Sotsiaalminister — Sotsiaalministri 18.09.2008. a määruse nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ muutmine — RT I, 2011+03:00, 2

Määrus kehtestatakse „Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse” § 42 lõike 2 alusel.

§ 1. Sotsiaalministri 18.09.2008. a määruses nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ (RTL 2008, 80, 1115; 2010, 57, 386) tehakse järgmised muudatused: 1) paragrahvi 4 lõiget 1 täiendatakse punktiga 17 järgmises sõnastuses: „17) õenduslugu.”; 2) paragrahvi 30 täiendatakse lõikega 4 järgmises sõnastuses: „(4) Õendusabi osutaja säilitab iseseisva õendusabi tervishoiuteenuse osutamise aluseks oleva saatekirja koos patsiendi õenduslooga.“; 3) paragrahvi 34 täiendatakse lõikega 11 järgmises sõnastuses: „(11) Haigusloo vormistamine ei ole kohustuslik määruse § 1062 lõike 1 punktis 2 nimetatud juhul, kui patsiendile vormistatakse õenduslugu.“; 4) paragrahvi 34 täiendatakse lõikega 21 järgmises sõnastuses: „(21) Määruse paragrahvi 33 punktides 1–4 toodud haigusloo osad vormistatakse iga haigusloo puhul, punktides 5–13 toodud osad vormistatakse sellekohase tervishoiuteenuse osutamisel.“; 5) paragrahvis 98 asendatakse tekst „koduõendus-hooldusteenuse (edaspidi koduõendusteenuse)“ tekstiga „koduõendusteenuse“; 6) määrust täiendatakse 14. jaoga järgmises sõnastuses: „14. jagu Õenduslugu § 1061. Õenduslugu Õenduslugu on patsiendile õendusabi osutamist tõendav dokument, mis koosneb järgmistest osadest: 1) üldosa; 2) anamnees; 3) õendusplaan; 4) patsiendi seisundi jälgimine; 5) raviplaan; 6) konsultatsioonid; 7) õendusepikriis. § 1062. Õendusloo vormistamine (1) Õendusloo vormistab õde järgmistel juhtudel: 1) haiglas statsionaarse õendusabi osutamisel koos eriarstiabiga (edaspidi haiglas õendusabi osutamine); 2) hooldusravi tervishoiuteenuse osutamisel; 3) koduõendusteenuse osutamisel. (2) Õenduslugu vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt. (3) Õenduslugu lõpetatakse patsiendile õendusabi osutamise lõppemisel. § 1063. Õendusloo säilitamine Õenduslugu säilitatakse vähemalt 30 aasta jooksul pärast selle lõpetamist. § 1064. Õendusloo üldosa (1) Õendusloo üldossa kantakse õendusloo number tervishoiuteenuse osutaja kehtestatud numeratsiooni alusel. (2) Õendusloo üldossa kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed. 1) nimi; 2) registrikood; 3) tegevusloa number; 4) aadress; 5) telefoninumber; 6) e-posti aadress. (3) Õendusloo üldossa kantakse patsiendiga seotud järgmised andmed: 1) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 2) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnikuupäev, -kuu ja -aasta ning sugu; 3) võimalusel patsiendi sünnikoht; 4) võimalusel patsiendi töökoha nimi ja amet või õppeasutuse nimi (patsiendi vanusest lähtuvalt); 5) patsiendi tegeliku elukoha aadress; 6) patsiendi telefoninumber ja e-posti aadress; 7) patsiendi kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, seos patsiendiga, telefoninumber ja e-posti aadress; 8) võimalusel patsiendi perearsti andmed; 9) patsiendi terviseseisundi kohta info edastamise lubamine; 10) saatekirjal olev kliiniline diagnoos RHK-10 järgi; 11) õendusprobleem(id); 12) õendusabi osutamise alustamise kuupäev ja kellaaeg; 13) õendusabi osutamise lõpetamise kuupäev, kellaaeg ja põhjendus. (4) Õendusloo üldossa kantakse õendusloo lõpetanud ja õendusepikriisi vormistanud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala. (5) Tervishoiuteenuse osutaja andmete kandmine õendusloo üldossa ei ole kohustuslik, kui patsiendile vormistatakse sama tervishoiuteenuse osutamise kohta ka haiguslugu. § 1065. Õendusloo anamneesi osa (1) Anamneesi kantakse järgmised andmed: 1) eelnenud operatsioonid patsiendi ütluse kohaselt; 2) allergia; 3) ravimite kasutamine; 4) patsiendi elamistoimingud; 5) sotsiaalne võrgustik; 6) terviseriskid; 7) patsiendi ja/või lähedase õpetusvajadus; 8) patsiendi väärtasjade, raha, dokumentide ja riiete hoiustamine; 9) patsiendi allkiri või patsiendi seisundi kohta teavet andnud isiku ees- ja perekonnanimi ning kontaktandmed ja võimalusel allkiri; 10) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg; 11) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri. (2) Lõike 1 punktis 4 nimetatud elamistoimingud on järgmised: 1) suhtlemine; 2) hingamine, südametegevus ja kehatemperatuur; 3) turvalisus; 4) füüsiline aktiivsus; 5) magamine; 6) isiklik puhtus ja riietumine; 7) söömine ja joomine; 8) eritamine; 9) seksuaalsus (vajadusel); 10) töötamine, mängimine (vajadusel); 11) suremine (vajadusel). § 1066. Õendusloo õendusplaani osa (1) Õendusplaani kantakse järgmised andmed: 1) õendusprobleem; 2) õendusabi eesmärk; 3) planeeritud õendustegevused; 4) teostatud õendustegevused; 5) õe hinnang enda õendustegevustele; 6) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg; 7) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala ja allkiri. (2) Õendusplaani kantakse täiendavad andmed patsiendi seisundi muutumisel ja uute õendusprobleemide ilmnemisel või eelmiste lahenemisel. § 1067. Õendusloo patsiendi seisundi jälgimise osa (1) Patsiendi seisundi jälgimise osa vormistatakse vastavalt patsiendi terviseseisundile ja tehtavatele toimingutele ning suunava või konsulteeriva arsti otsustele. (2) Patsiendi jälgimise ossa kantakse järgmised andmed: 1) operatsioonijärgne päev; 2) hemodünaamika; 3) kehatemperatuur; 4) hingamistegevus; 5) vedeliku tasakaal; 6) sooletegevus; 7) iivelduse, oksendamise esinemine; 8) veresuhkru väärtused; 9) liikumine, sh asendi vahetus; 10) dieet, toitumine; 11) valu hindamine; 12) naha seisundi hindamine; 13) suuõõne hügieen; 14) kande tegemise kuupäev. § 1068. Õendusloo raviplaani osa (1) Raviplaani kantakse järgmised andmed: 1) määratud ravimvorm, ravimpreparaadi nimetus, ravimi annus, ravimite manustamise viis, kellaajad, alguse ja lõpu kuupäev; 2) määratud protseduurid ja uuringud, vajalik ettevalmistus; 3) raviplaani täitmise kanded; 4) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg; 5) kande teinud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri ja/või 6) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri. (2) Raviplaani kantakse täiendavad andmed vastavalt patsiendi seisundi muutumisele. (3) Arst kannab raviplaani lõike 1 punktides 1, 2 ja 5 nimetatud andmed ning õde kannab raviplaani lõike 1 punktides 3, 4 ja 6 nimetatud andmed. (4) Koduõendusteenuse või hooldusravi tervishoiuteenuse osutamisel võib õde saatekirja või arsti otsuse alusel kanda raviplaani ka lõike 1 punktides 1 ja 2 nimetatud andmed. Arsti otsuse alusel andmete raviplaani kandmisel tuleb lisada otsuse teinud arsti ees- ja perekonnanimi ning otsuse tegemise kuupäev. § 1069. Õendusloo konsultatsioonide osa (1) Õde vormistab konsultatsioonide osa arsti või teiste spetsialistide otsuste alusel ning kannab sellele järgmised andmed: 1) konsultatsiooni kanded; 2) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg; 3) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri. (2) Õendusloo konsultatsioonide osa vormistamine ei ole kohustuslik, kui patsiendile vormistatakse sama tervishoiuteenuse osutamise kohta ka haiguslugu. § 10610. Õendusloo õendusepikriisi osa (1) Õendusepikriisi vormistab õde lähtudes tema käsutuses olevast teabest. Õendusepikriis sisaldab kokkuvõtet õendusloost ja soovitusi edasiseks. (2) Õendusepikriis vormistatakse õendusabi osutamise lõppemisel, sh patsiendi suunamisel teise tervishoiu- või hoolekandeteenuse osutaja juurde või patsiendi surma korral. (3) Õendusepikriis väljastatakse üldjuhul teisele tervishoiu- või hoolekandeteenuse osutajale esitamiseks. (4) Õendusepikriisi kantakse järgmised tervishoiuteenuse osutaja andmed: 7) nimi; 8) registrikood; 9) tegevusloa number; 10) aadress; 11) telefoninumber; 12) e-posti aadress. (5) Õendusepikriisi kantakse patsiendiga seotud järgmised andmed: 1) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 2) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta ning sugu; 3) võimalusel patsiendi sünnikoht; 4) võimalusel patsiendi töökoha nimi ja amet või õppeasutuse nimi (patsiendi vanusest lähtuvalt); 5) patsiendi tegeliku elukoha aadress; 6) patsiendi telefoninumber ja e-posti aadress; 7) patsiendi kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, seos patsiendiga, telefoninumber ja e-posti aadress; 8) võimalusel patsiendi perearsti andmed; 9) saatekirja olemasolul suunanud tervishoiutöötaja andmed (ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala) ja tervishoiuasutuse andmed (nimi, registrikood, aadress ja kontaktandmed) ning saatekirja number ja kliiniline diagnoos RHK-10 järgi; 10) allergia; 11) ülevaade patsiendi terviseseisundi muutusest, ravist (sh viimasel teenuse osutamise päeval manustatud ravimid) ja konsultatsioonidest; 12) kokkuvõte patsiendi toimetulekust ja talle osutatud õendusabist (sh patsiendi õpetusest); 13) õendusprobleem(id) õendusabi osutamise lõppemisel; 14) õe tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks; 15) õendusabi osutamise alustamise kuupäev ja kellaaeg; 16) õendusabi osutamise lõpetamise kuupäev ja kellaaeg. (6) Õendusepikriisi kantakse õendusepikriisi vormistanud õe ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, eriala, allkiri ja vormistamise kuupäev.“; 7) määruse paragrahvi 107 täiendatakse lõikega 3 järgmises sõnastuses: „(3) Määruse § 4 lõike 1 punkt 14, § 33 punktid 14, 15 ja 16, § 34 lõige 2, § 67–72 ja 11. jagu kehtivad 1. jaanuarini 2012. a.“; 8) määruse paragrahvi 107 täiendatakse lõigetega 4 ja 5 järgmises sõnastuses: „(4) Kui käesoleva määruse 14. jaos sätestatud õenduslugu ei ole võimalik objektiivsetel põhjustel vormistada, loetakse kuni 1. jaanuarini 2012. a koduõendusteenuse osutamine tõendatuks määruse 11. jaos sätestatud koduõenduskaardi vormistamisega. (5) Kui määruse 14. jaos sätestatud õenduslugu ei ole võimalik objektiivsetel põhjustel vormistada, loetakse kuni 1. jaanuarini 2012. a statsionaarse eriarstiabiga koos osutatud õendusabi ja hooldushaiglas õendusabi osutamine tõendatuks, kui on vormistatud määruse §-des 67 ja 68 sätestatud haigusloo õendusloo osa, §-des 69 ja 70 sätestatud haigusloo jälgimislehe osa ning §-des 71 ja 72 sätestatud haigusloo ravilehe osa.“. § 2. Määruse jõustumine 1) Määruse punkt 4 jõustub 1. jaanuaril 2012. a. 2) Määruse punktis 7 nimetatud sätted kehtivad kuni 1. jaanuarini 2012. a.