Ligebehandlingsnævnets afgørelse om handicap - uanset handicap - forsikring - ej medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om handicap - uanset handicap - forsikring - ej medhold

J.nr. 23-89419

En dreng (klager), der var diagnosticeret med ADHD og atypisk autisme, klagede over sit forsikringsselskab (indklagede).

Drengen mente, at forsikringsselskabet havde forskelsbehandlet ham på grund af handicap i forbindelse med, at forsikringsselskabet gav drengen afslag på at dække udgifterne til psykologsamtaler.

Forsikringsselskabet begrundede afslaget med, at forsikringen ikke dækkede behandlingsforløb, der betragtes som værende af høj kompleksitet.

Forsikringsselskabet vurderede, at der i drengens tilfælde var tale om et behandlingsforløb af høj kompleksitet grundet, at drengen havde flere diagnoser/sygdomme, der krævede tværfaglige tiltag, der kunne hjælpe drengen til at trives i dagligdagen.

Det var Ligebehandlingsnævnets vurdering, at forsikringsselskabets konkrete vilkår i den private sundhedsforsikring om, at forsikringen ikke dækker behandlingsforløb af høj kompleksitet, ikke var udtryk for forskelsbehandling på grund af handicap.

Drengen fik derfor ikke medhold i klagen.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af handicap i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab gav klager afslag på at dække udgifterne til psykologsamtaler.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var ikke i strid med handicapdiskriminationsloven, at klager fik afslag på forsikringsdækning.

Sagsfremstilling

Klagers fars arbejdsgiver havde tegnet en sundhedsforsikring med kollektiv børnedækning, som omfattede klager, der er født i 2014.

Af klagers epikrise af 25. marts 2022 fremgår det, at klager er diagnosticeret med atypisk autisme og ADHD.

Af journal fra klagers egen læge af 16. august 2023 fremgår bl.a.

”…

Hermed en anbefaling om terapi/samtalebehandling af [klager].

Han er kendt med autisme og ADHD og er aktuelt i dårlig trivsel af flere årsager, hvoraf den primære er, at der tilsyneladende ikke findes rette skoletilbud.

Symptomer på belastningsreaktion i form af bl.a. restriktiv spisning, lav frustrationstærskel og dårlig søvn.

Imødekommer ikke vanlige henvisningsårsager til psykolog, men der gives hermed anbefaling om, at [klager] vil profitere af samtaler.

…”

Den 17. august 2023 søgte klager om dækning til psykologsamtaler hos indklagede.

Af forsikringsanmeldelsen fremgår bl.a.

”…

Har du været ved egen læge?

JA

Har været ved egen læge d.

10.01.2023

Er skaden anmeldt til ulykkesforsikring

NEJ

Er skaden anmeldt til Arbejdsskadeforsikring

NEJ

Type af lidelse

Psykiske

Psykisk lidelse der ønskes behandling for

Belastningsreaktion

Ønsket behandling

Psykolog

Beskrivelse af dine symptomer

[Klager] er kendt med autisme og ADHD og er aktuelt i dårlig trivsel af flere årsager, hvoraf den primære er, at der tilsyneladende ikke findes rette skoletilbud.

Symptomer på belastningsreaktion i form af bl.a. restriktiv spisning, lav frustrationstærskel og dårlig søvn.

Hvordan er dine symptomer opstået?

[Klager] har stået uden skoletilbud i knap 11 måneder.

Han har udviklet belastningsreaktioner.

Hvornår opstod de første symptomer?

01.01.2023

…”

Den 17. august 2023 modtog klager afslag på forsikringsdækning.

Af afslaget fremgår bl.a.

”…

Vi har nu behandlet din henvendelse vedr.

psykologsamtaler, og vi må i den forbindelse desværre meddele dig, at den ønskede undersøgelse/behandling ikke er dækket af din sundhedsforsikring.

Af anmeldelsen og henvisningen fremgår det at [klager] er kendt med autisme og ADHD, og er i dårlig trivsel af flere årsager, primært at der tilsyneladende ikke kan findes rette skoletilbud.

Det fremgår at der er symptomer på belastningsreaktion.

Sundhedsforsikringen dækker desværre ikke behandlingsforløb der betragtes som værende af høj kompleksistet.

Med høj kompleksistet menes sygdomsbillede med flere psykiske lidelser og eller forløb der kræver tværfagligt behandlingstilbud, og tilstande der kan sidestilles hermed.

Ligeledes dækker forsikringen ikke behandling af ADHD eller autisme.

Afslag jf. gældende forsikringsbetingelser

Afslaget sker på baggrund af de gældende forsikringsbetingelser, der specificerer, at vi ikke dækker udredning- og/eller behandlingsforløb som af os betragtes at være af høj kompleksitet

…”

Den 18. august 2023 kontaktede klagers far indklagede telefonisk og oplyste, at klager ikke havde været i skole i flere måneder og derfor havde udviklet en belastningsreaktion.

Klagers far oplyste også, at klagers ADHD var velbehandlet og ikke havde noget med den aktuelle situation at gøre.

Indklagede har oplyst, at klagers far den 21. august 2023 sendte en mail til indklagede og klagede over afgørelsen.

Den 25. august 2023 kontaktede klagers far indklagede telefonisk og oplyste, at klager var velbehandlet for ADHD.

Den 28. august 2023 fastholdt indklagede sit afslag på forsikringsdækning.

Af indklagedes brev fremgår bl.a.

”…

Vi kan oplyse, at gennemgangen af sagen ikke vil medføre en ændring af vores tidligere afgørelse.

Fakta

Vurdering

På baggrund af ovenstående fastholder vi, at den ønskede anmodning ikke kan imødekommes.

…”

Den 29. august 2023 sendte klagers far en mail til indklagede, hvoraf fremgår bl.a.

”…

Afslaget, på min seneste anmeldelse, begrundes med at min søn er autist og har ADHD populært AuDHD.

Det er korrekt at lægen har anført disse diagnoser, som baggrundsviden for, hvorfor [klager] ikke “bare” går i skole, og er endt i den situation han står i.

Det skal nævnes at [klager] meget vel kunne have gået i skole, men [kommune], der lige har afskediget chefen for [afdeling], har ikke arbejdet målrettet med at finde et skoletilbud.

[Klager] kan rummes i mange forskellige tilbud, men skolechefen synes ikke at være interesseret i at finde et, som passer behovet.

Der ansøges imidlertid ikke om hjælp til behandling af ovenstående.

Autisme kan ikke behandles hverken medicinsk eller terapeutisk, desuden er [klager] velmedicineret for sin ADHD, og har ikke brug for samtaleterapi, i den sammenhæng.

[Klager] har været udsat for urimelig behandling fra hans tidligere friskole og bopælskommunen.

En behandling som har affødt belastningsreaktioner, ligesom det ville have gjort for alle andre mennesker, neurotypiske såvel som divergente.

[Indklagede] giver et afslag på baggrund af en forudindtaget komorbiditet, som ikke nødvendigvis er til stede.

Afslaget gives derfor på ikke baggrund af den aktuelle situation, men ud fra en antagelse om kompleksitet, på baggrund af i forvejen kendte funktionsnedsættelser.

Det kan sidestille med at afslå at behandle en brækket arm, fordi patienten i forvejen har et brækket ben, eller at man afviser at behandle arbejdsrelateret stress, med antagelse om et dårligt arbejdsmiljø, og dermed blive kompleksiteten for stor, for man kan jo ikke ændre virksomhedens arbejdsmiljø, og jeg mener at der er tale om regulær diskrimination.

Jeg er af den klare opfattelse at ADHD og autisme automatisk udløser afslag, hos [indklagede], og at der er tale om forskelsbehandling, på baggrund af handicap/funktionsnedsættelser.

Såfremt [indklagede] fastholder afslaget, agter jeg at indbringe klagen for Ankestyrelsen og Ligebehandlingsnævnet.

Grundet det akutte aspekt i den nødvendige behandling, giver jeg frist til d. 31/08-2023, til at besvare ovenstående, såfremt jeg ikke hører fra jer, sendes sagen til ovennævnte.

…”

Den 29. august 2023 sendte indklagede følgende mail til klager

”…

Vi undersøger sagen nærmere ved, at vi indhenter en udtalelse fra den pågældende afdeling, så vi har både din og afdelingens fremstilling af sagen.

Herefter vurderes sagen i den klageansvarlige enhed, og der fremsendes et svar til dig.

Vi beder dig have forståelse for, at undersøgelsesfasen tager tid, men vi ønsker at være grundige for at sikre os, at der bliver truffet den korrekte afgørelse.

…”

Den 5. september 2023 fastholdt indklagede afslaget.

Af afslaget fremgår bl.a.

”…

Vores gennemgang af sagen fører ikke til en ændret afgørelse, hvilket vi begrunder i det følgende.

Fakta

Den 17. august 2023 ansøgte du om psykologsamtaler til din søn.

Du angav følgende symptomer: ”[Klager] er kendt med autisme og ADHD og er aktuelt i dårlig trivsel af flere årsager, hvoraf den primære er, at der tilsyneladende ikke findes rette skoletilbud.

Symptomer på belastningsreaktion i form af bl.a. restriktiv spisning, lav frustrationstærskel og dårlig søvn.

[Klager] har stået uden skoletilbud i knap 11 måneder.

Han har udviklet belastningsreaktioner.

” Du anmeldte, at symptomerne debuterede den 1. januar 2023, og at I havde søgt læge den 10. januar 2023.

Du medsendte egen læge notat af 16. august 2023, hvoraf det fremgik

”Hermed en anbefaling om terapi/samtalebehandling af [klager].

Han er kendt med autisme og ADHD og er aktuelt i dårlig trivsel af flere årsager, hvoraf den primære er, at der tilsyneladende ikke findes rette skoletilbud.

Symptomer på belastningsreaktion i form af bl.a. restriktiv spisning, lav frustrationstærskel og dårlig søvn.

Imødekommer ikke vanlige henvisningsårsager til psykolog, men der gives hermed anbefaling om, at [klager] vil profitere af samtaler.

”

Den 17. august 2023 afviste vores sundhedscenter dækning, da de vurderede, at der var tale om et høj komplekst behandlingsforløb, samt at forsikringen ikke dækker behandling af ADHD og autisme.

Den 18. august 2023 kontaktede du vores sundhedscenter telefonisk med uenighed i afvist dækning.

Du oplyste, at din søn ikke havde været i skole i flere måneder med deraf følgende belastningsreaktion.

Du oplyste endvidere, at din søns ADHD var velbehandlet og uden sammenhæng med den aktuelle situation.

Den 21. august 2023 modtog vores sundhedscenter din skriftlige utilfredshed.

Du gjorde gældende, at der ikke søgtes om behandling til autisme, som ikke kunne behandles medicinsk eller terapeutisk, samt at din søn er velbehandlet for ADHD.

Du gjorde videre gældende, at din søn havde været udsat for urimelig behandling fra tidligere friskole og bopælskommune, som havde affødt belastningsreaktion, neurotypiske og divergente.

Du gjorde endvidere gældende, at der var tale om et automatisk afslag grundet autisme og ADHD, og at der var forskelsbehandlet på grund af handicap/funktionsnedsættelse.

Den 25. august 2023 kontaktede du vores sundhedscenter telefonisk.

Du oplyste, at din søn er velbehandlet for ADHD og autisme, samt at du kan få et nyt notat fra egen læge, hvoraf dette fremgår.

Den 28. august 2023 revurderede vores sundhedscenter sagen og fastholdte afvist dækning.

Den 29. august 2023 kontaktede du vores sundhedscenter telefonisk med utilfredshed over revurdering.

Du påstod fortsat dækning for belastningsreaktion efter søn var smidt ud af friskole.

Den 29. august 2023 klager du til os over afvist dækning for belastningsreaktion hos din søn efter urimelig behandling hos tidligere friskole og bopælskommune.

Du bestrider, at der er sammenhæng med din søns autisme og ADHD, og finder at vi forskelsbehandler på grund af handicap/funktionsnedsættelse.

Vurdering

Din søn er omfattet af en privat sundhedsforsikring med gældende forsikringsbetingelser, Behandlingsforsikring Privat, januar 2022.

Ifølge forsikringsbetingelserne side 11 dækker vi behandling hos en psykolog og udredning hos en psykiater.

Af forsikringsbetingelserne side 12 fremgår det, at vi ikke dækker

”Vi dækker ikke

Af forsikringsbetingelserne side 14 fremgår følgende ordforklaring

”Udredning- og eller behandlingsforløb som af os betragtes at være af høj kompleksitet (Psykisk behandling).

Hermed menes hvor der er tale om komplekst sygdomsbillede med flere psykiske lidelser/sygdomme og eller forløb, som kræver tværfagligt behandlingstilbud og tilstande/forløb, som kan sidestilles hermed.

”

Du har anmeldt, at din søn har brug for psykologsamtaler grundet dårlig trivsel af flere årsager, hvor den primære er, at der ikke kan findes det rette skoletilbud.

Ifølge anmeldelsen har dette ført til belastningsreaktioner, som debuterede den 1. januar 2023.

Du har medsendt lægenotat af 16. august 2023, hvoraf det fremgår, at der anbefales terapi og samtalebehandling for dreng kendt med autisme og ADHD, som aktuelt er i mistrivsel af flere årsager, herunder primært manglende rette skoletilbud.

Ifølge lægen imødekommer din søn ikke vanlige henvisningsårsager til psykolog, men det anbefales, at han vil profitere af samtaler.

Vi finder, at der er tale om et behandlingsforløb af høj kompleksitet, eftersom din søn har flere diagnoser og lidelser, som kræver et tværfagligt behandlingstilbud.

Dette er ikke dækket af sundhedsforsikringen, jf. forsikringsbetingelserne side 12.

Vi har haft sagen forelagt vores psykologiske konsulenter, som vurderer, at din søns nuværende belastningsreaktion ikke kan objektivt adskilles fra hans diagnosticeret autisme og ADHD.

Du har desuden ikke løftet bevisbyrden for, at din søns aktuelle belastningsreaktion er uden sammenhæng med autisme og ADHD.

Dertil kommer, at din søns alder gør, at forældre inddrages i eventuelle samtaler, så de kan understøtte ham i dagligdagen.

Vi bemærker, at sundhedsforsikringen ikke dækker forældresamtaler, jf. forsikringsbetingelserne side 12.

Der er ikke tale om en automatisk afvisning grundet autisme og ADHD eller forskelsbehandling pga.

handicap eller funktionsnedsættelse.

…”

Den 5. september 2023 sendte klagers far en mail til indklagede, hvoraf fremgår bl.a.

”…

Jeg vil gerne bede om svar på nedenstående, som jeg ønsker at føre til min klage til Ankestyrelsen.

"Vi har haft sagen forelagt vores psykologiske konsulenter, som vurderer, at din søns nuværende belastningsreaktion ikke kan objektivt adskilles fra hans diagnosticeret autisme og ADHD.

Du har desuden ikke løftet bevisbyrden for, at din søns aktuelle belastningsreaktion er uden sammenhæng med autisme og ADHD."

Som jeg tidligere har gjort opmærksom på, og som jeres veluddannede psykolog bør vide, så kan ADHD ikke behandles kognitivt.

Der er tale om en udviklingsforstyrrelse, med bl.a. mangel på noradrenalin og dopamin, det kan kompenseres medicinsk, men det er ikke noget man kan tale sig ud af terapeutisk.

Jeg har aldrig hørt om en psykolog, som kan øge produktionen af dopamin og noradrenalin, blot ved samtale … Autisme er kendetegnet ved en sen udvikling af sociale færdigheder, og her er der igen tale om en udviklingsforstyrrelse, som ikke kan behandles hverken medicinsk eller terapeutisk.

Så isoleret set, beder du mig altså om at løfte bevisførelsen for, at ADHD og Autisme ikke kan behandles gennem samtaleterapi.

Nu er jeg jo godt nok ikke læge, men hvordan havde du helt præcist forestillet dig, at jeg skulle kunne påvise det?

Emnet er velbeskrevet, og der findes en stor viden på området.

Jeg antager at jeres psykologer har adgang til litteratur, hvor diagnoserne er beskrevet.

På baggrund af din logik vil [klager] aldrig kunne modtage terapi, krisehjælp eller psykologbistand, gennem [indklagede] fordi I til enhver tid vil vurdere at der ikke kan gives behandling, udenom hans diagnoser, som vel at mærke ikke kan behandles gennem terapi, er det korrekt forstået?

"Dertil kommer, at din søns alder gør, at forældre inddrages i eventuelle samtaler, så de kan understøtte ham i

dagligdagen.

Vi bemærker, at sundhedsforsikringen ikke dækker forældresamtaler, jf. forsikringsbetingelserne side

12."

Det er en ny oplysning, som ikke er med i det oprindelige afslag, og jeg kan undre mig over hvorfor I oplever et behov for at give yderligere, og nye, begrundelser.

Min søn er vurderet med høj intelligens, og ville efter min bedste overbevisning sagtens kunne have terapeutiske samtaler, uden forældrenes indblanding.

Vi ansøger ikke om samtaler til forældrene, så hvorfor afslår I disse?

Igen laver I en antagelse om forhold, som ikke er på tale.

Jeg kunne måske bede dig løfte bevisbyrden for, at evt.

samtaler til [klager], nødvendigvis skal inddrage forældrene?

Jeg ser frem til at modtage et uddybende svar, senest fredag d. 8.

September, da jeg ellers fører til min klage hos Ankestyrelsen, at [indklagede] pålægger mig omvendt bevisbyrde, i og med at I afkræver bevis for at komorbiditet ikke er til stede.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 5. september 2023.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 20.000 kr. svarende til ti timers samtaleterapi.

Den 8. september 2023 sendte indklagede en mail til klagers far, hvoraf fremgår bl.a.

”…

Vi fastholder på det foreliggende grundlag, at der er tale om et forløb og sygdomsbillede af høj kompleksitet indeholdende flere psykiske lidelser, hvilket er undtaget forsikringsdækning.

Det foreliggende lægelige grundlag godtgør ikke, at din søns symptomer på belastningsreaktion er uden sammenhæng med hans diagnoser.

En privat sundhedsforsikring er tegnet på grundlag af forsikringsbetingelser, som angiver de situationer, hvor forsikringen yder dækning.

Dette betyder, at et forsikringsselskab har ret til at afgrænse sin risiko, hvormed der vil være tilfælde, hvor der ikke ydes forsikringsdækning.

Vi har gjort opmærksom på, at sundhedsforsikringen ikke dækker forældresamtaler, da vores psykologiske samarbejdspartner vurderer, at din søns alder, uanset diagnoser, typisk nødvendiggør inddragelse af forældre.

Vi har fuld forståelse for den beklagelige og frustrerende situation, som jeres familie befinder sig i.

Dette kan dog ikke føre til en forsikringsdækning under de foreliggende omstændigheder.

Du har som allerede nævnt fri mulighed for at klage over vores afgørelse til Ankenævnet for Forsikring.

…”

Klager indgav efterfølgende en klage til Ankenævnet for Forsikring.

Af journalnotat fra speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri af 28. september 2023 fremgår bl.a.

”…

[Klager] er udredt med autisme og ADHD.

Han har en belastningsreaktion som følge af mange nederlag, relation til skole og sociale relationer.

Herfra anbefales, at [klager] får mulighed for et forløb hos terapeut, gerne en med erfaring og viden om børn med autisme, for effektiv behandling af ovenstående.

Dette mhp.

at løfte hans humør, støtte hans selvværd og styrke relevante mestringsstrategier.

…”

Den 6. marts 2024 traf Ankenævnet for Forsikring afgørelse i klagers sag, hvoraf fremgår bl.a.

”…

Efter en gennemgang af sagen kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at dække psykologbehandlinger under henvisning til, at der er tale om et behandlingsforløb af høj kompleksitet, hvilket er undtaget dækning i forsikringsbetingelserne.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige oplysninger, hvor det fremgår, at klagerens barn er udredt med autisme og ADHD, og at klageren som følge af mange nederlag i relation til skole og sociale relationer har udviklet en belastningsreaktion.

Speciallæge i børn- og ungdomspsykiatri har anbefalet forløb hos terapeut med erfaring og viden om børn med autisme.

Nævnet har også lagt vægt på, at et behandlingsforløb af høj kompleksitet i ordforklaringen er defineret som et "komplekst sygdomsbillede med flere psykiske lidelser/sygdomme og eller forløb, som kræver tværfagligt behandlingstilbud og tilstande/forløb, som kan sidestilles hermed".

Nævnet finder herved, at der er tale om et komplekst sygdomsbillede med flere psykiske lidelser/ sygdomme, som falder under forsikringens undtagelse om "behandlingsforløb af høj kompleksitet".

…”

Den 7. august 2025 anmodede sekretariatet for Ligebehandlingsnævnet klager om at sende yderligere dokumentation for sit handicap.

Af sekretariatets brev fremgår

”…

Vi er imidlertid blevet opmærksomme på, at der ikke i sagen er indsendt tilstrækkelig dokumentation for klagers handicap.

Til sagen er indsendt en anbefaling om terapi/samtalebehandling fra speciallæge i almen medicin af 16. august 2023 samt en lægejournal fra speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri af 28. september 2023.

Af disse dokumenter fremgår, at klager er udredt med autisme og ADHD.

I sager om forskelsbehandling på grund af handicap skal Ligebehandlingsnævnet vurdere, om klageren har et handicap omfattet af lov om forbud mod forskelsbehandling på grund af handicap (handicapdiskriminationsloven).

Til brug for nævnets vurdering af sagen, skal vi bede derfor dig om at sende yderligere dokumentation for klagers handicap.

Dette kan eksempelvis være i form af eksisterende lægelige oplysninger, der beskriver handicappet og de begrænsninger, det medfører.

…”

Den 8. august 2025 fremsendte klager epikrise af 25. marts 2022, hvoraf alene fremgår, at klager er diagnosticeret med Atypisk autisme/autismespektrumforstyrrelse/ASF (fremtræder som Asperger Syndrom) og ADHD.

Klager har også sendt et billede af sit ledsagerkort, der er udstedt af Danske Handicaporganisationers Brugerservice.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at det var forskelsbehandling på grund af handicap, at indklagede gav afslag på dækning af samtaleterapi.

Klager blev udskrevet fra sin tidligere friskole og er ikke blevet tilbudt et passende skoletilbud af kommunen.

Klager har derfor gået hjemme i 11 måneder, og oplevelsen med den pludselige og ulovlige udskrivning har medført belastningsreaktioner hos klager, blandt andet restriktiv spisning.

En læge har anbefalet samtaleterapi, men indklagede ønsker ikke at dække herfor.

I journalnotat fra egen læge er anført, at klager er kendt med ADHD og autisme.

Dette er angivet som baggrund for klagers skolesituation, men de to diagnoser har ikke noget med belastningsreaktionen at gøre.

Belastningsreaktionen er alene affødt af den pågældende situation, hvor klager blev skrevet ud af skolen.

Klager er ni år gammel og har aldrig tidligere reageret som nu.

Indklagede laver en antagelse om komorbiditet, som ikke fremgår af hverken lægens udtagelse, eller som der er belæg for på anden måde.

Indklagede har telefonisk tilkendegivet, at autisme og ADHD automatisk udløser afslag på behandling.

Derfor foretages ikke en individuel vurdering, og der er tale om generaliseret forskelsbehandling.

Indklagede har afvist dækning, inden de kendte til funktionsniveauet, alene på baggrund af diagnosernes tilstedeværelse, altså klagers handicap.

Klager har ikke indhentet yderligere udtalelser fra læge og psykiater, da det fremgår af klagers epikrise, at han er i medicinsk behandling for ADHD.

Samme oplysninger ville fremgå af en eventuel ny udtalelse.

Dette er oplyst til indklagede, men er belejligt udeladt af de fremsendte dokumenter fra indklagedes side.

Hvad angår vurderingen om handicap, så har klager ikke gået i skole i snart to hele skoleår, fordi forældre, børn og lærere mobbede ham ud af den friskole, han gik på, på grund af hans funktionsnedsættelser, og fordi der tilsyneladende ikke findes et passende skoletilbud.

Klagers hverdag foregår nu i hjemmet, hvor hans hjemmeskoles og har stort set alle sine aktiviteter.

Det fremgår af både læge og psykiaters udtalelse, at klager står uden skoletilbud som følge af hans funktionsnedsættelser og altså ikke kan deltage i samfundslivet på lige fod med andre.

Derfor kan det vel næppe være til diskussion, hvorvidt klagers funktionsnedsættelser udgør et egentlig handicap.

Om ADHD altid udgør et handicap kan måske diskuteres, men det er f.eks. ikke muligt at aftjene sin værnepligt, hvis man er i medicinsk behandling for ADHD.

Dertil kommer, at der ikke kan henvises til udredning for udviklingsforstyrrelser, uden at der ses en negativ påvirkning i personenes møde med omverdenen samt en grad af lidelse.

Klager har sendt dokumentation for, at klager er diagnosticeret med ADHD og atypisk autisme.

Autisme er en udviklingsforstyrrelse, og betragtes som et handicap, da autisme kan give udfordringer i samspil med samfundet.

Definitionen er klar, og de lægelige oplysninger bekræfter, at klager er kendt med handicap.

Hvis indklagede mener, at en afklaring om funktionsniveau er relevant for sagen, så havde den i høj grad også været relevant for indklagedes oprindelige behandling af klagers ansøgning om hjælp.

Indklagede afslog altså hjælp på baggrund af en generalisering af autismediagnosen, men indklagede anfægter nu tilstedeværelsen af handicap, fordi diagnosen, der defineres som en udviklingsforstyrrelse, altså et handicap, falder dem for “generel”.

Klagers fars kollegas datter, som ikke har en funktionsnedsættelse, fik hjælp fra forsikringsselskabet til samtaleterapi på samme tid som klagers skadesanmeldelse, og der var tale om en lignende udtalelse fra egen læge.

Det fremgår allerede af indklagedes første afslag, hvor den tilsyneladende neutrale bestemmelse om høj kompleksitet tages i brug på baggrund af klagers diagnoser, uden at indklagede har kendskab til funktionsniveau eller igangværende behandling.

Der er altså tale om direkte forskelsbehandling ved indklagedes afslag.

Indklagedes afslag kom samme dag, som klager meldte skaden til forsikringsselskabet.

Allerede her henviste indklagede til det offentlige sundhedsvæsen med begrundelse i høj kompleksitet.

Det konkluderes altså af selskabet, at mennesker med ADHD og/eller autisme ikke kan have en belastningsreaktion særskilt fra deres diagnoser, og det må forstås sådan, at ingen af indklagedes kunder kan modtage psykologhjælp, hvis de er diagnosticeret med ADHD og/eller autisme, da tilstedeværelsen af disse udviklingsforstyrrelser efter indklagedes vurdering højner kompleksiteten i enhver kognitiv behandling.

I afslaget fastlår indklagede samtidig, at der ikke ydes dækning til behandling af ADHD eller autisme.

Der er dog ikke søgt om behandling af klagers barns funktionsnedsættelser, men udelukkende behandling af den belastningsreaktion, der er affødt af klagers aktuelle situation.

Klagers barn viser symptomer på en belastningsreaktion, fordi han står uden skoletilbud, ikke fordi han har ADHD og atypisk autisme.

Af indklagedes forsikringsbetingelser fremgår, at indklagede ikke dækker udredning- og/eller behandlingsforløb, som af selskabet betragtes at være af høj kompleksitet.

Den tilsyneladende neutrale bestemmelse om, at sager af høj kompleksitet ikke dækkes af indklagede, betyder altså, at mennesker med ADHD og/eller autisme ikke kan få samme behandling som mennesker uden.

Denne tilsyneladende neutrale bestemmelse er muligvis årsagen til, at indklagede ønsker at gradbøje handicapbegrebet efter at have vurderet, at klagers funktionsnedsættelser gør ham uegnet til den behandling, som indklagede dækker i klagers fars kollegas datters tilfælde.

Indklagede har ikke redegjort for, hvori den påståede kompleksitet opstår som følge af klagers diagnoser.

Der synes ikke at være sammenhæng mellem en belastningsreaktion og autisme eller ADHD, mere end der er en sammenhæng mellem et brækket ben og autisme eller ADHD.

Om det offentlige sundhedsvæsen kan tilbyde andre former for behandling er ikke relevant i forhold til spørgsmålet om forskelsbehandling.

Indklagede gør gældende, at afslaget på forsikringsdækning ikke er udtryk for forskelsbehandling på grund af handicap.

Indklagede forstår klagen således, at klager mener, at indklagedes betingelser og/eller afslaget i klagers sag udgør forskelsbehandling på grund af handicap i strid med handicapdiskriminationsloven.

Som bekendt defineres handicap ikke i handicapdiskriminationsloven.

"Handicap" skal i relation til handicapdiskriminationsloven forstås i overensstemmelse med det tilsvarende begreb i forskelsbehandlingsloven.

Som anført af Ligebehandlingsnævnet i en række afgørelser skal begrebet "handicap" i forskelsbehandlingsloven og det bagvedliggende EU-direktiv fortolkes i overensstemmelse med EU-Domstolens og Højesterets praksis, jf. f.eks. UfR 2013, side 2575 H og UfR 2015, side 3301 H.

Herefter omfatter handicapbegrebet langvarige begrænsninger som følge af bl.a. fysiske, mentale eller psykiske skader, som i samspil med forskellige barrierer kan hindre den berørte person i fuldt og effektivt at deltage i arbejdslivet på lige vilkår med andre arbejdstagere.

Også funktionsbegrænsninger af denne karakter, som skyldes en helbredelig eller uhelbredelig sygdom, kan være omfattet.

Der må således være tale om, at der hos en person med et handicap må kunne konstateres en fysisk, psykisk eller intellektuel funktionsnedsættelse, som afføder et kompensationsbehov for, at den pågældende kan fungere på lige fod med andre borgere i en tilsvarende livssituation.

Det beror på en vurdering af samtlige sagens omstændigheder, herunder navnlig oplysninger fra læger og andre sundhedspersoner, om arbejdstageren på tidspunktet for den påståede forskelsbehandling må anses for at have et handicap i direktivets og dermed forskelsbehandlingslovens forstand, jf. Ligebehandlingsnævnets kendelse af 9423 af 11. marts 2022.

Det forhold, at en person er diagnosticeret med autisme og ADHD, er ikke i sig selv at betragte som et handicap, da det også skal medføre en fysisk, psykisk eller intellektuel funktionsnedsættelse, som afføder et kompensationsbehov.

I den forbindelse henvises til UfR 2013, side 2575 H, hvor Højesteret blandt andet anførte, at "Efter bevisførelsen, herunder navnlig de foreliggende lægelige oplysninger, lægger Højesteret til grund, at A led af ADHD i en sådan grad.

at hun var omfattet af handicapbegrebet i forskelsbehandlingsloven og det bagvedliggende EU-direktiv."

Der foreligger alene sparsomme oplysninger om klagers helbredsmæssige forhold, og klagers far har den 29. august 2023 telefonisk afvist at sende yderligere oplysninger.

Der er heller ikke med klagen til Ligebehandlingsnævnet fremlagt oplysninger, der kan belyse dette spørgsmål nærmere.

På det foreliggende grundlag finder indklagede ikke, at klager har godtgjort, at klager har et handicap i handicapdiskriminationslovens forstand.

Såfremt Ligebehandlingsnævnet finder det godtgjort, at klager har et handicap i handicapdiskriminationslovens forstand, bemærker indklagede, at en forsikring beror på en aftale mellem et forsikringsselskab og en kunde, og forsikringsbetingelserne er en del af denne aftale.

Sundhedsforsikringer, som denne sag omhandler, er et supplement til det offentlige sundhedsvæsen og ikke en erstatning herfor.

I de for denne sag gældende forsikringsbetingelser fremgår det af afsnittet om "Behandling af psykiske lidelser og mentale udfordringer, blandt andet, at "vi dækker ikke udrednings- eller behandlingsforløb som af os betragtes at være af høj kompleksitet* og/eller hvor der kan forventes langvarigt behandlingsbehov."

Stjernemarkeringen henviser til et afsnit i forsikringsbetingelserne, hvor det fremgår, at "Udredning- og eller behandlingsforløb som af selskabet betragtes at være af høj kompleksitet (Psykisk behandling).

Hermed menes eksempelvis: Psykiske lidelser, hvor tale om komplekst sygdomsbillede med flere psykiske lidelser/sygdomme og eller forløb, som kræver tværfagligt behandlingstilbud og tilstande/forløb, som kan sidestilles hermed, eller psykiske lidelser eller tilstande, som udrednings/behandlingsmæssigt kræver særlige erfaringer/ kompetencer."

Denne undtagelse om komplekse problemstillinger er medtaget i forsikringsbetingelserne, fordi der ud fra en sundhedsfaglig vurdering er tilfælde, der kun kan og bør varetages i højt specialiserede funktioner i det offentlige sundhedsvæsen.

Tværfaglig behandlingsindsats er således ikke tilgængelig i det private sundhedssystem på samme måde som i offentligt regi.

Det er Sundhedsstyrelsens specialevejledninger, der er vejledende for bestemmelsen, og som anvendes ved vurderingen af, om behandling kan og bør tilbydes via sundhedsforsikringen.

Endvidere bemærkes, at det ikke vil være forsvarligt at starte et behandlingsforløb op i privat regi, hvor man ikke kan skaffe de rette kompetencer, ligesom det ikke vil varetage patientens tarv at starte et forløb op, som enten ikke kan fuldføres eller ikke tilgodeser patientens behandlingsbehov.

Af Specialeplanen for børne- og ungdomspsykiatrien fremgår det blandt andet, at en af kerneopgaverne i børne- og ungdomspsykiatrien er belastnings- og tilpasningsreaktioner, gennemgribende udviklingsforstyrrelser og ADHD.

Det bemærkes, at en privatpraktiserende psykolog også arbejder ud fra specialeplanen i forhold til, om en patient skal henvises til den offentlige psykiatri eller kan behandles i privat regi.

I specialeplanen for Børne- og ungdomspsykiatrien fremgår således også hvilke kriterier, der gælder for at henvise fra hovedfunktionsniveau (privatpraktiserende psykolog/psykiater) til regionsfunktionsniveau (den offentlige børne- og ungdomspsykiatri).

Det fremgår videre af Specialeplanen, at følgende opgaver skal varetages i offentligt regi: ”Komplekse neuropsykiatriske tilstande indenfor ADHD, autismespektrumforstyrrelse og Tourettes syndrom hvor et/flere af overstående kriterier 1-4 er opfyldt (skønnet incidens 200).

Varetages i tæt samarbejde med pædiatri.

Vedligeholdelsesbehandling kan eventuelt foregå på hovedfunktionsniveau i formaliseret samarbejde

med regionsfunktionen.

”

Indklagedes forsikringsbetingelser er ikke udtryk for forskelsbehandling i strid med handicapdiskriminations § 5, stk. 1, da betingelserne ikke stiller en person med et handicap anderledes end en anden person uden handicap, der måtte have et behandlingsbehov af høj kompleksitet.

For så vidt angår handicapdiskriminationslovens § 5, stk. 2, kan det ikke afvises, at den i forsikringsbetingelserne omhandlede bestemmelse om høj kompleksitet potentielt oftere kan ramme personer med handicap i handicapdiskriminationslovens forstand end personer uden, da personer med handicap må formodes i højere grad at kunne have behandlingsbehov af høj kompleksitet, der er undtaget fra forsikringsdækning.

Imidlertid er bestemmelsen i forsikringsbetingelserne begrundet i objektive og saglige hensyn af sundhedsfaglig karakter, anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen og hensynet til patienten, der skal tilbydes og modtage korrekt og forsvarlig behandling.

Endvidere er undtagelsen fra forsikringsdækning nødvendig og proportional, da det ikke er muligt for indklagede at tilbyde eller betale for behandling på de højt specialiserede afdelinger i det offentlige sundhedsvæsen, der kan behandle de patienter, hvis tilfælde er undtaget fra forsikringsdækning på grund af "høj kompleksitet".

Indklagede gør på den baggrund gældende, at en potentiel forskelsbehandling efter handicapdiskriminationslovens § 7 ikke er i strid med forbuddet i handicapdiskriminationslovens§ 5.

For så vidt angår indklagedes konkrete afgørelse vedrørende klager bemærkes, at det ikke under sagen for Ligebehandlingsnævnet er til prøvelse, om indklagede med rette har givet afslag på forsikringsdækning med henvisning til undtagelsen om "høj kompleksitet" i forsikringsbetingelserne.

Dette spørgsmål er allerede prøvet og afgjort af Ankenævnet for Forsikring.

Derudover bemærkes, at indklagede ved afgørelsen af spørgsmålet om forsikringsdækning med rette lagde vægt på, at klager efter de foreliggende oplysninger var kendt med autisme og ADHD, og at indklagedes rådgivende psykologiske konsulent vurderede, at klagers belastningsreaktion objektivt ikke kunne adskilles fra hans diagnosticerede autisme og ADHD.

Klagers situation var yderligere kompliceret af, at det blev oplyst, at han havde restriktiv spisning, lav frustrationstærskel og dårlig søvn.

På den baggrund vurderede indklagede med rette, at klagers tilpasningsreaktion på grund af hans flere diagnoser m.v. krævede tværfaglige tiltag/behandlingstilbud, hvorfor der var tale om et behandlingsforløb af høj kompleksitet, der var undtaget fra forsikringsdækning.

Klager har henvist til en anden sag ved indklagede omhandlende klagers fars kollegas datter.

Indklagede kan ikke kommentere på andre skadesager.

Oplysningerne om sagen er i øvrigt anonymiserede.

Generelt kan indklagede oplyse, at vurderingen af, om der skal ydes dækning på sundhedsforsikringen altid sker ud fra en individuel, faglig og forsikringsmæssig vurdering.

Afslag på dækning beror derfor altid på den konkrete kundes problemstilling og situation.

Allerede derfor er andre skadesager ikke afgørende.

Afslaget på dækning af behandling til klager er ikke givet på grund af hans diagnoser, men fordi hans øvrige diagnoser, og de oplysninger klager har ladet tilgå indklagede, viser, at behandlingen af den anmeldte lidelse er så kompleks, at den med rette er undtaget fra dækning på sundhedsforsikringen.

Indklagedes vurdering af klagers sag understøttes af de forhold, der er beskrevet i klagers bemærkninger.

Der er ikke i øvrigt fremlagt eller fremkommet oplysninger, der giver indklagede anledning til at genoverveje afslaget på dækning.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af handicap uden for arbejdsmarkedet efter lov om forbud mod forskelsbehandling på grund af handicap (handicapdiskriminationsloven).

Det er Ligebehandlingsnævnets vurdering, at indklagedes konkrete vilkår i den private sundhedsforsikring om, at forsikringen ikke dækker behandlingsforløb af høj kompleksitet ikke er udtryk for forskelsbehandling på grund af handicap.

Klager får derfor ikke medhold i klagen.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Handicapdiskriminationsloven

-

Der søges d. 17. august 2023 om samtaler ved psykolog.

Sagen er behandlet samme dag på de foreliggende oplysninger og afslag sendt d. 17. august 2023.

-

Det fremgår af den indsendte anmeldelse, at I beskriver [klager] værende kendt med Autisme og ADHD og fremstår i dårlig trivsel.

Der beskrives restriktiv spisning, dårlig søvn og lav frustrationstærskel.

I beskriver symptomerne forværret igennem de 11 måneder hvor [klager] har været uden skoletilbud.

-

Sammen med anmeldelsen er indsendt et notat fra egen læge hvori lægen anbefaler psykolog samtaler med baggrund i, at [klager] er kendt med autisme og ADHD og aktuelt er i dårlig trivsel.

Egen læge påpeger, at den primære årsag er, at der ikke er fundet det rette skoletilbud.

-

Forsikringen modtager d. 23. august 2023 en mail fra forældre til [klager] omkring utilfredshed med forsikringens afgørelse.

-

Forsikringen vurdere fortsat, at der er tale om et behandlingsforløb af høj kompleksitet som ikke er dækket i forsikringsregi.

Denne afgørelse er begrundet i, at [klager] har flere diagnoser/sygdomme som kræver tværfaglige tiltag/behandlingstilbud der kan hjælpe [klager] til at trives i dagligdagen.

Herunder blandt andet som I og egen læge beskriver behov for et special tilrettelagt skoletilbud som desværre endnu ikke er fundet.

-

Forsikringen vurdere således, at den tiltagende mistrivsel, belastningsreaktion skyldes, at [klager] med baggrund i hans diagnoser/sygdomme har et behov for blandt andet special tilrettelagt skoletilbud der tager højde for de udfordringer hans diagnoser/sygdomme medfører.

Da [klager] har stået uden skoletilbud i mere end 11 måneder ses naturlig forværring.

-

Forsikringen vurdere ikke, at et forløb ved psykolog vil kunne afhjælpe den grundlæggende udfordring der ligger i, at [klager] desværre står uden en struktureret og forudsigelig hverdag som er påkrævet i forhold til hans diagnoser/sygdom.

-

Udredning- og/eller behandlingsforløb som af os betragtes at være af høj kompleksitet*

-

Parterapi og forældresamtaler

-

Udredning og behandling af ADHD/ADD samt lidelser inden for autismespektret”

•

§ 1, stk. 1 og 6, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 2 om lovens anvendelsesområde

•

§ 5, stk. 1-3, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 7 om undtagelser fra forbuddet mod forskelsbehandling

•

§ 10 om delt bevisbyrde