Udtalelse afgivet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet om en antskommunes (eller København og Frederiksberg Kommuners) adgang til at indkøbe hoftebeskyttere og tilbyde disse gratis til visse grupper af plejehjemsbeboere

§ 27a. Bestemmelserne i dette kapitel omfatter kommunernes indsats vedrørende ...

For amtskommunernes vedkommende omfatter kapitlet amtskommunernes indsats vedrørende

- offentlig sygesikring

- sundhedsvæsenet

- svangerskabshygiejne og fødselshjælp

- tilbud om gratis vaccination mod visse sygdomme

- lægeundersøgelse af børn

- orebyggelse og sundhedsfremme og

- sundhedsberedskab.

Stk. 2. Reglerne i dette kapitel vedrørende amtskommunale opgaver gælder tilsvarende for Københavns og Frederiksberg Kommuner, jf. dog § 13 i lov om Hovedstadens Sygehusfællesskab....

§ 27e . For hver amtskommune skal foreligge en plan for tilrettelæggelsen af amtskommunens virksomhed på sundhedsområdet, der omfatter ...

3) amtskommunens forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger i øvrigt"

I de almindelige bemærkninger til det lovforslag, der ligger til grund for indføjelsen af kapitel 6 a i sygesikringsloven, er blandt andet anført følgende (Folketingstidende 1992-93, Tillæg A, sp. 1359 ff.)

"Lovforslagets planlægnings- og samarbejdsbestemmelser har først og fremmest til formål at tilvejebringe et fælles grundlag for tilrettelæggelsen af de tilbud, som sundhedsvæsenet stiller til rådighed for den enkelte, og at skabe en sammenhængende tilrettelæggelse og prioritering inden for sundhedsvæsenet.

Det nuværende sektoropdelte planlægnings- og samarbejdssystemer foreslås afskaffet. Disse foreslås erstattet af nogle fælles samarbejds- og dialogprocedurer, som bedre tilgodeser behovet for et velfungerende samarbejde mellem sundhedsvæsenet og de tilgrænsende dele af socialvæsenet, f.eks. om indsatsen på ældreområdet, distriktspsykiatrien, en styrket forebyggende indsats og udlægning af opgaver fra sygehusvæsenet til den primære sundhedssektor.

Efter lovforslaget skal amtskommunernes og kommunernes samarbejde og planlægningsvirksomhed omfatte forebyggelsesindsatsen ...

I forhold til den nuværende lovgivning indeholder lovforslaget tre større ændringer i forbindelse med planlægning om samarbejde på sundhedsområdet

1) For det første foreslås det, at der i hver amtskommune skal foreligge en sammenhængende plan for sundhedsvæsenets betjening af borgerne. Planen skal omfatte .... amtskommunens forebyggende foranstaltninger."

Endvidere anføres i lovforslagets specielle bemærkninger (Folketingstidende 1992-93, tillæg A, sp. 1372 ff) bl.a. følgende overordnede betragtninger om det nye kapitel 6 a i sygesikringsloven

"Bestemmelserne i lovforslagets § 2, nr. 2, [de nugældende §§ 27a - 27 g i sygesikringsloven] udgør et nyt kapitel i sygesikringsloven. Bestemmelserne udgør tilsammen det fælles regelgrundlag for en samlet planlægning af kommunernes og amtskommunernes varetagelse af deres opgaver på sundhedsområdet. ...

Hertil kommer, at der med lovforslaget bliver en generel bestemmelse, der sikrer, at det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde indgår i arbejdet på lige fod med behandlings- og plejeopgaver."

Særligt om den bestemmelse, der nu udgør sygesikringslovens § 27 a, anføres følgende (Folketingstidende 1992-93, tillæg A, sp. 1374)

"Bestemmelsen i den foreslåede § 27 a opregner de opgaveområder, der skal indgå i de kommunale redegørelser efter forslagets § 27 d og de amtskommunale planer efter §§ 27 e - 27 h."

Om § 27 e anføres endvidere bl.a. følgende (Folketingstidende 1992-93, tillæg A, sp. 1377 ff)

"Bestemmelsen fastsætter, at der i hver amtskommune skal foreligge en sundhedsplan, der skal behandles på et møde i amtsrådet i hver valgperiode. ...

Bestemmelsen om en sammenhængende planlægning ændrer ikke den nuværende opgave- og kompetencefordeling mellem amter og kommuner og mellem de kommunale myndigheder og praksissektoren. ...

Bestemmelsen i stk. 1 fastsætter de overordnede indholdsmæssige rammer for en sundhedsplan. ...

I forhold til den nuværende lovgivnings krav til planlægningen på sundhedsområdet indebærer lovforslaget tre egentlige ændringer.

For det første foreslås, at amtskommunen skal redegøre for planens forudsætninger, herunder sundhedstilstanden i amtskommunen. Hovedsigtet med denne bestemmelse er at udvide sundhedsplanlægningens område fra sygdomsbehandling m.v. til også at rette sig mod forebyggelse og sundhedsfremme. Sundhedsplanlægningen vil kunne medvirke til en mere aktiv og målrettet forebyggende indsats fra kommuner, amtskommuner m.v. ved at give den grundlæggende beskrivelse af sundhedstilstanden hos amtskommunens befolkning.

For det andet foreslås, at amtsrådet i planen skal redegøre for amtskommunens forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger.

Allerede i dag yder kommuner og amtskommuner en væsentlig indsats på forebyggelsesområdet både i form af selvstændige forebyggelsesaktiviteter som led i løsningen af deres opgaver inden for de enkelte sektorer. ... De amtskommunale sundhedsplaners behandling af forebyggelsesområdet vil sammen med de kommunale redegørelser, jf. § 27 d, kunne danne grundlag for samarbejde om et styrket forebyggende arbejde på det lokale plan. I forbindelse med behandlingen af de kommunale redegørelser og de amtskommunale sundhedsplaner vil den enkelte kommunalbestyrelse og det enkelte amtsråd få lejlighed til nærmere at overveje og drøfte kommunens og amtskommunens tilrettelæggelse af det forebyggende arbejde ud fra lokale behov og forhold."

4.2. Efter Indenrigs- og Sundhedsministeriets opfattelse indeholder hverken § 27 a eller § 27 e i sygesikringsloven nogen selvstændig hjemmel for en amtskommune (samt Københavns og Frederiksberg Kommuner) til at uddele gratis hoftebeskyttere til grupper af plejehjemsbeboere. De nævnte bestemmelser regulerer alene kommuner og amtskommuners pligt til at udarbejde planer for de kompetenceområder, som kommunerne og amtskommunerne på andet grundlag har i medfør af lovgivningen.

Det bemærkes herved for det første, at bestemmelserne i sygesikringslovens § 27 a og § 27 e ikke efter deres ordlyd i sig selv giver amtskommunerne (samt Københavns og Frederiksberg Kommuner) hjemmel til at foretage forebyggende foranstaltninger, herunder i form af at stille goder gratis til rådighed for borgerne. Herved adskiller bestemmelserne sig fra f.eks. lovens kapitel 2 om sygesikringens ydelser og kapitel 3 om befordringsgodtgørelse.

Det bemærkes også, at det ikke i det tilgrundliggende lovforslags bemærkninger til bestemmelserne angives, at disse skulle indeholde nogen selvstændig hjemmel til at give borgerne ydelser, herunder i form af gratis hoftebeskyttere. Tværtimod udtales det i bemærkningerne til loven § 27 e, at de i bestemmelserne omhandlede planer skal "redegøre for" de forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger, som vedkommende amtskommune (Københavns Kommune) påtænker at foretage. For så vidt angår § 27 a bemærkes, at denne efter de tilgrundliggende forarbejder blot har til formål at fastlægge, hvilke opgaveområder der skal indgå i planerne.

At bestemmelserne ikke udgør et selvstændigt hjemmelsgrundlag for de berørte myndigheders adgang til at iværksætte forebyggende foranstaltninger, illustreres også af, at hovedparten af de øvrige opgaver, som bestemmelsen fastsætter, at planen skal indeholde, er reguleret andetsteds i enten sygesikringsloven selv eller den øvrige sundhedslovgivning.

4.3. Indenrigs- og Sundhedsministeriet finder imidlertid samtidig, at bestemmelsen i sygesikringslovens § 27 e bygger på en forudsætning om, at amtskommuner (samt Københavns og Frederiksberg Kommuner) har som opgave at medvirke til forebyggelse og sundhedsfremme.

Som anført i Socialministeriets brev af 22. november 2001 til Indenrigs- og Sundhedsministeriet er det nærliggende at antage, at de ovenfor under pkt. 3 omtalte bestemmelser i serviceloven indeholder en udtømmende regulering af en kommune og amtskommunes adgang til at yde tilskud til bl.a. aktiverende og genoprettende aktiviteter og hjælpemidler m.v.

Det kan imidlertid ikke efter ministeriets opfattelse antages, at reglerne i serviceloven har gjort op med en kommunes eller amtskommunes adgang til at støtte aktiviteter vedrørende sygdomsforebyggelse. Dette følger allerede af, at reguleringen heraf ikke er omfattet af den socialretlige lovgivning, herunder serviceloven, men derimod af de sundhedsretlige love. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har forstået Socialministeriets udtalelse af 22. november 2001 således, at Socialministeriet ikke er uenigt i denne retsopfattelse.

Efter Indenrigs- og Sundhedsministeriets opfattelse må det antages, at en bedømmelse af Københavns Kommunes adgang til at fremme sygdomsforebyggende formål må tage udgangspunkt i den kompetence hertil, der ved gennemførelsen af sygesikringslovens §§ 27 a og 27 e tilkom amtskommunerne.

Dette indebærer, at den omhandlede ordning må anses for lovlig i det omfang, den iagttager de uskrevne grundsætninger om kommuners opgavevaretagelse (kommunalfuldmagtsreglerne) og almindelige offentligretlige grundsætninger om saglig forvaltning, jf. herom nærmere nedenfor under pkt. 4.4.

Det bemærkes i den forbindelse, at der ikke siden gennemførelsen af de nævnte bestemmelser i sygesikringsloven kan antages at være sket ændringer i amtskommunernes generelle adgang til at fremme sygdomsforebyggelse, herunder navnlig i relation til adgangen til at tilbyde gratis hoftebeskyttere. Opmærksomheden henledes særligt på, at spørgsmålet om en kommunes adgang og pligt til at stille gratis hoftebeskyttere til rådighed for de relevante grupper af borgere i kommunen siden gennemførelsen af sygesikringslovens kapitel 6 a har været drøftet af lovgivningsmagten i forbindelse med behandlingen af en række lov- og beslutningsforslag, der ikke blev vedtaget. Drøftelserne i forbindelse med disse lov- og beslutningsforslag kaster endvidere ikke efter Indenrigs- og Sundhedsministeriets opfattelse lys over rækkevidden af en kommunes adgang efter den nævnte lovmæssige forudsætning i sygesikringslovens § 6 a sammenholdt med kommunalfuldmagtsreglerne til at uddele gratis hoftebeskyttere efter kommunens egen beslutning herom. Der henvises til folketingstidende 1997-98, 1. samling, tillæg A, side 1100 ff, og forhandlingerne, side 1143 ff, folketingstidende 1997-98, 2. samling, forhandlingerne, side 1404 ff, folketingstidende 1998-99, tillæg A, side 5275, og forhandlingerne, side 5883 og side 5885-5890, folketingstidende 2001-2, 1. samling, tillæg A, s. 1247 ff, samt til beslutningsforslag B 96 i nærværende samling, der blev førstebehandlet 2. maj 2002 (endnu ikke optrykt i folketingstidende).

4.4. Københavns Kommunes ordning med uddeling af hoftebeskyttere til visse grupper af plejehjemsbeboere har et sygdomsforebyggende formål. Endvidere må det på baggrund af de ovenfor under pkt. 2 nævnte oplysninger fra Sundhedsstyrelsen lægges til grund, at hoftebeskyttere kan medvirke til at forebygge lårbenhalsbrud hos ældre mennesker. Ordningen vedrører desuden ikke de ydelsestyper, der udtømmende er reguleret i Socialministeriets lovgivning.

Det er derfor Indenrigs- og Sundhedsministeriets opfattelse, at ordningen varetager det sygdomsforebyggende formål, som har hjemmel i den lovmæssige forudsætning, der ligger bag bestemmelserne i sygesikringslovens kapitel 6 a.

Spørgsmålet er herefter, om ordningen er i udformet i overensstemmelse med de retlige krav hertil, der kan udledes af kommunalfuldmagten og almindelige forvaltningsretlige saglighedskrav.

Efter kommunalfuldmagtsreglerne antages en kommunes adgang til uden lovhjemmel at gennemføre foranstaltninger blandet andet at være begrænset af, hvad der traditionelt er betegnet som et almennyttekriterium. Dette kriterium indebærer, at en kommune som udgangspunkt kun kan gennemføre foranstaltninger, der kommer en bredere kreds af kommunens borgere til gode. Det er bl.a. en følge heraf, en kommune ikke uden lovhjemmel kan tildele ydelser til enkeltpersoner eller grupper heraf, der er afgrænset efter økonomiske eller andre sociale kriterier, jf. herved Jens Garde og Jørgen Mathiassen, Kommunalret, 1991, side 16 og 21.

Hvor en kommune lovlig kan støtte en bestemt aktivitet eller gruppe af personer, er det endvidere en betingelse for støttens lovlighed, at afgrænsningen af de ydelsesberettigede aktiviteter og persongrupper sker efter kriterier, der er saglige i forhold til det kommunale formål med tildelingen. Der henvises herved til Bent Christensen, Forvaltningsret, Opgaver, hjemmel, organisation, 1997, side 185 f og - med særlig henblik på sygdomsforebyggende ydelser - til Erik Harder, Dansk Kommunalforvaltning II, Opgaver, 2. udg., 1987, side 129 f, der anfører følgende

"Kommunernes adgang til at tage initiativer til foranstaltninger på det forebyggende sundhedsområde kan ud fra de foranstående eksempler og udviklingen på sundhedsområdet ikke anses for undergivet begrænsninger, men det er en betingelse for lovligheden af nye foranstaltninger, at der fastsættes bestemte kriterier for adgangen, og disse kriterier må være begrundet i relevante sundhedsmæssige hensyn. I så fald kan en foranstaltning være afgrænset til at omfatte bestemte aldersgrupper, der er særligt truede, f.eks. kvinder i en vis aldersgruppe, uanset at et sådant kriterium ikke ville kunne accepteres som grundlag for en afgrænsning ved en foranstaltning med socialt formål. Afgørende for lovligheden vil det endvidere være, at der gives forskrifter for, hvorledes det faglige skøn udøves, herunder at der kan føres tilsyn fra kommunalbestyrelsens side med ordningens administration."

I den foreliggende sag kan der efter Indenrigs- og Sundhedsministeriets opfattelse rejses spørgsmål om, hvorvidt Københavns Kommunes afgrænsning af, hvilke grupper der kan modtage ydelsen, må anses for saglig. Det hænger sammen med, at kun plejehjemsbeboere efter det oplyste har ret til gratis hoftebeskyttere, uanset om andre ældre måtte have et tilsvarende behov herfor. Dog fremgår det også af sagens oplysninger, at Københavns Kommune yder rådgivning i daghjem, beskyttede boliger og aflastningspladser tilknyttet plejehjemmene, og at beboerne de pågældende steder tillige kan få tilbudt gratis hoftebeskyttere.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet har imidlertid noteret sig, at Københavns Kommune har oplyst, at ordningen med tildeling af hoftebeskyttere til netop plejehjemsbeboere er udtryk for en forsøgsordning, og at det på længere sigt er hensigten, at kommunens tilbud i fremtiden skal omfatte alle borgere over 65 år i kommunen.

Det fremgår endvidere af sagens oplysninger, at årsagen til, at Københavns Kommunen har valgt foreløbigt at begrænse ordningen til plejehjemsbeboere, navnlig er, at plejehjemsbeboere efter kommunens opfattelse er i højrisikogruppe i forhold til lårbenshalsbrud; en vurdering, der bekræftes af Sundhedsstyrelsens ovenfor under pkt. 2 angivne oplysninger om, at ca. en tredjedel af hoftebruddene sker hos ældre i plejeboliger, og at der alene er dokumentation for en forebyggende effekt overfor denne gruppe af ældre. Det bemærkes også, at Sundhedsstyrelsen har oplyst, at hoftebeskyttere bør udleveres af sundhedspersonale, der samtidig yder en udførlig instruktion i anvendelsen, og at hoftebrud næsten udelukkende forekommer blandt ældre over 65 år.

Ud fra en samlet vurdering af ovennævnte hensyn finder Indenrigs- og Sundhedsministeriet herefter ikke, at Københavns Kommunes forsøgsordning med tildeling af gratis hoftebeskyttere til plejehjemsbeboere må antages at være udtryk for en usaglig forskelsbehandling og dermed i strid med den almindelige forvaltningsretlige lighedsgrundsætning.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet foretager herefter ikke videre i sagen.

Kopi af dette brev er sendt til orientering til Frederiksberg Kommune og Socialministeriet.

Med venlig hilsen

Inger Mogensen

Udtalelse afgivet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet om en antskommunes (eller København og Frederiksberg Kommuners) adgang til at indkøbe hoftebeskyttere og tilbyde disse gratis til visse grupper af plejehjemsbeboere

Københavns Borgerrepræsentation

Rådhuset

1599 København V

Ved brev af 1. september 1999 anmodede Indenrigsministeriet (nu Indenrigs- og Sundhedsministeriet) Københavns Kommune om en redegørelse for, på hvilket retligt grundlag kommunen indkøbte hoftebeskyttere og tilbød disse gratis til visse grupper af plejehjemsbeboere. Københavns Kommune besvarede ministeriets forespørgsel ved brev af 13. oktober 1999, hvori det blev angivet, at de pågældende aktiviteter blev udøvet med hjemmel i kommunalfuldmagten. Endvidere afgav Københavns Kommune ved brev af 20. marts 2002 en supplerende udtalelse, hvori det anføres, at aktiviteterne er hjemlet i sygesikringslovens § 27a og §§ 27 d-e.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet har nu afsluttet behandlingen af sagen, og det er ministeriets opfattelse, at den i sagen omhandlede ordning, hvorefter Københavns Kommune uddeler gratis hoftebeskyttere til beboere på plejehjem, er lovlig.

I det følgende er der nærmere redegjort for sagens baggrund og Indenrigs- og Sundhedsministeriets vurdering af sagen.

Sagens baggrund

Folketingets Socialudvalg stillede den 27. april 1999 socialministeren et spørgsmål om, hvilke muligheder kommunerne efter den gældende lovgivning havde for at give individuelle tilskud til hoftebeskyttere. Udvalget ønskede også en vurdering af kommunernes adgang til at give generelle tilskud, herunder forsøgsordninger med generelle tilskud, til hoftebeskyttere. I den anledning anmodede Socialministeriet Sundhedsministeriet om et bidrag til besvarelse af spørgsmålet, hvorefter Sundhedsministeriet ved brev af 7. maj 1999 oplyste følgende

"Til spørgsmål 1 om tilskud til hoftebeskyttere kan oplyses, at der ikke er mulighed for at lade hoftebeskyttere gå ind under sygesikringsloven."

Socialministeren besvarede herefter den 11. maj 1999 spørgsmålet fra Folketingets Socialudvalg således

"Hoftebeskyttere må efter Socialministeriets opfattelse anses for en forebyggende foranstaltning, og vil som udgangspunkt derfor ikke kunne bevilges som hjælpemiddel efter servicelovens § 97. Kun hvis brug af hoftebeskyttere konkret anses for at kunne afhjælpe en lidelse, vil der kunne ydes tilskud efter servicelovens § 97.

Kommunalbestyrelsen har i dag mulighed for at give pensionister, hvis økonomiske forhold er særlig vanskelige, et personligt tillæg efter § 17 i lov om social pension. Afgørelse herom skal træffes efter en konkret, individuel vurdering af pensionistens samlede økonomiske forhold.

Ligeledes kan kommunen efter § 81 i lov om aktiv socialpolitik yde hjælp til rimeligt begrundede enkeltudgifter til personer, der har været ude for ændringer i sine forhold (social begivenhed) og hvis egen afholdelse af udgiften vil vanskeliggøre pågældendes eller familiens muligheder for at klare sig selv i fremtiden.

Der er ikke efter sociallovgivningen mulighed for at yde generelle tilskud til køb af hoftebeskyttere og heller ikke mulighed for at etablere en eventuel forsøgsordning med et generelt tilskud.

Vedrørende tilskudsmuligheder i Sundhedsministeriets regelsæt henvises til vedlagte brev fra Sundhedsministeriet."

Ved brev af 25. maj 1999 bad Folketingets Socialudvalg socialministeren om at oplyse, hvilken lovgivning der gav Københavns Kommune hjemmel til at indkøbe hoftebeskyttere og tilbyde disse gratis til deres ældre borgere, jf. spørgsmål nr. 170 (Alm. del - bilag 609). Til brug for besvarelsen af spørgsmålet indhentede Socialministeriet en udtalelse fra Københavns Kommune, som i et notat af 23. juni 1999 udtalte følgende

"Det er udgangspunktet for Københavns Kommunes Sundhedsforvaltning, at kommunen har en forpligtelse til at stille forebyggende tilbud til rådighed, der har en værdi for kommunens ældre borgere. Formålet med forebyggelse er bl.a. at skabe bedre forhold for kommunens borgere og herunder hindre sociale begivenheders indtræden og at søge det kommunale udgiftsniveau reduceret. Disse hensyn er endvidere generelt kendetegnende for socialreformen, hvor der lægges vægt på den forebyggende dimension.

Lovhjemmelen for Københavns Kommunes tilbud om gratis hoftebeskyttere findes derfor i kommunalfuldmagten.

Den konkrete begrundelse for, at Københavns Kommunes Sundhedsforvaltning tilbyder gratis hoftebeskyttere, skal ses på baggrund af en sundhedsfaglig vurdering samt forudgående undersøgelser, der har vist, at hoftebeskyttere har en markant forebyggende effekt.

Københavns Kommune har vurderet, at det er afgørende for brugen af hoftebeskyttere, at tilbudet om hoftebeskyttere er gratis for kommunens borgere.

Københavns Kommune vil følge ordningen tæt, og planlægger at gennemføre en evaluering af ordningen med henblik på at undersøge, om kommunens forventninger er nået."

Socialministeren afgav herefter den 25. august 1999 et foreløbigt svar til Folketingets Socialudvalg på det ovennævnte spørgsmål, hvori ministeriet oplyste, at man havde anmodet Indenrigsministeriet om en udtalelse om, hvorvidt kommunalfuldmagten indeholdt hjemmel til Københavns Kommunes aktiviteter.

I anledning af Socialministeriets henvendelse til Indenrigsministeriet anmodede sidstnævnte Københavns Kommune om en udtalelse. Københavns Kommune besvarede Indenrigsministeriets forespørgsel ved brev af 13. oktober 1999, hvori kommunen udtalte følgende

"Hjemmelen for Københavns Kommunes tilbud om gratis hoftebeskyttere findes i kommunalfuldmagten, som giver kommunerne mulighed for at påtage sig opgaver uden udtrykkelig lovhjemmel, blot disse ikke er i strid med gældende lov, og sker under iagttagelse af den administrative niveaudeling for opgavevaretagelsen.

Forebyggende indsatser er en del af de kommunale opgaver. Formålet med forebyggelse er bl.a. at skabe bedre forhold for kommunens borgere og hindre sociale begivenheders indtræden samt reducere det kommunale ressourceforbrug.

Tilbudet om at tilbyde gratis hoftebeskyttere til kommunens ældre borgere gives på baggrund af resultaterne fra et 4-årigt interventionsprojekt for at forebygge fald blandt ældre i København. Projektet bestod bl.a. af en afprøvning af hoftebeskyttere hos et antal relevante beboere på 8 plejehjem i kommunen. Hovedkonklusionen ved projektperiodens udløb var, at hoftebeskyttere er yderst velegnede som et led i en forebyggelsesindsats for at undgå risikoen for lårbenshalsbrud.

Københavns Kommune har vurderet, at det er afgørende for brugen af hoftebeskyttere, at tilbudet om hoftebeskyttere er gratis for kommunens borgere.

Københavns Kommune følger ordningen tæt og planlægger at evaluere ordningen i år 2000 med henblik på at undersøge, om kommunens forventninger er nået. ...

Sundhedsforvaltningens kriterier for tildeling af hoftebeskyttere er udelukkende af sundhedsfaglig karakter og tager ikke hensyn til sociale eller økonomiske forhold.

Tilbudet om gratis hoftebeskyttere omfatter borgere, der bor på plejehjem, og kriterierne er følgende

1. Tidligere lårbenshalsbrud.

2. Andre former for brud inden for de sidste år.

3. Gentagne fald.

4. Osteoporose, parkinson, følger efter apopleksi og sukkersyge.

5. Almen skrøbelighed.

Disse kriterier dækker den gruppe ældre mennesker, der er i højrisiko for fald med brud på lårbenshalsen til følge. Kriterierne relaterer sig fortrinsvis til forekomst af tidligere faldulykker og til udvalgte diagnoser med høj risiko for fald og lårbenshalsbrud, men rummer også mulighed for et samlet fagligt skøn over aktuelle tilstand af skrøbelighed som grundlag for tilbudet.

Tildelingen foregår fortrinsvis af sygeplejersker og/eller fysioterapeuter. Såfremt der ikke er en sygeplejerske eller fysioterapeut til stede, da foretages tildelingen af plejehjemsassistenter eller social- og sundhedsassistenter.

Findes kriterierne opfyldt, tilbydes beboeren en prøveperiode med hoftebeskyttere på en uge. Herved sikres det, at beboeren får det bedst mulige beslutningsgrundlag, og at der ikke bevilges flere hoftebeskyttere, end der reelt vil blive brugt.

Det er endvidere en forudsætning, at hoftebeskytterne skal bæres minimum 8 timer i døgnet. Ordningen følges tæt og evalueres primo 2000. Det estimeres, at antallet af brugere af ordningen, når den er fuldt implementeret, vil ligge på 10-20% af samtlige beboere."

Indenrigs- og Sundhedsministeriet fremsendte herefter ved brev af 26. november 1999 Københavns Kommunes udtalelse til Socialministeriet, idet ministeriet anmodede Socialministeriet om en udtalelse om, hvorvidt den ordning, som var skitseret i udtalelsen, havde hjemmel i § 65 i lov om social service eller anden lovgivning under Socialministeriets område. I benægtende fald ønskede Indenrigsministeriet en vurdering af, om Socialministeriets lovgivning var til hinder for den omhandlede ordning.

Socialministeriet udtalte ved brev af 28. januar 2000 blandt andet følgende over for Indenrigs- og Sundhedsministeriet

"Socialministeriet kan oplyse, at der i servicelovens § 65 er hjemmel til, at kommunerne kan iværksætte eller give tilskud til generelle tilbud med aktiverende og forebyggende sigte. Det er kommunalbestyrelsen, der afhængigt af kommunale forhold træffer beslutning om målgruppen for tilbudene. Tilbudene kan fx omfatte en bestemt aldersgruppe. Tilbudene skal omfatte aktivitetsprægede tilbud, der har til formål at øge og bevare brugernes muligheder for at klare sig selv.

Træffer kommunen beslutning om målgruppen for tilbudene, skal tilbudene omfatte alle inden for målgruppen. Er personkredsen aldersbestemt, skal tilbudene således stilles til rådighed generelt for alle kommunens borgere, der opfylder alderskriteriet.

Det følger af ordlyden i § 65, at kommunerne kan iværksætte eller give tilskud til generelle tilbud til bestemte persongrupper. I og med at der er tale om generelle tilbud, omfatter § 65 ikke tilbud, der forudsætter visitation. ...

Ifølge oplysningerne fra Københavns Kommune retter tilbudet om gratis hoftebeskyttere sig mod borgere, der er visiteret til plejehjem og som derudover opfylder en række mere specifikke kriterier. Kriterierne relaterer sig primært til forekomst af tidligere faldulykker, diagnoser m.v., men rummer tillige mulighed for et samlet fagligt skøn over aktuel tilstand af skrøbelighed som grundlag for tilbudet. Tildelingen må således formodes at ske efter en individuel, konkret vurdering af hver enkelt plejehjemsbeboer.

Københavns Kommunes tilbud om gratis hoftebeskyttere til ovennævnte afgrænsede personkreds kan under henvisning til ovennævnte efter Socialministeriets opfattelse ikke ske med hjemmel i servicelovens § 65.

I relation til servicelovens bestemmelser om hjælpemidler m.v. kan det oplyses, at hoftebeskyttere efter Socialministeriets opfattelse anses for en forebyggende foranstaltning og derfor som udgangspunkt ikke kan bevilges som hjælpemiddel efter servicelovens § 97. Således som Københavns Kommune praktiserer tildeling af hoftebeskyttere, kan det efter Socialministeriets opfattelse ikke ske med hjemmel i servicelovens § 97. Der henvises i øvrigt til Socialministeriets svar til Folketingets Socialudvalg den 11. maj 1999. ...

Hvis kommunen ønsker at friholde en plejehjemsbeboer for udgiften til en hoftebeskytter, er der efter § 17 i lov om social pension mulighed for at yde økonomisk støtte i form af personligt tillæg efter en nærmere konkret, individuel vurdering af ansøgerens samlede økonomiske forhold."

På Indenrigs- og Sundhedsministeriets forespørgsler herom udtalte Socialministeriet endvidere ved brev af 22. november 2001, at Socialministeriets lovgivning var udtryk for en udtømmende regulering af kommuners mulighed for at tildele hoftebeskyttere til plejehjemsbeboere. Socialministeriet bemærkede i den forbindelse, at generelle forebyggende foranstaltninger af den omhandlede karakter ikke efter ministeriets opfattelse hørte hjemme i den sociale lovgivning. Det blev samtidigt præciseret, at Socialministeriet ikke hermed havde taget stilling til, om ordningen havde hjemmel i anden lovgivning.

På baggrund af Socialministeriets udtalelse anmodede Indenrigs- og Sundhedsministeriet ved brev af 26. november 2001 Københavns Borgerrepræsentation om at oplyse, om kommunen fortsat indkøbte hoftebeskyttere og tilbød disse gratis til plejehjemsbeboere. I givet fald ønskede ministeriet en beskrivelse af, med hvilken hjemmel kommunen varetog denne opgave. Indenrigs- og Sundhedsministeriet henviste i den forbindelse til, at Socialministeriet som nævnt havde givet udtryk for den vurdering, at dette ministeriums lovgivning var udtryk for en udtømmende regulering af kommunernes mulighed for at tildele hoftebeskyttere til plejehjemsbeboere.

Københavns Kommune besvarede Indenrigs- og Sundhedsministeriets forespørgsel ved brev af 20. marts 2002, hvori kommunen bl.a. anførte følgende

"Københavns Kommune er i henhold til lov om offentlig sygesikring § 27 a, om kommunernes og amtskommunernes indsats vedrørende bl.a. forebyggelse og sundhedsfremme samt § 27 d-e om planlægningen og tilrettelæggelsen af arbejdet med forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger i øvrigt, forpligtet til at udarbejde det planlægningsmæssige grundlag herfor.

For Københavns Kommune findes udmøntningen i den sundhedsplan, Borgerrepræsentationen fik forelagt 4. oktober 2001 "Sundhedsplan for Københavns Kommune 1998-2001". Af denne fremgår, at Københavns Kommunes planlægning og tilrettelæggelse af forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger sker med baggrund dels i Sundhedsplanen og dels i arbejdet med Folkesundhedsplanen. Indsatsområderne i disse planer er, på området for ældre, konkret udmøntet i arbejdet omkring Sund By-planen. ...

De overordnede målsætninger for Folkesundhedsarbejdet er blandt andet udtrykt i målsætningen om, at borgeren har ret til behandling, og på samme måde bør borgeren også have ret til en forebyggende indsats, hvor der er en dokumenteret effekt - altså ret til at modtage de forebyggende tilbud, der virker.

Det er således Københavns Kommunes opfattelse, at kommunen har en forpligtelse til at stille forebyggende tilbud til rådighed, som veldokumenteret påviser at være af forebyggende indsats. I forhold til den konkrete sag om hoftebeskyttere, foreligger der forskningsresultater, der dokumenterer at hoftebeskyttere effektivt forebygger lårbenshalsbrud hos ældre mennesker og som således har værdi såvel for kommunens ældre borgere såvel samfundsøkonomisk.

Konkret har Sund By-planen betydet, at der på ulykkesområdet er sat målrettede aktiviteter i gang, der har reduceret antallet af faldulykker blandt de ældre. Indsatsen i forhold til de ældres faldulykker er et eksempel på en tværsektoriel indsats, som er lykkedes. Indsatsen er rettet mod hjemmepleje, plejehjem, hospitaler, praktiserende læger og borgerne.

Den forebyggende indsats med tilbud om gratis hoftebeskyttere ønskes på sigt at omfatte alle borgere over 65 år i kommunen, der er i risiko for lårbenhalsbrud. Da plejehjemsbeboere er i højrisikogruppe i forhold til lårbenhalsbrud, valgte man at implementere ordningen først på plejehjemmene.

Tilbudet har herefter været afprøvet i hjemmeplejens regi, men grundet den igangværende omstillingsproces har det ikke været muligt at organisere en optimal administration af ordningen.

I dag gives der rådgivning i daghjem, beskyttede boliger og aflastningspladser tilknyttet plejehjemmene, samt forsøgsvis fra kommunens 6 træningscentre.

Der arbejdes endvidere på at etablere en form for åben rådgivning for ældre borgere, hvor de blandt andet kan modtage tilbud om gratis hoftebeskyttere.

Københavns Kommune kan derfor oplyse, at man indkøber og tildeler hoftebeskyttere gratis til plejehjemsbeboere, som led i de forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger, som kommunen i henhold til lov om offentlig sygesikring er forpligtet til at udmønte.

Københavns Kommune skal dog bemærke, at man finder det uhensigtsmæssigt, hvis lovgivningen på det sociale område hindrer udmøntningen af lovgivningen på det sundhedsmæssige område og dermed umuliggør en målrettet og udviklende forebyggende indsats."

Indenrigs- og Sundhedsministeriets udtalelse

1. Indledning og disposition

Indenrigs- og Sundhedsministeriet fører tilsyn med, at Københavns Kommune overholder lovgivningen, jf. §§ 47 og 61 i lov om kommunernes styrelse (lovbekendtgørelse nr. 629 af 29. juni 2001).

De kommunale tilsynsmyndigheder kan ikke tage stilling til, om kommunernes dispositioner er rimelige eller hensigtsmæssige, eller til spørgsmål vedrørende skønsudøvelse, så længe skønnet udøves inden for de rammer, der er fastsat i lovgivningen. Tilsynet kan heller ikke tage stilling til, om en kommune har iagttaget god forvaltningsskik.

I det følgende skal ministeriet først redegøre for hoftebeskytteres formål og funktion, jf. nedenfor under pkt. 2. På baggrund heraf vurderes under pkt. 3, om den omhandlede ordning med tildeling af hoftebeskyttere til visse plejehjemsbeboere efter ministeriets opfattelse kan antages at have hjemmel i serviceloven. Dernæst skal ministeriet tage stilling til, om ordningen har hjemmel i sygesikringsloven sammenholdt med de uskrevne grundsætninger om kommuners opgavevaretagelse (kommunalfuldmagtsreglerne), jf. herom nedenfor under pkt. 4.

2. Hoftebeskytteres formål og funktion

Spørgsmålet om hoftebeskytteres formål og funktion er nærmere behandlet af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med folketingsbehandlingen af L 219 - forslag til lov om ændring af lov om social service (tilskud til hoftebeskyttere). Således udtalte styrelsen i et brev af 15. april 1999 til Socialministeriet bl.a. følgende herom

"Hoftebeskyttere synes at beskytte effektivt mod lårbenshalsbrud, når de anvendes, idet der i en række undersøgelser kun er beskrevet ganske få hoftebrud blandt ældre, der anvendte hoftebeskyttere i forbindelse med fald. ...

Hoftebeskyttere til mænd og kvinder på plejehjem har i flere undersøgelser kunnet reducere risikoen for hoftebrud med mere end 50 pct. Forekomsten af både knogleskørhed og fald blandt ældre i plejeboliger er så høj, at hoftebeskyttere kunne være et relevant tilbud til langt de fleste af disse ældre. ...

Så vidt styrelsen er bekendt, foreligger der kun et enkelt (dansk) klinisk kontrolleret studie vedr. hoftebeskyttere til hjemmeboende ældre. Undersøgelsen kunne ikke dokumentere en effekt af hoftebeskyttere på forekomsten af hoftebrud. Pga. utilstrækkeligt antal deltagere i undersøgelsen kan man dog ikke konkludere, at hoftebeskyttere ikke vil have en effekt overfor udvalgte grupper af hjemmeboende ældre, fx ældre med dokumenteret faldtendens og ældre, der tidligere har haft osteoporotiske knoglebrud. Men der foreligger ikke dokumentation herfor.

Sammenfattende kan siges, at ældre, der anvender hoftebeskyttere, får en god beskyttelse mod lårbenhalsbrud. Skal der ydes tilskud til hoftebeskyttere, forekommer det hensigtsmæssigt at udarbejde en nærmere beskrivelse af målgruppen. I modsat fald risikerer man, at hoftebeskyttere vil blive anskaffet til/af mange, som reelt ikke vil anvende dem."

I et brev af 17. maj 1999 udtalte Sundhedsstyrelsen endvidere, at hoftebeskyttere bør udleveres af sundhedspersonale, der samtidig yder en udførlig instruktion i anvendelsen. Det var styrelsens vurdering, at ca. en tredjedel af hoftebruddene i Danmark skete hos ældre i plejeboliger. Endelig pegede styrelsen på, at der alene var dokumentation for en forebyggende effekt overfor netop denne gruppe af ældre.

Sundhedsstyrelsen har herudover oplyst, at hoftebrud næsten udelukkende forekommer blandt ældre over 65 år og i særlig grad blandt ældre over 80 år.

3. Forholdet til serviceloven

3.1 . § 65, stk. 1, i lov om social service, jf lovbekendtgørelse nr. 944 af 16. oktober 2000 med senere ændringer (herefter serviceloven) har følgende ordlyd

"§ 65 . Kommunen kan iværksætte eller give tilskud til generelle tilbud med aktiverende og forebyggende sigte. Kommunen fastsætter retningslinier for, hvilke persongrupper der kan benytte tilbuddene."

I det tilgrundliggende lovforslags bemærkninger anføres bl.a. følgende (Folketingstidende 1996-97, tillæg A, side 4974)

"Det er vedkommende kommune, der ud fra lokale forhold beslutter, om i hvilket omfang den vil udnytte muligheden for sådanne ikke-visiterede tilbud.

I stedet for at videreføre omsorgstilbud specielt til pensionister, foreslås indført en generel hjemmel for kommunen til at kunne iværksætte eller yde tilskud til generelle tilbud med aktiverende og forebyggende sigte. Det er derfor kommunen, der fastsætter målgruppen for tilbuddene, Dette betyder, at kommunen kan forbeholde tilbudene til fx en bestemt aldersgruppe. ..

Tilbuddene omfatter aktivitetsprægede tilbud. Som eksempler kan nævnes besøgsordninger, aktiviteter i form af klubarbejde, undervisning, foredrag, studiekredse, ergoterapi og gymnastik eller eventuelt blot udlåne lokaler."

Indenrigs- og Sundhedsministeriet finder ligesom Socialministeriet, at Københavns Kommunes dækning af hoftebeskyttere til plejehjemsbeboere ikke kan antages at have hjemmel i servicelovens § 65. Ministeriet har i den forbindelse lagt vægt på, at hoftebeskyttere tildeles på baggrund af - og forudsætter - visitation på baggrund af en individuel vurdering af hver enkelt plejehjemsbeboers behov. Det er også indgået i vurderingen, at hoftebeskytterne alene tilbydes plejehjemsbeboere, og således ikke alle de beboere i kommunen, der opfylder det af kommunen fastsatte alderskriterium.

3.2. Servicelovens § 97, stk. 1, fastsætter følgende

"§ 97. Kommunen yder støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når hjælpemidlet

1) i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne,

2) i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet eller

3) er nødvendigt for, at den pågældende kan udøve et erhverv."

I bemærkningerne til det tilgrundliggende lovforslag anføres bl.a. følgende om bestemmelsens anvendelsesområde (Folketingstidende 1996-97, tillæg A, side 499)

"I overensstemmelse med Kompensationsudvalgets anbefalinger skelnes i lovforslaget mellem egentlige hjælpemidler og forbrugsgoder. Forslaget vedrører således kun egentlige hjælpemidler, dvs. produkter alene fremstillet med henblik på at afhjælpe et specifikt handicap."

Indenrigs- og Sundhedsministeriet er enigt med Socialministeriet i, at uddelingen af gratis hoftebeskyttere ikke kan antages at have hjemmel i servicelovens § 97. Det hænger sammen med, at hoftebeskyttere som nævnt ovenfor under pkt. 2 må anses at have et forebyggende formål og således ikke i almindelighed kan antages at udgøre et hjælpemiddel, der i større grad kompenserer eller afhjælper en allerede nedsat funktionsevne hos den pågældende og derved letter vedkommendes daglige tilværelse. Kun hvis brug af hoftebeskyttere konkret anses for at kunne afhjælpe en lidelse, vil der kunne ydes tilskud efter servicelovens § 97.

Det tilføjes, at det i lovgivningsmagtens drøftelser af spørgsmålet om, hvorvidt der burde indføres en bestemmelse i serviceloven, som giver berørte borgere et retskrav på tilskud til hoftebeskyttere, er lagt til grund, at bestemmelsen i servicelovens § 97 ikke omfatter forebyggende hjælpemidler, herunder hoftebeskyttere. Der henvises til Folketingstidende 1998-99, tillæg A, side 5276 f.

4. Forholdet til sygesikringsloven og kommunalfuldmagtsreglerne

4.1. Lov om offentlig sygesikring, jf. lovbekendtgørelse nr. 509 af 1. juli 1998, som senest ændret ved lov nr. 145 af 25. marts 2002, indeholder blandt andet følgende bestemmelser

"Kapitel 6 a

Planlægning og samarbejde

Resumé af Indenrigs- og Sundhedsministeriets brev af 19. juni 2002

3. DE KOMMUNALE OPGAVER (KOMMUNALFULDMAGTEN)

Om en amtskommunes (eller København og Frederiksberg Kommuners) adgang til at indkøbe hoftebeskyttere og tilbyde disse gratis til visse grupper af plejehjemsbeboere

Udtalt, at ministeriet på baggrund af udtalelser fra Sundhedsstyrelsen fandt at kunne lægge til grund, at Københavns Kommunes ordning med uddeling af hoftebeskyttere til visse grupper af plejehjemsbeboere havde et sygdomsforebyggende formål, og at hoftebeskyttere kunne medvirke til at forebygge lårbenhalsbrud hos ældre mennesker.

Generelt udtalt, at hverken § 27 a eller § 27 e i sygesikringsloven udgør nogen selvstændig hjemmel for en amtskommune (samt Københavns og Frederiksberg Kommuner) til at uddele gratis hoftebeskyttere til grupper af plejehjemsbeboere. De nævnte bestemmelser regulerer alene amtskommuners pligt til at udarbejde planer for de kompetenceområder, som amtskommunerne på andet grundlag har i medfør af lovgivningen.

Bestemmelsen i sygesikringslovens § 27 e bygger imidlertid på en forudsætning om, at amtskommuner (samt Københavns og Frederiksberg Kommuner) har som opgave at medvirke til forebyggelse og sundhedsfremme.

Endvidere udtalt, at en bedømmelse af en amtskommunes adgang til at fremme sygdomsforebyggende formål må tage udgangspunkt i den kompetence hertil, der ved gennemførelsen af sygesikringslovens §§ 27 a og 27 e tilkom amtskommunerne.

Efter ministeriets opfattelse varetog den omhandlede ordning det sygdomsforebyggende formål, som har hjemmel i den lovmæssige forudsætning, der ligger bag bestemmelserne i sygesikringslovens kapitel 6 a.

Spørgsmålet var herefter, om ordningen var udformet i overensstemmelse med de retlige krav hertil, der kan udledes af kommunalfuldmagtsreglerne og almindelige forvaltningsretlige saglighedskrav.

Generelt udtalt, at efter kommunalfuldmagtsreglerne antages en kommunes adgang til uden lovhjemmel at gennemføre foranstaltninger blandt andet at være begrænset af, hvad der traditionelt er betegnet som et almennyttekriterium. Dette kriterium indebærer, at en kommune som udgangspunkt kun kan gennemføre foranstaltninger, der kommer en bredere kreds af kommunens borgere til gode. Det er bl.a. en følge heraf, en kommune ikke uden lovhjemmel kan tildele ydelser til enkeltpersoner eller grupper heraf, der er afgrænset efter økonomiske eller andre sociale kriterier.

Hvor en kommune lovligt kan støtte en bestemt aktivitet eller gruppe af personer, er det endvidere en betingelse for støttens lovlighed, at afgrænsningen af de ydelsesberettigede aktiviteter og persongrupper sker efter kriterier, der er saglige i forhold til det kommunale formål med tildelingen.

I den foreliggende sag fandt ministeriet anledning til at vurdere, hvorvidt Københavns Kommunes afgrænsning af, hvilke grupper der kunne modtage ydelsen, måtte anses for saglig, idet det var oplyst, at alene plejehjemsbeboere havde ret til gratis hoftebeskyttere, uanset om andre ældre måtte have et tilsvarende behov herfor.

Det fremgik endvidere af sagens oplysninger, at Københavns Kommune ydede rådgivning i daghjem, beskyttede boliger og aflastningspladser tilknyttet plejehjemmene, og at beboerne de pågældende steder tillige kunne få tilbudt gratis hoftebeskyttere. Ordningen med tildeling af hoftebeskyttere til netop plejehjemsbeboere var endvidere udtryk for en forsøgsordning, og det var på længere sigt hensigten, at kommunens tilbud i fremtiden skulle omfatte alle borgere over 65 år i kommunen.

Endelig fremgik det af sagens oplysninger, at årsagen til, at Københavns Kommune havde valgt foreløbigt at begrænse ordningen til plejehjemsbeboere navnlig var, at plejehjemsbeboere er i højrisikogruppe i forhold til lårbenshalsbrud. Ministeriet bemærkede også, at Sundhedsstyrelsen havde oplyst, at hoftebeskyttere bør udleveres af sundhedspersonale, der samtidig yder en udførlig instruktion i anvendelsen, og at hoftebrud næsten udelukkende forekommer blandt ældre over 65 år.

Ud fra en samlet vurdering af ovennævnte hensyn fandt Indenrigs- og Sundhedsministeriet herefter ikke, at Københavns Kommunes forsøgsordning med tildeling af gratis hoftebeskyttere til plejehjemsbeboere måtte antages at være udtryk for en usaglig forskelsbehandling og dermed i strid med den almindelige forvaltningsretlige lighedsgrundsætning.