Vabariigi Valitsus — Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku + kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks — RT I, 8, 44

AVALDATUD : RT I 2002, 8, 44 Määrus kehtestatakse «Riigisaladuse seaduse» (RT I 1999, 16, 271; 82, 752; 2001, 7, 17; 93, 565; 100, 643) § 28 lõike 5 ja § 30 lõike 6 alusel. Määrusega kehtestatakse: 1) füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse vorm (lisa 1); 2) füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa või selle kehtivuse pikendamise taotleja kirjaliku nõusoleku vorm (lisa 2); 3) füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse vorm (lisa 3); 4) füüsilise isiku kohustuse hoida teatavaks saavat riigisaladust vorm (lisa 4); 5) füüsilise isiku täiesti salajase, salajase või konfidentsiaalse tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi vorm (lisa 5); 6) füüsilise isiku täiesti salajase, salajase või konfidentsiaalse tasemega riigisaladusele juurdepääsu loa taotleja ankeedi lisa (lisa 6); 7) juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avalduse vorm (lisa 7); 8) juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa või selle kehtivuse pikendamise taotleja kirjaliku nõusoleku vorm (lisa 8); 9) juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse vorm (lisa 9); 10) juriidilise isiku kohustuse hoida teatavaks saavat riigisaladust vorm (lisa 10); 11) juriidilise isiku täiesti salajase, salajase või konfidentsiaalse tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi vorm (lisa 11); 12) juriidilise isiku täiesti salajase, salajase või konfidentsiaalse tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi lisa (lisa 12). Peaminister Mart LAAR Siseminister Tarmo LOODUS Riigisekretär Aino LEPIK von WIRÉN Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 1 ______________________ _________________ (julgeolekukontrolli asutus) (kuupäev, kuu, aasta) FÜÜSILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLMISE AVALDUS Nimi: ____________________________________________________ Isikukood: Töökoht: _________________________________________________ Palun anda mulle juurdepääsuluba _____________ tasemega riigisaladusele. Käesolevaga tõendan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et andmete varjamine, samuti võltsitud andmete või valeinformatsiooni esitamine toob kaasa riigisaladusele juurdepääsuloa andmisest keeldumise või loa tühistamise. ___________________ (avalduse esitaja allkiri) Lisad: 1) ______________________ tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeet kokku (riigisaladuse tase) ___ lehel ja lisalehed kokku ___ ühes eksemplaris; 2) füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsu loa taotleja kirjalik nõusolek kokku ühel lehel ühes eksemplaris. Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 2 FÜÜSILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA VÕI SELLE KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLEJA KIRJALIK NÕUSOLEK Nimi: ____________________________________________________ Isikukood: Töökoht: _________________________________________________________________ Käesolevaga luba ________________________________________________ saada minu (julgeolekukontrolli teostav asutus) kohta teavet füüsilistelt isikutelt ja juriidilistelt isikutelt riigisaladusele juurdepääsuloa andmise või selle kehtivuse pikendamise otsustamiseks loa kehtivuse ajal ja kolme aasta jooksul pärast selle lõppemist. Palun igati abistada käesoleva kirja esitajat vajaliku teabe saamisel. Teave on vajalik julgeolekukontrolli teostava asutuse seadusest tulenevate ülesannete täitmiseks ja on ette nähtud üksnes ametlikuks kasutamiseks. _________________ _________________ (kuupäev, kuu, aasta) (allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 3 ______________________ _________________ (julgeolekukontrolli asutus) (kuupäev, kuu, aasta) FÜÜSILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLMISE AVALDUS Nimi: ____________________________________________________ Isikukood: Töökoht: _________________________________________________ Palun pikendada mulle väljastatud juurdepääsuluba _____________ tasemega riigisaladusele. Käesolevaga tõendan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et andmete varjamine, samuti võltsitud andmete või valeinformatsiooni esitamine toob kaasa riigisaladusele juurdepääsuloa andmisest keeldumise või loa tühistamise. ___________________ (avalduse esitaja allkiri) Lisad: 1) riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi lisa ___ lehel ja lisalehed kokku ___ ühes eksemplaris; 2) füüsilise isiku riigisaladusele juurdepääsu loa kehtivuse pikendamise taotleja kirjalik nõusolek kokku ühel lehel ühes eksemplaris. Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 4 FÜÜSILISE ISIKU KOHUSTUS HOIDA TEATAVAKS SAAVAT RIIGISALADUST Mina, ______________________________________, isikukood: ____________________, (ees- ja perekonnanimi) olen teadlik riigisaladuse kaitse nõuetest, vastutusest nende rikkumise eest ja kohustusest hoida minule teatavaks saavat riigisaladust. Mulle on selgitatud, et eelnimetatud kohustuse ning muude ¿Riigisaladuse seadusest¿ või selle alusel antud õigusaktidest tulenevate nõuete täitmata jätmise või mittenõuetekohase täitmise korral võetakse mind vastutusele seadusega ettenähtud juhul ja korras. Kohustus hoida riigisaladust kehtib ka pärast riigisaladusele juurdepääsuloa tühistamist või riigisaladusele juurdepääsuloa kehtivuse lõppemist. _________________ _________________ (kuupäev, kuu, aasta) (allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 5 Taotleja FOTO FÜÜSILISE ISIKU TÄIESTI SALAJASE, SALAJASE VÕI KONFIDENSTIAALSE TASEMEGA RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLEJA ANKEET ISIKUANDMED 1. Nimi 2. Sünniaeg Perekonnanimi (-nimed): Eesnimed (-nimed) päev kuu aasta 3. Sünnikoht 4. Isikukood Riik Maakond / vald / linn 5. Varem kasutatud nimed 1) Nimi Kuu / aasta Selgitus kuni 2) Nimi Kuu / aasta Selgitus kuni 3) Nimi Kuu / aasta Selgitus kuni 6. Telefoninumbrid Tööl (koos suunanumbriga) Kodus (koos suunanumbriga) GSM ( ) ( ) Muu 7. Kodakondsus Olen Eesti kodanik sünnijärgselt Vastake küsimusele b a) märkige kehtiv kodakondsus ning Olen Eesti kodanik, kuid mitte sünnijärgselt Vastake küsimustele b, c ja d järgige edasist juhendit Olen (olnud) ka teise riigi kodanik Vastake küsimustele d ja e Ei ole Eesti kodanik Vastake küsimusele e b) Eesti kodaniku pass ja isikutunnistus Pass number Välja antud Kehtiv kuni päev kuu aasta päev kuu aasta Väljaandja Isikutunnistuse number Välja antud Kehtiv kuni päev kuu aasta päev kuu aasta Väljaandja c) Eesti kodakondsuse omamise alused Aeg Alus (päev / kuu / aasta) d) Teiste riikide kodakondsus Kui Teil on või oli lisaks Eesti kodakondsusele veel teise riigi kodakondsus, märkige riigi nimi paremal asuvasse kasti ning täpsustage alapunktis e) Riik e) Täitke järgmine küsimustik, kui Te ei ole Eesti kodanik või kui Teil on või oli lisaks Eesti kodakondsusele veel teise riigi kodakondsus Millal Te Eestisse saabusite (kuu / päev / aasta) Millal Te planeerite Eestist lahkuda? Millisel eesmärgil Te Eestis viibite? Millise riigi kodakondsus Teil on? Passi number Välja antud Kehtiv kuni päev kuu aasta päev kuu aasta Väljaandja 8. Elukohad Loetlege ajalises järjestuses elukohad viimase 7 aasta jooksul, märkides esimesena praeguse elukoha 1) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter postiindeks kuni 2) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter postiindeks kuni 3) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter postiindeks kuni 4) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter postiindeks kuni 5) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter postiindeks kuni 6) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter postiindeks kuni 9. Postiaadress Kirjutage oma postiaadress (riik, maakond, vald, linn, tänav, maja, korter, postiindeks, postkasti nr), kui see ei ole Teie tegeliku elukoha aadress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. PEREKONDLIKUD JA TUTVUSSIDEMED 10. Teie perekonnaseis Märkige oma praegune perekonnaseis ning täitke lahtrid abikaasa (eelmiste abikaasade, vabaabielu-kaaslase) kohta: vallaline lahutatud vabaabielus abielus lahus elav lesk a) abikaasa (elukaaslane) Nimi Sünniaeg Sünnikoht Isikukood (päev / kuu / aasta) Varem kasutatud nimed Kodakondsus(ed) Abiellumise aeg (päev / kuu / aasta) Abiellumise koht Abikaasa elukoht, juhul kui Te ei ela samal aadressil Telefoninumber (linn / maakond, tänav, maja, korter ( ) Abikaasa töökoht Telefoninumber ( ) b) eelmine abikaasa, elukaaslane (eelmised abikaasad, elukaaslased) Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte 1) Nimi Sünniaeg Sünnikoht Kodakondsus(ed) Abiellumise aeg Abielu registreerimise koht (linn) Abielu lõppemise põhjus: Päev / kuu / aasta Abielulahutuse registreerimise koht (linn) __ lahutus __ abikaasa surm Eelmise abikaasa praegune elukoht (juhul kui see on Teile teada) (linn / maakond, tänav, maja, korter) Telefoninumber (juhul, kui see on Teile teada) ( ) 2) Nimi Sünniaeg Sünnikoht Kodakondsus(ed) Abiellumise aeg Abielu registreerimise koht (linn) Abielu lõppemise põhjus: Päev / kuu / aasta Abielulahutuse registreerimise koht (linn) __ lahutus __ abikaasa surm Eelmise abikaasa praegune elukoht (juhul kui see on Teile teada) (linn / maakond, tänav, maja, korter) Telefoninumber (juhul, kui see on Teile teada) ( ) 11. Teie sugulased ja hõimlased Vanemad (ka kasuvanemad), lapsed (ka kasulapsed), vennad ja õed; abikaasa (ka elukaaslase) vanemad, õed, vennad ja lapsed (kui lapsed ei ole ühised ning ei ole ka kasulapsed); eestkoste- ja hooldusalused isikud. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Kui keegi eelloetutest on surnud, palume sünniaja lahtrisse märkida ka surmaaasta. Nimi (ees- ja perekonnanimi) Sugulusaste Sünniaeg päev / kuu / aasta Sünnikoht Elukoht (linn / maakond, tänav, maja korter) 1) isa amet töökoht (nimi, asukoht) 2) ema amet töökoht (nimi, asukoht) 3) amet töökoht (nimi, asukoht) 4) amet töökoht (nimi, asukoht) 5) amet töökoht (nimi, asukoht) 6) amet töökoht (nimi, asukoht) 7) amet töökoht (nimi, asukoht) 8) amet töökoht (nimi, asukoht) 9) amet töökoht (nimi, asukoht) 10) amet töökoht (nimi, asukoht) 11) amet töökoht (nimi, asukoht) 12) amet töökoht (nimi, asukoht) 13) amet töökoht (nimi, asukoht) 12. Lähemad tuttavad ja muud isikud, keda peate oluliseks mainida 12.1 Märkige kaks isikut, kes Teid lähemalt tunnevad ning kes käesoleval ajal elavad Eesti Vabariigis. Nimetatud isikud peaksid tundma Teid viimase 7 aasta jooksul. Palume mitte märkida abikaasat, eelmisi abikaasasid ja sugulasi. 1) Nimi Mis ajast tunnete (aasta) Telefoninumber Kodune või töökoha aadress (tänav, maja, korter) Linn / muu asula Amet Töökoht (nimi, asukoht) 2) Nimi Mis ajast tunnete (aasta) Telefoninumber Kodune või töökoha aadress (tänav, maja, korter) Linn / muu asula Amet Töökoht (nimi, asukoht) 12.2. Märkige muud isikud, keda peate oluliseks mainida või kes võivad omada olulist tähtsust julgeolekukontrolli seisukohast. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Nimi Asjaolud 1) 2) 3) III. HARIDUSKÄIK 13. Hariduskäik alates algastmest (ka sõjaline, ka välisriigis) 1) Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu kuni Kooli aadress (riik / linn) Läbitud kursus / eriala 2) Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu kuni Kooli aadress Läbitud kursus / eriala 3) Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu kuni Kooli aadress Läbitud kursus / eriala 4) Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu kuni Kooli aadress Läbitud kursus / eriala 14. Teaduskraadid (ka välisriigis antud) Kraad Kraadi andja (nimi / riik / linn) Millal antud (päev / kuu / aasta) 15. Keelte valdamine 1 - raskustega; 2 - rahuldav; 3 - hea; 4 - väga hea; 5 - täielik Keel kuulates rääkides lugedes kirjutades IV. TÖÖALANE TEGEVUS 16. Varasem tööalane tegevus Märkige ajalises järjestuses kõik kohad, kus olete töötanud (ka lepinguline tegevteenistus kaitsejõududes, kohakaaslus, lepingud teise tööandjaga jmt), märkides esimesena praeguse töökoha. Otsese ülemuse nimi märkige vaid siis, kui see on Teile teada. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. 1) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn kuni Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni 2) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni 3) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni 4) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni 5) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni 6) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga Töölt lahkumise põhjus ( ) Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni 17. Sõjaväeteenistus (ka välisriigis) (Küsimus ei puuduta lepingulist tegevteeistus) Märkige ristiga ¿jah¿ või ¿ei¿ Jah Ei 1) Kas olete läbinud ajateenistuse? Vastake küsimusele a 2) Kas olete läbinud alternatiiv- / töö- / asendusteenistuse? Vastake küsimusele b 3) Kas olete viimase viie aasta jooksul osalenud reservväelaste väljaõppel / õppekogunemisel? Vastake küsimusele a a) Väeosa nimi, number ja asukoht kuu / aasta väeliik auaste eriala 1) kuni 2) kuni 3) kuni 4) kuni b) Alternatiiv- / töö- / asendusteenistuse koht kuu / aasta 1) kuni 2) kuni 3) kuni IV. KONTAKTID VÄLISRIIKIDEGA 18. Vastake järgmistele küsimustele, märkides ristiga ¿jah¿ või ¿ei¿ Jah Ei a) Kas Teil on olnud kontakte välisriigi valitsuse, saatkonna või konsulaadi esindajaga Eesti Vabariigi piires või väljaspool seda mõnel muul põhjusel kui Eesti Vabariigi ametlikes huvides? (välja arvatud viisa taotlemise ning piiri ületamisega seotud kontaktid) b) Kas olete omandanud mõnes välisriigis vara, ärikontakte või finantshuvisid? c) Kas olete praegu või kunagi varem olnud palgatud või tegutsenud konsultandina välisriigi valitsuses, firmas või organisatsioonis? d) Kas Teil on olnud kokkupuuteid välisriikide luureorganisatsioonidega? ¿Jah¿ vastustele andke selgitus järgmises tabelis. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Täht Kuu / aasta Riik ja / või firma Selgitus kuni kuni kuni kuni kuni kuni 19. Viibimine välisriikides Loetlege ajalises järjestuses viimase 10 aasta jooksul külastatud välisriigid (välja arvatud Eesti Vabariigi välislähetused), märkides esimesena viimase külastuse. Vajadusel kasutada lisalehena valget lehte. Reisi eesmärgi määratlemisel kasutage järgmisi koode: 1 - lähetus, 2 - turism, 3 - õppimine, 4 - muu eesmärk Kuu / aasta Kood Riik Kuu / aasta Kood Riik 1) 7) kuni kuni 2) 8) kuni kuni 3) 9) kuni kuni 4) 10) kuni kuni 5) 11) kuni kuni 6) 12) kuni kuni VI. MUU ISIKUT PUUDUTAV TEAVE 20. Osalemine ühingute ja organisatsioonide, parteide või erakondade tegevuses (ka välisriigis) Ühingu või organisatsiooni nimi Asukoht Kuu / aasta Teie staatus 1) kuni 2) kuni 3) kuni 4) kuni 5) kuni 21. Tervis Jah Ei Kas olete viimase 10 aasta jooksul konsulteerinud psühhiaatriga? Vastake küsimusele a Kas Teil on olnud alkoholi tarvitamisest põhjustatud probleeme? Vastake küsimusele b Kas olete kunagi proovinud narkootikume? Vastake küsimusele b Kas tarvitate praegu narkootikume? Vastake küsimusele b a) Jaatava vastuse korral palun täpsustage, märkides raviasutuse nime Millal? (kuu / aasta) Kirjeldage b) Jaatava vastuse korral palun täpsustage Millal? (kuu / aasta) Kirjeldage 22. Karistused Jah Ei 1) Kas Teid on kunagi distsiplinaarkorras karistatud? Vastake küsimusele a 2) Kas Teid on kunagi halduskorras karistatud? Vastake küsimusele b 3) Kas Teid on kunagi kriminaalkorras karistatud? Vastake küsimusele c 4) Kas olete olnud kriminaalmenetluse käigus kinnipeetu või on Teie suhtes tõkendid kohaldatud? Vastake küsimusele d 5) Kas olete olnud kriminaalprotsessi osaline kahtlustatavana, süüdistatavana või kohtualusena? Vastake küsimusele d 6) Kas olete olnud registreeritud noorsoopolitseis või alaealiste asjade komisjonis? Vastake küsimusele d a) Karistuse määranud asutus või muu juriidiline isik (nimi) Millal? (kuu / aasta) Alus Milline karistus määrati? 1) 2) 3) 4) b) Karistuse määranud asutus (nimi) Millal? (kuu / aasta) Alus Karistuse liik ja määr 1) 2) 3) 4) c) Kohtu nimetus Millal (kuu / aasta / asukoht)? Karistuse liik ja määr Toimepandud kuritegu Karistuse kandmise koht d) Millal (kuu / aasta)? Kus? Millistel asjaoludel? 1) 2) 3) 4) 23. Varanduslik seis Jah Ei 1) Kas omate kinnisvara (kuni kinnistusraamatusse kandmiseni ka ehitised ja nende osad ka korteriomand) Vastake küsimusele a 2) Kas omate aktsiaid või muid väärtpabereid? Vastake küsimusele b 3) Kas Teil on varalisi kohustusi, mis ületavad Teie viimase kuue kuu keskmist palka? Vastake küsimusele c 4) Kas Teil on veel mingeid tuluallikaid? Vastake küsimusele d 5) Kas omate registrisse kantud transpordivahendeid? (Märkige ka need, mida kasutate volituse või liisingu alusel.) Vastake küsimusele e a) Kinnisvara kirjeldus Asukoha maakond, linn Kinnistuspiirkond Kinnistu number 1) 2) 3) 4) b) Emitent (käibelelaskja nimi) Liik Kogus Nimiväärtus (kroonides) 1) 2) 3) 4) c) Varaliste kohustuste iseloom Varalise kohustuse suurus (kroonides) 1) 2) 3) d) Täiendavad tuluallikad (kirjeldage) 1) 2) 3) 4) e) Sõiduki liik Mark Väljalaskeaasta Registreerimisnumber Omaniku nimi 1) 2) 3) 24. Pangakontod Pank Arvelduskontod Väärtpaberikontod (nimi, asukoht) (number, valuuta) (number) 24. Harrastused ja erihuvid (kirjeldage): 1) 2) 3) 4) VII. LOA TAOTLEMISEG SEONDUV Jah Ei 26. Kas olete varem omanud juurdepääsu riigisaladusele? Jaatava vastuse korral palun täpsustage Ajavahemik Kuu / aasta Millist juurdepääsuluba omasite? Milleks Te juurdepääsuluba vajasite? kuni kuni kuni VIII. MUUD ASJAOLUD VÕI SELETUSED 20. Muud asjaolud või seletused, mida taotleja peab oluliseks: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ______________________ ______________________ (kuupäev, kuu, aasta) (ankeedi esitaja allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 6 Taotleja FOTO FÜÜSILISE ISIKU TÄIESTI SALAJASE, SALAJASE VÕI KONFIDENSTIAALSE TASEMEGA RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLEJA ANKEEDI LIDA (TÄIDETAKSE RIIGISALADUSE JUURDEPÄÄSULOA KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLEMISEL) ISIKUANDMED 1. Nimi 2. Sünniaeg Perekonnanimi (-nimed): Eesnimed (-nimed) päev kuu aasta 3. Telefoninumbrid Tööl (koos suunanumbriga) Kodus (koos suunanumbriga) GSM ( ) ( ) Muu 4. Eesti kodaniku pass ja isikutunnistus Pass number Välja antud Kehtiv kuni päev kuu aasta päev kuu aasta Väljaandja Isikutunnistuse number Välja antud Kehtiv kuni päev kuu aasta päev kuu aasta Väljaandja 5. Elukoht tänav, maja, korter, vald, linn, maakond, postiindeks, riik, postkasti number . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Postiaadress Kirjutage oma postiaadress, kui see ei ole Teie tegeliku elukoha tänav, maja, korter, vald, linn, maakond, postiindeks, riik, postkasti number . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Perekonnaseis Märkige oma praegune perekonnaseis ning täitke lahtrid abikaasa (eelmiste abikaasade, vabaabielu-kaaslase) kohta: vallaline lahutatud vabaabielus abielus lahus elav lesk a) abikaasa (elukaaslane) Nimi Sünniaeg Sünnikoht Isikukood (päev / kuu / aasta) Varem kasutatud nimed Kodakondsus(ed) Abiellumise aeg (päev / kuu / aasta) Abiellumise koht Abikaasa töökoht Telefoninumber ( ) 8. Teie sugulased ja hõimlased Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladuse juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Lapsed (ka kasulapsed), vennad ja õed; abikaasa (ka elukaaslase) vanemad, õed, vennad ja lapsed (kui lapsed ei ole ühised ning ei ole ka kasulapsed); eestkoste- ja hooldusalused isikud. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Kui keegi eelloetutest on surnud, palume sünniaja lahtrisse märkida ka surmaaasta. Nimi (ees- ja perekonnanimi) Sugulusaste Sünniaeg päev / kuu / aasta Sünnikoht Elukoht (linn / maakond, tänav, maja korter) 1) amet töökoht (nimi, asukoht) 2) amet töökoht (nimi, asukoht) 3) amet töökoht (nimi, asukoht) 4) amet töökoht (nimi, asukoht) 5) amet töökoht (nimi, asukoht) 9. Muud sidemed, keda peate oluliseks mainida Märkige muud isikud, keda peate oluliseks mainida või kes võivad omada olulist tähtsust julgeolekukontrolli seisukohast. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Nimi Asjaolud 1) 2) 3) 10. Hariduskäik (ka sõjaline, ka välisriigis) Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. 1) Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu kuni Kooli aadress (riik / linn) Läbitud kursus / eriala 2) Kuu / aasta Kooli nimi Kraad / diplom / muu kuni Kooli aadress Läbitud kursus / eriala 11. Teaduskraadid (ka välisriigis antud) Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Kraad Kraadi andja (nimi / riik / linn) Millal antud (päev / kuu / aasta) 12. Töökoht 1) Kuu / aasta Tööandja (nimi) Linn kuni Tööandja aadress Töökoha aadress (kui see erineb tööandja aadressist) Telefoninumber (koos suunanumbriga ( ) Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni Kuu / aasta Ametikoht Otsese ülemuse nimi kuni 13. Vastake järgmistele küsimustele, märkides ristiga ¿jah¿ või ¿ei¿ Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Jah Ei a) Kas Teil on olnud kontakte välisriigi valitsuse, saatkonna või konsulaadi esindajaga Eesti Vabariigi piires või väljaspool seda mõnel muul põhjusel kui Eesti Vabariigi ametlikes huvides? (välja arvatud viisa taotlemise ning piiri ületamisega seotud kontaktid) b) Kas olete omandanud mõnes välisriigis vara, finantshuvisid või loonud ärikontakte? c) Kas olete praegu või kunagi varem olnud palgatud või tegutsenud konsultandina välisriigi valitsuses, firmas või organisatsioonis? d) Kas Teil on olnud kokkupuuteid välisriikide luureorganisatsioonidega? ¿Jah¿ vastustele andke selgitus järgmises tabelis. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Täht Kuu / aasta Riik ja / või firma Selgitus kuni kuni kuni 14. Viibimine välisriikides Loetlege ajalises järjestuses külastatud välisriigid (välja arvatud Eesti Vabariigi välislähetused), märkides esimesena viimase külastuse. Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Reisi eesmärgi määratlemisel kasutage järgmisi koode: 1 - lähetus, 2 - turism, 3 - õppimine, 4 - muu eesmärk Kuu / aasta Kood Riik Kuu / aasta Kood Riik 1) 4) kuni kuni 2) 5) kuni kuni 3) 6) kuni kuni 15. Osalemine ühingute ja organisatsioonide, parteide või erakondade tegevuses (ka välisriigis) Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Ühingu või organisatsiooni nimi Asukoht Kuu / aasta Staatus 1) kuni 2) kuni 3) kuni 16. Tervis Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Jah Ei a) Kas olete konsulteerinud psühhiaatriga? b) Kas Teil on olnud alkoholi tarvitamisest põhjustatud probleeme? c) Kas olete proovinud narkootikume? d) Kas tarvitate narkootikume? Jaatava vastuse korral palun täpsustage, märkides raviasutuse nime Täht Millal? (kuu / aasta) Kirjeldage 17. Karistused Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Jah Ei 1) Kas Teid on distsiplinaarkorras karistatud? Vastake küsimusele a 2) Kas Teid on halduskorras karistatud? Vastake küsimusele b 3) Kas Teid on kriminaalkorras karistatud? Vastake küsimusele c 4) Kas olete olnud kriminaalmenetluse käigus kinnipeetu või on Teie suhtes tõkendid kohaldatud? Vastake küsimusele d 5) Kas olete olnud kriminaalprotsessi osaline kahtlustatavana, süüdistatavana või kohtualusena? Vastake küsimusele d a) Karistuse määranud asutus või muu juriidiline isik (nimi) Millal? (kuu / aasta) Alus Milline karistus määrati? 1) 2) 3) 4) b) Karistuse määranud asutus (nimi) Millal? (kuu / aasta) Alus Karistuse liik ja määr 1) c) Kohtu nimetus Millal (kuu / aasta / asukoht)? Karistuse liik ja määr Toimepandud kuritegu Karistuse kandmise koht d) Millal (kuu / aasta)? Kus? Millistel asjaoludel? 1) 2) 18. Varanduslik seis Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Jah Ei 1) Kas olete omandanud kinnisvara (kuni kinnistusraamatusse kandmiseni ka ehitised ja nende osad ka korteriomand) Vastake küsimusele a 2) Kas olete omandanud aktsiaid või muid väärtpabereid? Vastake küsimusele b 3) Kas Teil on varalisi kohustusi, mis ületavad Teie viimase kuue kuu keskmist palka? Vastake küsimusele c 4) Kas Teil on veel mingeid tuluallikaid? Vastake küsimusele d 5) Kas omate registrisse kantud transpordivahendeid? (Märkige ka need, mida kasutate volituse või liisingu alusel.) Vastake küsimusele e a) Kinnisvara kirjeldus Asukoha maakond, linn Kinnistuspiirkond Kinnistu number 1) 2) b) Emitent (käibelelaskja nimi) Liik Kogus Nimiväärtus (kroonides) 1) 2) c) Varaliste kohustuste iseloom Varalise kohustuse suurus (kroonides) 1) 2) d) Täiendavad tuluallikad (kirjeldage) 1) 2) e) Sõiduki liik Mark Väljalaskeaasta Registreerimisnumber Omaniku nimi 1) 2) 19. Pangakontod Täidetakse, kui andmetes on toimunud muutused viimase riigisaladusele juurdepääsuloa taotluse või pikendamise taotluse esitamisest. Pank Arvelduskontod Väärtpaberikontod (nimi, asukoht) (number, valuuta) (number) 20. Muud asjaolud või seletused, mida taotleja peab oluliseks: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ______________________ ______________________ (kuupäev, kuu, aasta) (ankeedi esitaja allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 7 _________________ (kuupäev, kuu, aasta) JURIIDILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLMISE AVALDUS Ärinimi / nimi: ____________________________________________________ Äriregistri kood: Palun anda __________________________ juurdepääsuluba _________________________ (juriidilise isiku nimi) (riigisaladuse tase) tasemega riigisaladusele. Käesolevaga tõendan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et andmete varjamine, samuti võltsitud andmete või valeinformatsiooni esitamine toob kaasa riigisaladusele juurdepääsuloa andmisest keeldumise või loa tühistamise. ___________________________ (juriidilise isiku juhi allkiri, nimi, ______________________________________ ametikoht) ___________________ Lisad: 1) ______________________ tasemega riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeet kokku (riigisaladuse tase) ___ lehel ja lisalehed kokku ___ ühes eksemplaris; 2) juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsu loa taotleja kirjalik nõusolek kokku ühel lehel ühes eksemplaris. Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 8 JURIIDILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA VÕI SELLE KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLEJA KIRJALIK NÕUSOLEK Ärinimi / nimi: ____________________________________________________ Äriregistri kood: Käesolevaga luba ___________________________________________________________ (julgeolekukontrolli teostav asutus) saada ______________________________ kohta teavet füüsilistelt isikutelt ja juriidilistelt (juriidilise isiku nimi) isikutelt riigisaladusele juurdepääsuloa andmise või selle kehtivuse pikendamise otsustamiseks loa kehtivuse ajal ja kolme aasta jooksul pärast selle lõppemist. Palun igati abistada käesoleva kirja esitajat vajaliku teabe saamisel. Teave on vajalik julgeolekukontrolli teostava asutuse seadusest tulenevate ülesannete täitmiseks ja on ette nähtud üksnes ametlikuks kasutamiseks. _________________ __________________________________ (kuupäev, kuu, aasta) (juriidilise isiku juhi allkiri, nimi, _________________ ametikoht) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 9 _________________ (kuupäev, kuu, aasta) JURIIDILISE ISIKU RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA KEHTIVUSE PIKENDAMISE TAOTLMISE AVALDUS Ärinimi / nimi: ____________________________________________________ Registri kood: Palun pikendada ____________________________________ väljastatud juurdepääsuluba (juriidilise isiku nimi) ______________________________________ tasemega riigisaladusele. (riigisaladuse tase) Käesolevaga tõendan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et andmete varjamine, samuti võltsitud andmete või valeinformatsiooni esitamine toob kaasa riigisaladusele juurdepääsuloa andmisest keeldumise või loa tühistamise. __________________________________ (taotleja, juriidilise isiku juhi allkiri, nimi, ______________________________________ ametikoht) ___________________ Lisad: 1) riigisaladusele juurdepääsuloa taotleja ankeedi lisa kokku ___ lehel ja lisalehed kokku ___ ühes eksemplaris; 2) juriidilise isiku riigisaladusele juurdepääsu loa kehtivuse pikendamise taotleja kirjalik nõusolek kokku ühel lehel ühes eksemplaris. Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 10 JURIIDILESE ISIKU KOHUSTUS HOIDA TEATAVAKS SAAVAT RIIGISALADUST Mina, ______________________________________ ____________________, (juriidilise isiku juhi ees- ja perekonnanimi, ametikoht, juriidilise isiku nimi) olen teadlik riigisaladuse kaitse nõuetest, vastutusest nende rikkumise eest ja kohustusest hoida juriidilisele isikule teatavaks saavat riigisaladust. Mulle on selgitatud, et eelnimetatud kohustuse ning muude ¿Riigisaladuse seadusest¿ või selle alusel antud õigusaktidest tulenevate nõuete täitmata jätmise või mittenõuetekohase täitmise korral võetakse mind vastutusele seadusega ettenähtud juhul ja korras. Kohustus hoida riigisaladust kehtib ka pärast riigisaladusele juurdepääsuloa tühistamist või riigisaladusele juurdepääsuloa kehtivuse lõppemist. _________________ _________________ (kuupäev, kuu, aasta) (allkiri) Siseminister Tarmo Loodus Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 11 JURIIDILISE ISIKU TÄIESTI SALAJASE, SALAJASE VÕI KONFIDENSTIAALSE TASEMEGA RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLEJA ANKEET 1. ANDMED 1. Ärinimi / nimi 2. Registreerimise kuupäev Perekonnanimi (-nimed): Eesnimed (-nimed) päev kuu aasta 2. Asukoht ja aadress (juriidiline, posti- ja tegevusaadress) Registrikood Maakond / vald / linn Tänav / maja nr a) Märkused b) c) 3. Juriidilise isiku õiguslik vorm, osa- või aktsiakapital Õiguslik vorm Osa- või aktsiakapital (kroonides) 4. Tegevusalad: Peamised tegevusalad: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Täiendavad tegevusalad: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Pangakontod Pank Arvelduskontod Väärtpaberikontod (number) (nimi, asukoht) (number, valuuta) 6. Asutajad Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte Roll Registrikood / sünniaeg / isikukood Nimi Elukoht / asukoht Osaluse suurus 7. Juhtimis-, kontroll- ja järelevalveorganite liikmed (nõukogu ja / või juhatuse liikmed) viimase viie aasta jooksul Roll Registrikood / sünniaeg / isikukood Ärinimi / nimi Elukoht / asukoht Osaluse suurus 8. Juriidilise isiku juht Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Kontakttelefonid 9. Riigisaladuse kaitset korraldava isiku kandidaadi andmed Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Kontakttelefonid 10. Omanikud (aktsionärid, osanikud viimase viie aasta jooksul) Märkige omanikud, kelle osalus on vähemalt 5% Roll Kood / sünniaeg Ärinimi / nimi Elukoht / asukoht Osaluse suurus 11. Osalus teistes ettevõtetes Roll Kood Ärinimi / nimi Asukoht Osaluse suurus 12. Prokuristid / volitatud esindajad Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Märkida prokuura ulatus, volituse liik ja nende kestus: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 13. Audiitorid Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Tunnistuse nr 14. Osalemine riigihankekonkurssidel viimase 5 aasta jooksul Aasta Riigihange (asutus, objekt) Võitmine Märkused jah ei Kasutatud alltöövõtjad viimase 5 aasta jooksul Riigihange Alltöövõtja Alltöövõtja Teostatud tööd (asutus, objekt) ärinimi / nimi elukoht / asukoht Osalemised alltöövõtjana viimase 5 aasta jooksul Riigihange Teostatud tööd Peatöövõtja Peatöövõtja (asutus, objekt) ärinimi / nimi elukoht / asukoht 15. Majandusaruanded majandusaasta aruannete järgi viimase 5 aasta jooksul Aasta Bilansi maht Kasum Kahjum 16. Varem kasutatud ärinimed / nimed 1) Nimi kuu / aasta Selgitus kuni 2) Nimi kuu / aasta Selgitus kuni 3) Nimi kuu / aasta Selgitus kuni 17. Asukohad Loetlege ajalises järjestuses asukohad viimase 5 aasta jooksul, märkides esimesena praeguse asukoha 1) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks kuni 2) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks kuni 3) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks kuni 4) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks kuni 5) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks kuni 6) Kuu / aasta linn / maakond tänav maja korter nr postiindeks kuni II. KONTAKTID VÄLISRIIKIDEGA 18. Kontaktid välisriikide ametivõimudega Vastake järgmistele küsimustele, märkides ristiga ¿jah¿ või ¿ei¿ Jah Ei a) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud kontakte välisriigi valitsuse, saatkonna või konsulaadi esindajaga Eesti Vabariigi piires või väljaspool seda mõnel muul põhjusel kui Eesti Vabariigi ametlikes huvides? (välja arvatud viisa taotlemise ning piiri ületamisega seotud kontaktid) b) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud kokkupuuteid välisriikide luureorganisatsioonidega? ¿Jah¿ vastustele andke selgitus järgmises tabelis. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Kuu / aasta Riik ja / või firma Selgitus kuni kuni kuni 19. Kontaktid välisriikide asutuste, ettevõtete ja organisatsioonidega Loetlege , milliste välisriikide asutuste, ettevõtete ja organisatsioonidega teete koostööd või olete teinud koostööd viimase 5 aasta jooksul. Kuu / aasta Riik Selgitus kuni kuni kuni kuni kuni kuni III. MUU TEAVE 20. Rikkumised Jah Ei a) Kas Teie juhitavat juriidilist isikut on halduskorras karistatud? Vastake küsimusele a b) Kas Teie juhitavat juriidilist isikut on kriminaalkorras karistatud? Vastake küsimusele b c) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud võlgnevusi maksuametile? Vastake küsimusele c d) Kas Teie juhitav juriidiline isik on viimase kolme aasta jooksul rikkunud riigihangete teostamiseks sõlmitud hankelepinguid? Vastake küsimusele d a) Karistuse määranud asutuse nimi Millal? (kuu / aasta) Alus ja selgitus Milline karistus määrati? 1) 2) 3) 4) b) Kohtu nimetus Millal (kuu / aasta / asukoht)? Karistuse liik ja määr Toimepandud kuritegu Karistuse kandmise koht c) Millised maksuvõlgnevused Millal? (kuu / aasta) Selgitus Rakendatud sanktsioonid 1) 2) 3) 4) d) Riigihange (asutus, objekt) Millal? (kuu / aasta) Selgitus Rakendatud sanktsioonid 1) 2) 3) 4) 21. Võlakohustused, võlakohustuste katted, pandid Jah Ei 1) Kas Teie juhitav juriidiline isik omab kinnisvara (kuni kinnistusraamatusse kandmiseni ka ehitised ja nende osad ka korteriomand) Vastake küsimusele a 2) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on pandilepinguid? Vastake küsimusele b 3) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on varalisi kohustusi, mis ületavad eelmise majandusaasta ühe kuu keskmist käivet? Vastake küsimusele c 4) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on kohuslasi, kes on ületanud oma (makse jm) kohustusi enam kui kolm kuud? Vastake küsimusele d 5) Kas omate registrisse kantud transpordivahendeid? (Märkige ka need, mida kasutate volituse, kasutusrendi või kapitalirendi alusel.) Vastake küsimusele e a) Kinnisvara kirjeldus Asukoha maakond, linn Kinnistuspiirkond Kinnistu number 1) 2) 3) 4) b) Pandilepingu sõlmimise aeg ja kestus Pandipidaja (ärinimi / nimi, asukoht) Pandi ese Pandiga tagatav nõue 1) 2) 3) 4) c) Varaliste kohustuste iseloom Kelle suhtes Varalise kohustuse suurus (kroonides) 1) 2) 3) d) Varaliste kohustuste iseloom Kelle suhtes Varalise kohustuse suurus (kroonides) 1) 2) 3) e) Sõiduki liik Mark Väljalaskeaasta Registreerimisnumber Omaniku nimi 1) 2) 3) VII. LOA TAOTLEMISEG SEONDUV Jah Ei 22. Kas Teie juhitav juriidiline isik on varem omanud juurdepääsu riigisaladusele? Jaatava vastuse korral palun täpsustage Ajavahemik Kuu / aasta Juurdepääsuloa tase? Milleks Te juurdepääsuluba vajati? kuni kuni kuni ______________________ ______________________ (kuupäev, kuu, aasta) (juriidilise isiku juhi allkiri, nimi ametikoht) Vabariigi Valitsuse 16. jaanuari 2002. a. määruse nr 21 ¿Riigisaladusele juurdepääsuloa taotlemise avaldus ja juurdepääsuloa kehtivuse pikendamise taotlemise avalduse, taotleja füüsilise ja juriidilise isiku ankeedi, ankeedi lisa ja nõusoleku vormid ning füüsilise ja juriidilise isiku kinnituse vorm riigisaladuse nõuete täitmiseks¿ (VORM) lisa 12 JURIIDILISE ISIKU TÄIESTI SALAJASE, SALAJASE VÕI KONFIDENSTIAALSE TASEMEGA RIIGISALADUSELE JUURDEPÄÄSULOA TAOTLEJA ANKEEDI LISA (TÄIDETAKSE JUURDEPÄÄSULOA PIKENDAMISEL) 1. ANDMED 1. Ärinimi / nimi 2. Registreerimise kuupäev päev kuu aasta 2. Asukoht ja aadress (juriidiline, posti- ja tegevusaadress) Registrikood Maakond / vald / linn Tänav / maja nr a) Märkused b) c) 3. Juriidilise isiku õiguslik vorm, osa- või aktsiakapital Õiguslik vorm Osa- või aktsiakapital (kroonides) 4. Tegevusalad: Märgitakse muutused tegevusalades, mis on aset leidnud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuloa pikendamise taotlemist. Peamised tegevusalad: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Täiendavad tegevusalad: ____________________________________________________ 5. Pangakontod Pank Arvelduskontod Väärtpaberikontod (number) (nimi, asukoht) (number, valuuta) 6. Juhtimis-, kontrolli- ja järelevalveorganite liikmed (nõukogu ja / või juhatuse liikmed) juurdepääsuloa pikendamise taotlemise hetkel. Märgitakse muutused, mis on aset leidnud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuloa pikendamise taotlemist. Roll Registrikood / sünniaeg / isikukood Ärinimi / nimi Elukoht / asukoht Osamaks 7. Juriidilise isiku juht Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Kontakttelefonid 8 Riigisaladuse kaitset korraldav isik Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Kontakttelefonid 9 Osalus teistes ettevõtetes Märgitakse ainult need osalused, mis on omandatud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuloa pikendamise taotlemist. Roll Kood Ärinimi / nimi Asukoht Osaluse suurus 10. Prokuristid / volitatud esindajad Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Elukoht Märkida prokuura ulatus, volituse liik ja nende kestus: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 11. Audiitorid Eesnimi Perekonnanimi Isikukood / sünniaeg Tunnistuse nr 12. Osalemine riigihankekonkurssidel Märgitakse ainult need riigihankekonkursid, millel on osaletud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuoa pikendamise taotlemist. Aasta Riigihange (asutus, objekt) Võitmine Märkused jah ei Kasutatud alltöövõtjad Märgitakse ainult need alltöövõtjad, keda on kasutatud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuoa pikendamise taotlemist. Riigihange Alltöövõtja Alltöövõtja Teostatud tööd (asutus, objekt) ärinimi / nimi elukoht / asukoht Osalemised alltöövõtjana Märgitakse ainult need riigihankekonkursid, millel on osaletud pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuoa pikendamise taotlemist. Riigihange Teostatud tööd Peatöövõtja Peatöövõtja (asutus, objekt) ärinimi / nimi elukoht / asukoht 13. Majandusaruanded majandusaasta aruannete järgi Märgitakse andmed ajajärgu kohta pärast viimast juurdepääsuloa või juurdepääsuloa pikendamise taotlemist Aasta Bilansi maht Kasum Kahjum II. KONTAKTID VÄLISRIIKIDEGA 14. Kontaktid välisriikide ametivõimudega Vastake järgmistele küsimustele, märkides ristiga ¿jah¿ või ¿ei¿ Jah Ei a) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud kontakte välisriigi valitsuse, saatkonna või konsulaadi esindajaga Eesti Vabariigi piires või väljaspool seda mõnel muul põhjusel kui Eesti Vabariigi ametlikes huvides? (välja arvatud viisa taotlemise ning piiri ületamisega seotud kontaktid) b) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud kokkupuuteid välisriikide luureorganisatsioonidega? ¿Jah¿ vastustele andke selgitus järgmises tabelis. Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte. Kuu / aasta Riik ja / või firma Selgitus kuni kuni kuni 15. Kontaktid välisriikide asutuste, ettevõtete ja organisatsioonidega Loetlege , milliste välisriikide asutuste, ettevõtete ja organisatsioonidega teete koostööd või olete teinud koostööd viimase 5 aasta jooksul. Kuu / aasta Riik Selgitus kuni kuni kuni III. MUU TEAVE 20. Rikkumised Jah Ei a) Kas Teie juhitavat juriidilist isikut on halduskorras karistatud? Vastake küsimusele a b) Kas Teie juhitavat juriidilist isikut on kriminaalkorras karistatud? Vastake küsimusele b c) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on olnud võlgnevusi maksuametile? Vastake küsimusele c d) Kas Teie juhitav juriidiline isik on viimase kolme aasta jooksul rikkunud riigihangete teostamiseks sõlmitud hankelepinguid? Vastake küsimusele d a) Karistuse määranud asutuse nimi Millal? (kuu / aasta) Alus ja selgitus Milline karistus määrati? 1) 2) 3) 4) b) Kohtu nimetus Millal (kuu / aasta / asukoht)? Karistuse liik ja määr Toimepandud kuritegu Karistuse kandmise koht c) Millised maksuvõlgnevused Millal? (kuu / aasta) Selgitus Rakendatud sanktsioonid 1) 2) 3) 4) d) Riigihange (asutus, objekt) Millal? (kuu / aasta) Selgitus Rakendatud sanktsioonid 1) 2) 3) 4) 17. Võlakohustused, võlakohustuste katted, pandid, transpordivahendid Vajadusel kasutage lisalehena valget lehte Jah Ei 1) Kas Teie juhitav juriidiline isik omab kinnisvara (kuni kinnistusraamatusse kandmiseni ka ehitised ja nende osad ka korteriomand) Vastake küsimusele a 2) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on pandilepinguid? Vastake küsimusele b 3) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on varalisi kohustusi, mis ületavad eelmise majandusaasta ühe kuu keskmist käivet? Vastake küsimusele c 4) Kas Teie juhitaval juriidilisel isikul on kohuslasi, kes on ületanud oma (makse jm) kohustusi enam kui kolm kuud? Vastake küsimusele d 5) Kas omate registrisse kantud transpordivahendeid? (Märkige ka need, mida kasutate volituse, kasutusrendi või kapitalirendi alusel.) Vastake küsimusele e a) Kinnisvara kirjeldus Asukoha maakond, linn Kinnistuspiirkond Kinnistu number 1) 2) 3) 4) b) Pandilepingu sõlmimise aeg ja kestus Pandipidaja (ärinimi / nimi, asukoht) Pandi ese Pandiga tagatav nõue 1) 2) 3) 4) c) Varaliste kohustuste iseloom Kelle suhtes Varalise kohustuse suurus (kroonides) 1) 2) 3) d) Varaliste kohustuste iseloom Kelle suhtes Varalise kohustuse suurus (kroonides) 1) 2) 3) e) Sõiduki liik Mark Väljalaskeaasta Registreerimisnumber Omaniku nimi 1) 2) 3) VII. LOA ASJAOLUD VÕI SELETUSED Muud asjaolud või seletused, mida taotleja peab oluliseks: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ______________________ ______________________ (kuupäev, kuu, aasta) (juriidilise isiku juhi allkiri, nimi ametikoht) Siseminister Tarmo Loodus