Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - sundhed - ej medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - sundhed - ej medhold

J.nr. 23-94648

En kvinde (klager) klagede over sit forsikringsselskab (indklagede).

Kvinden mente, at forsikringsselskabet havde forskelsbehandlet hende på grund af køn i forbindelse med, at forsikringsselskabet havde givet hende afslag på at dække en skade, som kvinden pådrog sig under fødsel.

Fødslen skete ved anvendelse af cup forløsning og anlæggelse af klip.

Forsikringsselskabet havde begrundet afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtager følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Nævnet vurderede, at kvinden ikke med det oplyste havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at hun havde været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Forsikringsselskabets anvendte forsikringsretlige begrundelse fandtes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel.

Kvinden fik derfor ikke medhold i klagen.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var ikke i strid med ligestillingsloven, at indklagede afslog at anerkende klagers skade i forbindelse med fødsel.

Sagsfremstilling

Klager havde tegnet en privat ulykkesforsikring hos indklagede.

Klager fødte sit barn den 7. april 2021.

Klager pådrog sig i forbindelse med fødslen en 3. grads bristning.

Fødslen skete ved anlæggelse af klip og anvendelse af cup-forløsning.

Klager anmeldte sin skade til indklagede.

Den 13. marts 2023 modtog klager et afslag på anerkendelse af skaden, hvoraf følgende fremgår

”…

Hvordan dækker forsikringen

Forsikringen dækker en pludselig hændelse, som forårsager personskade.

Forsikringen dækker ikke følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde

Vores vurdering

Af sagens oplysninger fremgår det, at dine aktuelle gener skyldes, at der under fødslen blev anlagt klip og herefter cup.

Skaden er derfor ikke dækket af forsikringen, da der er tale om følger efter lægelig behandling under fødslen.

Vi betragter herefter sagen som afsluttet.

…”

Den 31. maj 2023 henvendte klagers partsrepræsentant sig til indklagede og anmodede indklagede om at genoverveje afslaget på anerkendelse af klagers skade.

Den 28. juli 2023 fastholdt indklagede sit afslag.

Følgende fremgår af indklagedes brev

”…

Efter vor gennemgang, finder vi desværre ikke anledning til at ændre afgørelsen, ligesom vi finder, at der ikke er tale om ulovlig forskelsbehandling.

Vores vurdering

Sagen materielt

Af sagens oplysninger fremgår det, at der i forbindelse med vores kundes fødsel af sin søn den 7. april 2021 blev anlagt et klip, forløsningen skete ved brug af cup, og at vores kunde pådrog sig en bristning af grad 3b.

Af fødselsjournalen fremgår det, at der blev lagt et klip efter en længere pressefase på over en time, og da barnet ikke blev forløst ved den efterfølgende ve, blev der gjort klar til anlæggelse af en cup.

Vores kundes søn blev forløst ved brug af cup kl.

16:07.

Det fremgår videre, at den lange pressefase skyldtes uregelmæssig baghovedstilling.

Det fremgår af operationsbeskrivelsen i forbindelse med vores kundes operation for bristningen, at

”Beskrivelse af bristning

Lille bristning ses i den vaginale slimhinde strækkende sig 5 cm op i vagina.

Derudover ses episiotomi strækkende sig ned i højre side af perineum involverende sphinkter.

Ingen blødning.

”

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen dækker følger efter ulykkestilfælde, og at der ved ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Derudover fremgår det af betingelsernes punkt 7.1.5.11, at forsikringen ikke dækker følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

På baggrund af sagens oplysninger er det vores vurdering, at bristningen opstod son en følge af lægelig behandling eller andre behandlinger, og at dette ikke for nødvendiggjort af et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Derfor fastholder vi vores afgørelse af sagens materielle spørgsmål.

Ved vurderingen har vi lagt vægt på, at der blev anlagt et klip i forbindelse med fødslen, og at bristningen i henhold til operationsbeskrivelsen ligger i forlængelse af netop klippet.

Når man anlægger et klip, så er der en væsentligt øget risiko for yderligere bristninger, idet vævet i netop det område allerede er beskadiget.

Derudover har vi lagt vægt på, at der ved anvendelse af cup også er en væsentligt øget risiko for større bristninger, idet mellemkødet udsættes for et markant større tryk, når der hives i cuppen.

Vi har også lagt vægt på, at både anvendelse af cup og anlæggelse af klip må anses for at være lægelig eller anden behandling, og at behandlingen i henhold til journalen ikke var nødvendiggjort af en pludselig hændelse, der forårsagede personskade, men derimod var nødvendiggjort af en lang pressefase uden fremgang.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 6. november 2023.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 40.000 kr.

Den 15. marts 2024 anerkendte indklagede klagers skade.

Følgende fremgår af indklagedes brev

”…

Vi vender tilbage vedrørende din fødselsskade den 7. april 2021, hvor du kom til skade med bækken og underliv.

I forbindelse med en revision har vi gennemgået sagen på ny, og lavet en revurdering.

Det er vores opfattelse, at der kan være tvivl, om det er cup behandlingen, der med overvejende sandsynlighed er årsagen til bristningen.

Vi har derfor valgt, at anerkende gener som følge af bristningen, og trækker derfor vores afvisning tilbage.

…”

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at indklagedes afslag på forsikringsdækning af klagers skade var udtryk for forskelsbehandling.

Ligebehandlingsprincippet indebærer, at ensartede situationer ikke må behandles forskelligt, og at forskellige situationer ikke må behandles ens.

EU-Domstolen har gentagne gange slået fast, at kvinder, der er gravide eller netop har født, ikke befinder sig i en ensartet situation med mænd eller andre kvinder.

Gravide og fødende kvinder er en særlig risikogruppe, hvorfor det skal sikres, at de ikke får en dårligere behandling

Enhver form for negativ forskelsbehandling af kvinder i forbindelse med graviditet og barsel er direkte diskrimination, uden at det forudsættes, at der er en sammenligningsperson.

I andre situationer foreligger der kun direkte diskrimination, hvis en person på grund af køn bliver behandlet ringere, end en anden person ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Dermed adskiller den diskriminationsretlige vurdering i sager om graviditet og fødsel sig fra andre sager, fordi man skal inddrage de særlige forhold, der gør sig gældende ved graviditet og fødsel, som i sagens natur ikke kan sidestilles med andre situationer.

I modsætning hertil vil forskellig behandling på grund af andre fysiologiske forskelle mellem mænd og kvinder ikke udgøre ulovlig forskelsbehandling, idet der ikke er tale om tilsvarende situationer.

Graviditet og fødsel nyder en særlig beskyttelse, og man kan ikke sammenligne graviditet med andre fysiske forskelle mellem mænd og kvinder, f.eks. prostatakræft.

Hvis kvinders graviditet og fødsel medfører øgede omkostninger for forsikringsselskaberne, må det under ingen omstændigheder føre til forskelle i præmier og ydelser for mandlige og kvindelige forsikringstagere.

Sammenfattende gælder, at en diskriminationsretlig vurdering i relation til graviditet og fødsel adskiller sig fra den almindelige vurdering, fordi der ikke findes tilsvarende situationer.

Der skal derfor tages højde for, at forskellige situationer ikke må behandles ens.

Det skal ske med inddragelse af EU-rettens gentagende anerkendelse af, at gravide og fødende kvinder er en særlig risikogruppe, hvor det skal sikres, at de ikke får en dårligere behandling.

Klager har fået afslag på forsikringsdækning for en skade, som kun fødende kvinder kan få.

Dette afslag på forsikringsdækning udgør uden tvivl dårligere behandling i lovens forstand.

Det fremgår af indklagedes afslag, at indklagede har behandlet klagers skade som en hvilken som helst anden skade uden hensyntagen til klagers køn.

Graviditets- og fødselsrelaterede ulykker kan ikke sammenlignes med andre typer af ulykker.

Derfor er det også udtryk for diskrimination at behandle dem efter de samme forsikringsvilkår som andre, når det fører til dårligere behandling.

En dækningsundtagelse om lægelig behandling tager ikke højde for den situation og tilstand, som klager befandt sig i – og som er beskyttet efter loven – da graviditet og fødsler i langt overvejende grad vil involvere lægelig behandling.

Det viser sig i denne sag ved, at hvis bristningen var sket uden anvendelse af cup, havde skaden være dækningsberettiget.

Men hvis det lægefaglige personale – som i dette tilfælde – har været nødsaget til at gennemføre fødslen ved hjælp af en cup på grund af barnets hovedstilling og har forsøgt at skadesbegrænse en kommende bristning ved at lægge et klip, opfylder bristningen ikke længere forsikringsbetingelserne.

Det er i alle tilfælde barnets hoved der forårsager bristningen.

Det fremgår af indklagedes afslag af 28. juli 2023, at selskabet har lagt vægt på, at når man anlægger et klip og anvender cup, så er der en væsentligt øget risiko for yderligere bristninger.

Det skal her understreges, at det er barnets hovedstilling, der øger risikoen for bristning, og at det er ikke tilladt at give en dårligere forsikringsdækning til kvinder under graviditet og fødsel med den begrundelse, at der er større risiko forbundet hermed.

Det følger af Ligebehandlingsnævnets praksis, at selskabet skal foretage en reel vurdering for at sikre, at ligebehandlingsprincippet overholdes jf. Ligebehandlingsnævnets afgørelser nr. 9200, 9201, 9203, 9239 og 9240.

Det er klagers vurdering, at indklagedes afslag ikke er udtryk for en reel vurdering, da indklagede ikke har inddraget betragtninger om, at klip og cup anvendes for at skadesbegrænse en kommende bristning og var nødvendigt for at kunne gennemføre fødslen på sikker vis.

Der er ligeledes ikke inddraget betragtninger om, at fødsler ikke kan sidestilles med andre aktiviteter, da der i langt højere grad vil være en eller anden form for lægelig behandling under fødslen.

At indklagede ikke foretog en reel vurdering, understøttes af, at indklagede nu har revurderet sagen og anerkendt skaden som dækningsberettiget.

Indklagede gør gældende, at klager ikke er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Klageren anmeldte den 11. februar 2023, at hun i forbindelse med fødslen af sin søn den 7. april 2021 pådrog sig en bristning grad 3B, og at hun fortsat havde gener i form af urininkontinens og svært ved at holde på luft.

Efter at have indhentet journaloplysninger fra fødslen kunne indklagede konstatere, at der var blevet anlagt et klip og anvendt cup til forløsning af klagers søn på grund af manglende fremgang i fødslen, og at klager ved fødslen havde pådraget sig en bristning grad 3B.

På den baggrund afviste indklagede den 13. marts 2023 dækning på klagers ulykkesforsikring med henvisning til, at forsikringen ikke dækker følger efter lægelig behandling, der ikke var nødvendiggjort af et ulykkestilfælde, dvs. en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Indklagede fastholdt den 28. juli 2023 afgørelsen af sagens materielle spørgsmål og afviste samtidig, at der ved afgørelsen skulle have været tale om ulovlig forskelsbehandling af klager på baggrund af hendes køn.

Ankenævnet for Forsikring afsagde den 24. januar 2024 kendelse i sag 99576 vedrørende en bristning grad 4 sket i forbindelse med en fødsel, hvor forløsningen var sket ved brug af cup.

I kendelsen fandt nævnet, at anlæggelse af cup i forbindelse med en fødsel udgjorde lægelig behandling, men nævnet fandt samtidig, at selskabet ikke havde bevist, at der var årsagssammenhæng mellem den lægelige behandling og den skete skade.

I lyset af kendelsen anlagde indklagede en anden praksis ved vurderingen af årsagssammenhængen i sager, hvor der var anlagt cup og sket bristninger.

Indklagede genoptog derfor af egen drift tidligere afviste sager, hvor en vurdering i henhold til praksis fra Ankenævnet for Forsikring ville medføre et andet udfald.

Indklagede meddelte derfor den 15. marts 2024 klager, at hendes sag var blevet revurderet, og at indklagede nu anerkendte skaden som omfattet af forsikringen.

Vurderingen af sagens materielle spørgsmål har alene vedrørt en vurdering af, hvorvidt anvendelsen af cup og klip til forløsning af klagers søn var årsagen til de skader og gener, klager pådrog sig, eller om disse skyldtes andre forhold.

En sådan vurdering af årsagen til en skade finder sted ved samtlige anmeldte skader, hvor der kan siges at være sket et ulykkestilfælde, og det er et vilkår på samtlige ulykkesforsikringer på det danske marked, desuagtet om det er en skade sket i forbindelse med en fødsel eller skader sket på anden vis og uden relation til skadelidtes køn.

Vurderingen af sagen har således alene været af lægefaglig karakter i relation til, hvad der objektivt var hovedårsagen til skaden.

Anvendelsen af dækningsundtagelsen om følger efter lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde, er i henhold til Ligebehandlingsnævnets kendelse 22-28283 af den 26. januar 2024 i overensstemmelse med ligebehandlingsprincippet.

Det er indklagedes vurdering, at en afgørelse af, hvad der var hovedårsagen til klagers skade, ingen relation har til klagers køn, men derimod er en objektiv og lægelig vurdering af en sags faktum og en vurdering af rent bevismæssige spørgsmål.

Betragtningen underbygges af, at indklagede af egen drift ændrede afgørelsen i sagens materielle spørgsmål, da praksis fra Ankenævnet for Forsikring fastlagde, hvor bevissnittet skulle lægges i disse sager, jf. Ankenævnets kendelse 99576.

På den baggrund er det indklagedes vurdering, at indklagede ikke har foretaget ulovlig forskelsbehandling i henhold til ligestillingslovens regler i forbindelse med de oprindelige afvisninger på dækning af sagens materielle spørgsmål.

Den omstændighed, at Ankenævnet for Forsikring lagde en anden prøvelse til grund i en lignende sag, hvilket fik indklagede til at ændre afgørelsen i aktuelle sag, gør efter indklagedes opfattelse ikke i sig selv, at de første afvisninger skulle udgøre ulovlig forskelsbehandling.

Indklagede bemærker derudover, at det er et grundlæggende princip ved forsikringer, at ikke enhver skade kan være dækket, hvorfor der efter indklagedes opfattelse må være et rum for at foretage objektive vurderinger af, hvorvidt en skade opfylder betingelserne for at være berettiget til dækning, herunder en vurdering af, hvad der er hovedårsagen til en skade.

Det gøres gældende, at klager ikke har påvist faktiske omstændigheder, der skaber en formodning for, at hun er blevet forskelsbehandlet på baggrund af sit køn.

Til støtte herfor henviser indklagede til Ligebehandlingsnævnets kendelser med journalnumrene 23-94624 og 23-24893 begge afsagt den 23. oktober 2024.

Sagerne vedrørte begge bristninger opstået i forbindelse med fødsler og selskabernes afvisning af dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækkede følger efter lægelig behandling, der ikke var nødvendiggjort af et ulykkestilfælde i forsikringens forstand.

Ligebehandlingsnævnet fandt i begge sager, at klageren ikke havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at klageren havde været udsat for forskelsbehandling på baggrund af køn.

Særligt er kendelsen 23-94624 efter indklagedes opfattelse 1:1 sammenlignelig med aktuelle sag, idet den også handlede om en bristning opstået efter anvendelsen af både klip og cup.

Med henvisning til de to kendelser fastholder indklagede, at klager ikke har udsat for forskelsbehandling på baggrund af køn i forbindelse med behandling af sagen.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger.

Lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med fødslen den 7. april 2021, er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvist, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager pådrog sig i forbindelse med fødslen den 7. april 2021 en 3. grads bristning.

Fødslen skete ved anvendelse af klip og cup-forløsning.

Den 13. marts 2023 afslog indklagede at anerkende skaden.

Indklagede begrundede afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtager følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Indklagede fastholdt sit afslag den 28. juli 2023.

Indklagede begrundede afslaget med, at det var indklagedes vurdering, at bristningen opstod som følge af lægelig behandling.

Indklagede lagde i den forbindelse vægt på, at der blev anlagt klip i forbindelse med fødslen, og at bristningen lå i forlængelse af netop klippet.

Indklagede lagde også vægt på, at der ved anvendelse af klip og cup var en væsentlig øget risiko for større bristninger.

Nævnet vurderer, at klager ikke med det oplyste har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at hun har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet har lagt vægt på indholdet af indklagedes afslag, hvor indklagede udelukkende begrundede afslagene med henvisning til undtagelsen om dækning ved følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen, og at indklagede lagde vægt på, at bristningen efter indklagedes vurdering var forårsaget af anlæggelsen af klippet og brugen af cup.

Den anvendte forsikringsretlige begrundelse findes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel.

På den baggrund vurderer nævnet, at der ikke i klagen eller i sagen i øvrigt er oplysninger, der giver anledning til at formode, at klager i forbindelse med afslagene på anerkendelse af sin fødselsskade har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Det forhold, at indklagede den 15. marts 2024 efter en ændret forsikringsretlig vurdering anerkendte at dække klagers skade, ændrer ikke på nævnets vurdering.

Klager får derfor ikke medhold i klagen.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

•

§ 1, stk. 1 og 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 1 a om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 2, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde