, pürasiinamiidi, streptomütsiini ja etambutooliga. Edasises ravis (kuue kuu kestel) arvestatakse ravimiresistentsuse määramise tulemust. 3.2. Uute tuberkuloosihaigete avastamise süsteemi kaasajastamine Arvestades paljude riikide kogemusi ja olemasolevaid konkreetseid võimalusi, on osutunud kõige otstarbekamaks tuberkuloosihaigete avastamise viisiks haigete pöördumine arsti poole. Eelduseks on elanikkonna informeerimine tuberkuloosi epidemioloogilisest situatsioonist, haiguse olemusest, kasutades selleks kaasaegse meedia kõiki võimalusi. Selles töös osalevad Eesti Kopsuarstide Selts, piirkondlikud tuberkuloosi vastu võitlemise seltsid ja Eesti Punane Rist. Arstide ettevalmistuses/täiendamises tuleb pöörata rohkem tähelepanu tuberkuloosi diagnoosimisele. Vastav täiendkoolitus toimub Tartu Ülikooli Arstide ja Proviisorite Täienduskeskuse kursuste raames organiseerituna erinevate institutsioonide (kopsuhaigustega tegelevate keskuste, seltside) poolt. Kopsutuberkuloosi varajase avastamise meetodiks on rindkere röntgenograafia (röntgenogramm või suurekaadriline fluorogramm) ja bakterioloogilised uuringud. Lastel ja noorukitel kasutatakse ka tuberkuliindiagnostikat. Tuberkuloosihaigete aktiivset avastamist rakendatakse ainult riskigruppidesse kuuluvate isikute puhul: * tuberkuloosihaigetega kontaktsed (pereliikmed, töö- ja elukondlikult kontaktsed, meditsiiniasutuste töötajad, arstiteaduskonna ja meditsiinikooli õpilased); * immigrandid/elamisloa taotlejad, kodutute varjupaigas ja turvakodudes elavad inimesed; * HIV infitseeritud ning AIDSi haiged ja teised immuunpuudulikkusega haiged; * hormoonravi saavad haiged. Riskigruppidesse kuuluvate isikute avastamise, jälgimise ja profülaktilistele uuringutele suunamisega peavad tegelema kõik esmatasandi arstid. Sotsiaalministeerium kehtestab kohustuslikule arstlikule kontrollile kuuluvate töötajate loetelu ning määrab nende läbivaatuse korra koostöös Riigi Tervisekaitseinspektsiooni ja Tuberkuloositeenistuse Nõukoguga. Erandkorras on maakonnaarstil õigus korraldada elanikkonna suunatud profülaktilisi fluorograafilisi uuringuid. Kulutused kaetakse sihtotstarbelistest tuberkuloosi profülaktika summadest. 3.3. Tuberkuloosi otstarbekas, sihipärane profülaktika Kõik terved vastsündinud kuuluvad kohustuslikule vaktsineerimisele (BCG) sünnitusmajas. Hilisem imikute järelvaktsineerimine toimub vastunäidustuste möödumisel laste- ja perearstide poolt. Lapsi revaktsineeritakse kaheksa aasta vanuselt. Revaktsineerimisele kuuluvad ainult tuberkuliin-negatiivsed lapsed. Esimene korraline tuberkuliintest (Mantoux-test) tehakse lapse kolmandal eluaastal, järgmine enne revaktsineerimist. Riskirühmade lastele tuleb teha Mantoux-test mitte sagedamini kui üks kord kolme aasta jooksul (sagedasemal testi tegemisel on valepositiivse tulemuse võimalus). Seejuures loetakse riskirühmadesse kuuluvateks: * nakkuskoldest pärit lapsed (kontaktsed, kõrge haigestumisega piirkondadest saabunud lapsed); * asotsiaalsetest peredest, turva- ja lastekodudest pärit lapsed; * BCG vaktsineerimata lapsed. BCG-vaktsiin ostetakse Riigi Tervisekaitseinspektsiooni kaudu riigieelarveliste vahenditega. Ennetavat ravi rakendatakse: * nakkusohtliku tuberkuloosihaige pereliikmetele; * viraaiga lastele ja noorukitele, kes on bakterieritaja kontaktsed. 3.4. Laboratoorse teenistuse tsentraliseerimine Igas maakonnas peab olema bakterioskoopilise uuringu tegemise võimalus. Tehtu kvaliteeti kontrollib regulaarselt referentslabor. Tulemus registreeritakse ja fikseeritakse ettenähtud korras (vastavate standardite kohaselt). Haigustekitaja suhtes on õigus külve teha ainult rangelt ohutusnõuetele vastavates laborites Tallinnas, Tartus ja Kohtla-Järvel. Ravimiresistentse tuberkuloosi raviprobleemide ületamiseks on hädavajalik kiire ravimiresistentsuse määramise tulemus. Ravimiresistentsuse kiireks määramiseks tuleb kasutada hästi standardiseeritud Bactec-süsteemi. Tuberkuloosialast mikrobioloogilist diagnostikat kontrollib ja koordineerib tuberkuloosi ja mükobakterioosi referentslabor. Tuleb välja töötada vajalikud eeskirjad, koolitada personal ja tagada vahendid (konteinerid) infitseeritud bioloogilise materjali ohutuks transportimiseks kõrgema etapi laborisse. 3.5. Tuberkuloosi ühtse registreerimise ja kontrolli süsteemi loomine (keskregister, kohalikud registrid, registreerimise vormid) Tuberkuloos kuulub kohustuslikule registreerimisele koos täielike andmetega isiku kohta. Tuberkuloosi keskregister peab olema aktuaalne, võimaldama andmeanalüüsi kvartalite lõikes nii arvele tulnud uute haigusjuhtude kui ka samas ajavahemikus terveks ravitud haigete osas. Eelduseks on: * haigusjuhtude definitsioonide ja klassifikatsiooni vastavusse viimine Maailma Tervishoiuorganisatsiooni poolt soovitatuga; * lihtsate ja rangelt ühtsete registreerimisvormide väljatöötamine ja kasutuselevõtmine; * registriga töötavate (keskregister, lokaalsed registrid) isikute koolitus; * registreerimisvormi sõltumatu saatmine registrile nii haigust diagnoosinud arsti kui ka haigusetekitaja leidnud labori poolt; * keskregistri, lokaalsete registrite ja laborisüsteemi vastastikune operatiivne ja järjepidev koostöö (keskregister saadab iga kvartal koondtulemused nii lokaalsetele registritele kui ka laboritele -- vastastikune kontroll); * keskregistris peavad olema andmed kinnipidamiskohtades olevate haigete kohta. 3.6. Sotsiaalhooldussüsteemi kaasamine tuberkuloositõrje programmi täitmisse, sotsiaalsed tagatised Kõigil tuberkuloosihaigetel on õigus olla töövõimetuslehel kaheksa kuud, sama perioodi kestel tuleb neile säilitada ka töökoht. Haigetel, kes vaatamata korduvatele ravikuuridele jäävad bakterieritajaks ja/või kui neil kujunevad välja oluliselt töövõimet piiravad tuberkuloosi jääknähud, on seaduslik õigus taotleda invaliidsusgruppi. Meditsiinipersonali sotsiaalsed tagatised haiglasisese nakkuse eest luuakse ohutute töötingimustega. Kuni ohutute töötingimuste loomiseni kasutatakse meditsiinipersonalile nakkusohu kompenseerimist raviteenuste hinnakirja alusel. Sotsiaalsete tagatiste loomine nii tuberkuloosihaigetele kui nende ravimisega tegelevale meditsiinipersonalile on sotsiaalhooldussüsteemi ülesanne. 3.7. Tuberkuloositõrje programmi põhimõtete rakendamine kinnipidamisasutustes Tuberkuloosi diagnoosimine, ravi ja registreerimine kinnipidamisasutustes korraldatakse samadel alustel kui ühiskonnas tervikuna. Riiklikes kinnipidamiskohtades peavad kõik kinnipeetavad läbima kohustusliku röntgen-fluorograafilise uuringu vähemalt kaks korda aastas. Uuringuid finantseeritakse Justiitsministeeriumi vahenditest. Ravi järjepidevuse tagamiseks tuleb vanglast vabanenud haige suunata elukohajärgse esmatasandi arsti juurde, kuhu kümne päeva jooksul saadetakse ka vastavad andmed. 3.8. Tuberkuloositõrje programmi põhisuundadele vastavate tuberkuloosialaste teadusuuringute kavandamine Tuberkuloosialased teadusuuringud peavad olema suunatud kõige aktuaalsemate tuberkuloosi probleemide uurimisele. 4. PROGRAMMI FINANTSEERIMINE Käesoleva programmi kogumaksumus on 1998. aastal 5,5 miljonit Eesti krooni, millest suuremamahulise osa moodustab ravikindlustusega hõlmamata inimeste ravi. Kogusummat kasutatakse vastavalt käesolevas programmis toodud põhisuundadele ja programmi nõukogu poolt heakskiidetud eelarvetele. Täpsustatud eelarved kinnitab sotsiaalminister. Tuberkuloositõrje programmi tegevuste finantsplaan 1998. aastaks Tegevuse kirjeldus Kulutused (miljonit Eesti krooni) 1. Tuberkuloosilaborite töötingimuste muutmine ohutusnõuetele vastavaks (ventilatsioon, laminaarboksid, aparatuur) 0,83 2. II etapi laborite reorganiseerimise lõpetamine Tallinnas ja Kohtla-Järvel 0,47 3. Nakkusohtlike bioloogiliste materjalide transpordi süsteemi loomine 0,05 4. Ühtse tuberkuloosiregistri loomine (registrivormide, teatiste, ravikaartide väljatöötamine ning trükkimine, arvutid ja tarkvara, sidevahendid) 0,2 5. Ravikindlustusega hõlmamata isikute ravikulud 3,95 Kokku 5,5 miljonit Eesti krooni Arvestades haigusjuhtude võimaliku tõusuga ja elatustaseme võimaliku langusega ravikindlustamata isikute seas, ei saa järgnevate aastate tuberkuloositõrje programmile mõeldud eelarve olla väiksem 1998. aasta eelarvest. Sotsiaalminister Tiiu ARO