Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - afvisning

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - afvisning

J.nr. 25-17312

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) afslog at dække en skade, som kvinden pådrog sig under fødsel.

Kvinden pådrog sig i forbindelse med fødslen en grad 2 bristning.

Fødslen skete ved anvendelse af cup-forløsning.

Forsikringsselskabet havde begrundet afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtog følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Nævnet vurderede, at kvinden ikke med det oplyste havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at hun havde været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet henviste til nævnets faste praksis.

Det var herefter åbenbart, at kvinden ikke kunne få medhold i sin klage.

Nævnet afviste derfor at behandle klagen.

Afgørelsen blev truffet af et medlem af nævnets forpersonskab.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at klager fik afslag på forsikringsdækning.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Ligebehandlingsnævnet afviser at behandle klagen.

Sagens behandling

Afgørelsen er truffet af et medlem af Ligebehandlingsnævnets forpersonskab.

Sagsfremstilling

Klager havde en privattegnet ulykkesforsikring hos indklagede.

Den 9. juni 2019 fødte klager sit barn.

Klager har fremlagt lægejournal af 9. juni 2019, hvoraf følgende fremgår

”…

Grad af bristning: 2

Vaginal Bristning: Medial og Defekt i den rektovaginale fascie

Perineum Bristning: Medial

Muskulatur: M.

Bulbocavernosus

Analsphincter er vurderet intakt ved diagnostiskt rektaleksploration

Sekundær vurdering af bristning ved: Afd jdm [navn]

Anæstesi: Spray, N2O + O2 og Infiltrationsanalgesi

Suturteknik Vagina/perineum: Fortløbende sting i vagina, Inverterede sting subkutant i perineum, Den rektovaginale fascie samles og M.

Bulbocavernosus samles

Suturmateriale: 2-0 normal resorberbar og 2-0 hurtig resorberbar

Ved rektaleksploration findes ingen suturer i rektum

…

Tilkaldes pga langvarig presseperiode og pludselig basislinie stigning til knap 200, hvorefter der kommer flere signifikante STAN events.

Vurderes at forløsning skal gøres straks, men pga højt caput tages skalp pH og tilkaldes BV til med vurdering.

Pt'en har lidt dårlig presseteknik, spænder i mod.

Der laves transperineal UL på studen og der ses at caput står med øjnene kl.

02, 2cm til transducer.

Dvs ikke sikker forløsning mulig med kop.

Vurderes herefter sammen med BV og der enes om at forsøge.

Allerede i 1.træk fin mobilisering af caput til BB, ryger af i 2.træk, men vurderes muligt med vaginal forsløning hvorfor cup forløsning fortsættes.

Herefter ukompliceret forløsning, fødes med ansigtet kl.

3.

Nem forløsning af skuldre.

…”

Den 2. december 2022 gav indklagede klager afslag på anerkendelse af skaden.

Af afgørelsen fremgår følgende

”…

Afgørelse

Vi har modtaget din anmeldelse af den hændelse som du har været udsat for i forbindelse med din fødsel den 9. juni 2019.

Vi har efterfølgende indhentet oplysninger fra din læge og fødselsjournalen.

Hvordan dækker forsikringen

Forsikringen dækker ikke følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Vores vurdering

Af sagens oplysninger fremgår det, at skaden skete som følge af anvendelse af en hård cup – hvor der blev trukket 4 gange.

Det er efter vores vurdering og sagens akter, her årsagen er til ,at du brister.

Således er der tale om følger efter lægelige behandling og derfor dækker forsikringen ikke.

Vi betragter herefter sagen som afsluttet.

…”

Den 31. oktober 2023 henvendte klagers partsrepræsentant sig til indklagede og bad indklagede om at genoverveje afgørelsen.

I mail af 15. november 2023 til klager svarede indklagede følgende

”…

På baggrund af den fornyede gennemgang kan vi oplyse, at vi er indstillede på at anerkende vores kundes anmeldte hændelse som et ulykkestilfælde.

Derfor vil vi gå i gang med den videre behandling af sagen, herunder se på årsagssammenhængen mellem hændelsen og vores kundes aktuelle gener.

Vores kunde vil blive kontaktet af vores ulykkeskadeafdeling hurtigst muligt.

Spørgsmålet om forskelsbehandling

Jeres argumentation for, at der skulle være tale om forskelsbehandling, ses primært at gå på, at sammenlignelige situationer ikke må behandles forskelligt, og at forskellige situationer ikke må behandles ens.

Dette udledes med henvisning til dommen fra EU-domstolen C-236/09, Test-Achats, præmis 28.

…

Dermed nævner I ikke noget om, at der ikke er tale om et absolut forbud.

Det er vores opfattelse, at den eventuelle forskelsbehandling, der måtte være sket – det er vores opfattelse, at der slet ikke er tale om forskelsbehandling – er objektivt begrundet, idet der er tale om en objektiv afgrænsning af, at forsikringen ikke dækker følger efter lægelig behandling.

Undtagelsen er uafhængig af den forsikredes køn, og er et udtryk for, at præmien på forsikringen skal være på et fornuftigt niveau sammenholdt med, at dækning skal stemme overens med det, vores kunder efterspørger.

Derudover er dækningsudtagelsen et udtryk for, at følger efter lægelig behandling er omfattet af reglerne i KEL.

For så vidt angår jeres anbringende om, at alle bliver behandlet ens i forskellige situationer, skal vi bemærke, at skadesagerne bliver behandlet individuelt baseret på de konkrete lægelige oplysninger, der ligger til grund for sagen, og som altid bliver indhentet.

Det er således ikke korrekt, når I anfører, at vores kunder i forskellige situationer bliver behandlet helt ens, idet sagens udfald altid beror på en konkret og individuel vurdering.

Den omstændighed, at nogle sager falder ud med samme resultat er efter vores opfattelse ikke det samme som at forskellige situationer er blevet behandlet ens.

Vi skal derudover bemærke, at det er en forudsætning for, at der i det hele taget kan være tale om forskelsbehandling, at gravide/fødende kvinder de facto bliver behandlet ringere end andre.

Det er vores opfattelse, at gravide/fødende kvinder ikke bliver behandlet dårligere ved, at en anmeldt skade skal leve op til forsikringens generelle betingelser om, at der skal være sket en pludselig hændelse, og at den pludselige hændelse skal have nødvendiggjort den lægelige behandling, for at følgerne af behandlingen er omfattet af forsikringen.

Da der således efter vores opfattelse ikke er sket forskelsbehandling af vores kunde, er hun efter vores opfattelse heller ikke berettiget til godtgørelse.

Vi afviser derfor dette.

Den omstændighed, at sagens udfald i det rent materielle spørgsmål er blevet ændret, medfører ikke, at der af den grund skulle være sket forskelsbehandling, idet denne vurdering er baseret på en rent lægelige vurdering ud fra journalmaterialet.

…”

Klager har fremlagt speciallægeerklæring af 30. januar 2024, hvoraf følgende fremgår

”…

Konklusion

Der foreligger ikke nogle betydende præexisterende forhold.

Fødslen blev lægeligt instrumentelt ledet pga.

truet barn, hvor skadelidte pådrager sig en grad 2 bristning med defekt i den rectovaginalt fascie.

Denne sutureres ukompliceret.

Efterfølgende excideres lille fold i slimhinden ved skede-indgangen (com.

post.

ved introitus) hos privat praktiserende gynækolog.

Der er diskrete symptomer herfra nu, der må vurderes som stationære.

Anatomien vurderes i dag som normal med forbehold for, at denne undersøgelse ikke er mhp.

special urogynækologisk udredning.

Funktionen af specielt bækkenbunden er ikke normal.

Det må dog vurderes, at der ikke har været tilstrækkelig træning af denne endnu – hverken med og uden fysioterapeutisk instruktion.

Der er flere steder noteret, at hun bør henvises til fysioterapi, men dette er ikke udført.

Man må forvente at ved tilstrækkelig træning, kan stres urininkontinens symptomerne lettes betragteligt;

dog kan urogynækologisk kirurgi vise sig at være nødvendigt senere.

Denne udredning kan foregå i offentligt hospital regi eller privat.

Overstående tilstand og symptomer må vurderes at være en direkte følge af hendes fødsel i bred forstand, men vaginal-bristningen ved fødslen er ikke årsag til inkontinensen, men kun smerten til bagerste del af skeden.

Det ikke muligt at anslå varige mén og eventuelt erhvervsevnetab, da tilstanden ikke er stationær, og hendes symptomer må forventes at blive bedre med korrekt træning af bækkenbundens muskler og funktion.

En vurdering af sygeperiode er behæftet med stor usikkerhed, men det må forventes at skadelidte skal til flere konsultationer hos fysioterapeut og bruge flere timer pr. uge på træning af bækkenbundens muskulatur og funktion.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 10. februar 2025.

Klager fremsatte i klagen en beløbsmæssig påstand om betaling af en godtgørelse på 40.000 kr.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at klager er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede afslog at anerkende klagers skade, som hun pådrog sig under fødsel.

Den 2. december 2023 afslog indklagede at anerkende klagers skade som en ulykke.

Efter klagers partsrepræsentant henvendte sig til indklagede, anerkendte indklagede klagers skade.

Indklagede fastholdt imidlertid, at der ikke var sket forskelsbehandling på grund af køn.

Klager har fået afslag på forsikringsdækning for en skade, som kun fødende kvinder kan få.

Det er klagers opfattelse, at et afslag på forsikringsdækning uden tvivl udgør dårligere behandling i lovens forstand.

Det fremgår af indklagedes afslag af 22. december 2022, at anvendelsen af cup er lægelig behandling, og forsikringen derfor ikke dækker klagers skade.

Graviditets- og fødselsrelaterede ulykker kan ikke sammenlignes med andre typer af ulykker.

Derfor er det også udtryk for diskrimination at behandle dem efter de samme forsikringsvilkår som andre, når det fører til dårligere behandling.

En dækningsundtagelse om lægelig behandling tager ikke højde for den situation og tilstand som klager befandt sig i – og som er beskyttet efter loven – da graviditet og fødsler i langt overvejende grad vil involvere lægelig behandling.

Det viser sig i denne sag ved, at indklagede har henført skadesbegivenheden – en fødsel, hvor der er anvendt cup - til en generel dækningsundtagelse for lægelig behandling.

En fødselssituation er en begivenhed, der indebærer langt mere hjælp og behandling fra lægefagligt personale end mange andre begivenheder, hvor der kan forekomme ulykker.

Det forekommer vilkårligt, at dækning af en bristningsskade afhænger af i hvilken grad og hvilken type af hjælp fra det lægefaglige personale, der har været nødvendig under den pågældende fødsel.

Det understreges af, at hvis bristningen var sket uden anvendelse af klip og cup havde skaden være dækningsberettiget.

Men hvis det lægefaglige personale – som i dette tilfælde – har været nødsaget til at gennemføre fødslen ved hjælp af en cup eller forsøger at skadebegrænse en kommende bristning ved at anlægge et klip, opfylder bristningen ikke længere forsikringsbetingelserne.

Det er i alle tilfælde barnets hoved, der forårsager bristningen.

Derfor er det klagers vurdering, at klager har fået en dårligere behandling i forbindelse med sin graviditet og fødsel, hvad angår dækning under sin ulykkesforsikring.

På den baggrund gør klager gældende, at der er påvist faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at klager har været udsat for direkte diskrimination.

Det påhviler herefter Selskabet at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Ankenævnet for Forsikring har den materielle kompetence til at vurdere selve forsikringsklagen.

Det fremgår af Ankenævn for Forsikrings kendelse af 24. januar 2024 i AK 99576, at det er selskabet, der skal bevise, at den lægelige behandling er hovedårsag til bristningen.

Det havde selskabet i den konkrete sag ikke bevist.

Selvom afgørelsen alene vedrører den materielle forsikringsvurdering, er afgørelsen udtryk for, at et selskab heller ikke forsikringsretligt blot kan henføre en fødsel, hvor der er blevet anvendt cup, til dækningsundtagelsen.

Selskabet skal bevise, at det er sugekoppen, der har forårsaget bristningsskaden.

Efter klagers vurdering er afgørelsen med til at understrege, at forsikringsselskaber ikke foretager en konkret og individuel vurdering, men generelt undtager fødselsskader, hvor der er blevet anvendt cup til dækningsundtagelsen for lægelig behandling.

Hermed udgør dækningsundtagelsen for lægelig behandling de facto en dækningsundtagelse for en fødsel, hvilket er ulovligt.

Det ses ikke i denne sag, at indklagede har vurderet, om de har løftet denne bevisbyrde i klagers sag.

Indklagede gør gældende, at klager ikke har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at klager er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Klager havde anmeldt, at hun pådrog sig en skade i forbindelse med fødslen af sit barn, der blev forløst ved brug af cup.

Efter at have indhentet relevante journaler afviste indklagede den 2. december 2022 dækning for skaden med henvisning til, at skaden var en følge efter lægelig behandling, der ikke var nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, idet det var indklagedes opfattelse, at brugen af cup var den primære årsag til klagerens skade.

Den 31. oktober 2023 modtog selskabet en henvendelse fra klagers partsrepræsentant, der påklagede afgørelsen af sagen samt gjorde gældende, at der var tale om forskelsbehandling.

Indklagede meddelte den 15. november 2023, at indklagede anerkendte sagens materielle spørgsmål, men afviste, at der skulle være tale om forskelsbehandling på baggrund af køn.

Sagen er herefter indbragt for Ligebehandlingsnævnet.

Klager ses alene at påklage selskabets afvisning af den 2. december 2022.

Denne afvisning vedrører et afslag på forsikringsdækning med henvisning til, at skaden er en følge efter lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af et ulykkestilfælde.

Ligebehandlingsnævnet har ved afgørelserne i sagerne 23-6263, 23-15017, 23-24893, 23-41110 og 23-94624 fundet, at klager ikke havde påviste faktiske omstændigheder, der skabte en formodning for, at der var sket forskelsbehandling på baggrund af køn, jf. ligestillingslovens § 2, stk. 5.

Sagens faktum og selskabets begrundelse for afslaget i sagerne var identisk med afslaget givet til klager i aktuelle sag den 2. december 2022, hvorfor det er indklagedes vurdering, at klager i denne sag heller ikke har påvist faktiske omstændigheder, der skaber en formodning for, at hun er blevet forskelsbehandling på baggrund af sit køn.

Indklagede henviser i det hele til sine anbringender i disse fem enslydende kendelser, der efter indklagedes opfattelse klart fastlægger praksis vedrørende dette spørgsmål.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger (forsikringsligebehandlingsloven).

Forsikringsligebehandlingsloven finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med fødslen den 9. juni 2019, er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvist, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager pådrog sig i forbindelse med fødslen en grad 2 bristning.

Fødslen skete ved anvendelse af cup-forløsning.

Den 2. december 2022 afslog indklagede at anerkende skaden.

Indklagede begrundede afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtager følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Den 15. november 2023 anerkendte indklagede klagers skade som en ulykke.

Indklagede fastholdt samtidig, at der ikke var sket forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med afslaget på anerkendelse den 2. december 2022.

Nævnet vurderer, at klager ikke med det oplyste har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at hun har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet henviser til nævnets faste praksis som udtrykt i j.nr. 23-24893, 23-94624, 23-6263, 23-20236, 23-15017 og 23-41110.

Det er herefter åbenbart, at klager ikke kan få medhold i sin klage.

Nævnet afviser derfor at behandle klagen.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

•

§ 1, stk. 1 og 2, om nævnets kompetence

•

§ 6, stk. 3, om formandsafgørelser

•

§ 8, stk. 2, om nævnets afvisning af klagen

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 1 a om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 1-3, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde