Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - sundhed - ej medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - sundhed - ej medhold

J.nr. 23-85249

En kvinde (klager) klagede over sit forsikringsselskab (indklagede).

Kvinden mente, at forsikringsselskabet havde forskelsbehandlet hende på grund af køn i forbindelse med, at hun fik afslag på dækning af graviditetsrelaterede behandlingsudgifter.

Forsikringsselskabet begrundede afslaget med, at der hovedsagligt var tale om en kosmetisk operation, der ikke ville være dækket i offentlig regi.

På baggrund af sagens oplysninger var det nævnets vurdering, at kvinden ikke med det oplyste havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at hun havde været udsat for forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med forsikringsselskabets afslag på forsikringsdækning.

Kvinden fik derfor ikke medhold i klagen.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at klager fik afslag på dækning af graviditetsrelaterede behandlingsudgifter.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var ikke i strid med forsikringsligebehandlingsloven, at klager fik afslag på forsikringsdækning af graviditetsbetinget behandlingsudgifter.

Sagsfremstilling

Klager havde en erhvervstilknyttet sundhedsforsikring hos indklagede.

Klager har oplyst, at klager fødte sit barn den 11. juni 2013.

Den 13. juni 2023 henvendte klager sig til indklagede med ønske om dækning af undersøgelse og behandling af delte mavemuskler (rectus diastase).

Den 13. juni 2023 skrev klager følgende til indklagede

"Stort ønske at [privathospital] skal foretage operation.

Tryg ved dem."

Af indklagedes journalnotat af 13. juni 2023 fremgår følgende

"Sagsbehandling: Der sendes vejledning til upload af henvisning

…

Vi Afventer henvisning"

Den 13. juni 2023 uploadede klager en henvisning fra egen læge til et privathospital til indklagedes portal.

Det fremgår af henvisningen

"…

Henvisningsdiagnose (…)

Udregning og behandling

Lægelige oplysninger

Årsag: Delte mavemuskler

Anamnese: Kommet efter graviditeter.

Er meget generende.

Har forsøgt træning uden bedring

…"

Den 15. juni 2023 sendte indklagede følgende besked til klager

"…

Jeg skriver til dig for at følge op på din sag, da din egen læge har henvist til [privathospital] med henblik på operation for delte mavemuskler.

For at forsikringen kan vurdere, hvordan vi kan hjælpe dig, skal du have vurderet på det offentlige sygehus, og de skal have godkendt/indstillet dig til operation.

Jf. nedenstående vilkår 4.8

Hvis det offentlige sygehus ikke kan hjælpe dig hurtigt til hurtig vurdering og operation, da skal du benytte dig af det frie sygehusvalg og kontakte patientkontoret i regionen for hurtig hjælp på telefon

[Kontaktoplysninger til region]

Samtidig kan du vedhæfte journalen incl.

operationsoplægget fra det offentlige sygehus til din sag, hvorefter sagen kan vurderes af forsikringen.

4.8 Valg af behandler

Behandlingen skal efter vores vurdering forventeligt kunne kurere lidelsen eller væsentligt og varigt forbedre helbredstilstanden.

Behandlinger af forebyggende karakter er ikke dækket.

Der dækkes kun behandlinger, som er godkendt af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark og i overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer og hyppigt anvendt i det offentlige sundhedsvæsen.

Behandlingerne skal foregå efter metoder med dokumenteret effekt og indgå i aftalen med den offentlige sygesikring.

Det anbefales, at du tager kontakt til din egen læge for en henvisning til det offentlige sygehus.

Når du har været vurderet på det offentlige sygehus, da kan forsikringen vurdere din sag igen."

Af indklagedes journalnotat af 16. juni 2023 fremgår bl.a.

"FT ringer ind og er forvirret over beskeden fra d. 15.6

konklusion: FT oplyses om, at hun skal have en ny henvisning fra sin læge og efterfølgende få en godkendelse til OP gennem det offentlige.

FT kan herefter uploade henvisning + journal på sin sag hvorefter [indklagede] kan vurdere om hun kan blive dækket til en hurtigere tid.

Da FT ikke har tilvalg E kan det ikke garanteres at [indklagede], såfremt sagen vurderes dækningsberettet, kan hjælpe hende ud til [privathospital] som er hendes ønskede hospital.

FT har på egen hånd være til 1. konsultation på [privathospital], men vil ikke gå videre med det OP på den måde vil kræve egenbetaling."

Den 17. august 2023 blev klager opereret for delte mavemuskler ved et privathospital.

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 3. september 2023.

Af indklagedes journalnotat af 5. september 2023 fremgår følgende

"…

Præ-klage fra FT via [forkortelse] mailen"

Den 6. september 2023 skrev indklagede følgende besked til klager

"…

Vi har forsøgt at kontakte dig pr. telefon uden held, hvorfor du modtager denne mail.

vi vil gerne tale med dig, ang.

din mail omhandlede afslag for Operation for delte Mavemuskler.

Vi vil gerne tilbyde dig, at ringe op igen.

Her har vi brug for at vide om du kan træffes formiddag eller eftermiddag.

…"

Af indklagedes journalnotat af 6. september 2023 fremgår følgende

"Sagen er gennemgået og er håndteret korrekt ud fra ud fra [indklagedes] vilkår.

FT har indsendt præ-klage over afslag givet i forhold til dækning for rectus diastase (delte mavemuskler)

FT er 17/8-23 fået foretaget denne OP på [privathospital], ved egenbetaling, da FT har haft forståelsen af at [indklagede] ikke ville dække denne type OP.

dog er der aldrig givet et afslag i denne sag.

EL har lavet henvisning til [privathospital], og FT er ud fra henvisningen blevet guidet til at bede EL om at lave en generel off henvisning og blive vurderet gennem det off.

sgh.

FT er info om at hvis det off.

vurderer behov for OP.

vil der være dækning gennem [indklagede] hvis det ikke er muligt gennem det off og [forkortelse] at få en behandlings dato inden for 10 hverdage.

Forsøgt kontakt til ft, denne svarer ikke.

Der sendes besked i korrespondancefeltet og SMS.

ang.

ovenstående info, samt info til FT om at der er behov for kopi af journalen fra [privathospital], for at kunne vurdere sagen og om der er foretaget OP som [indklagede] ville kunne dækket, hvis vi havde haft de korrekte info for at kunne vurderer sagen.

…"

Klager sendte samme dag følgende besked til indklagede

"Tak for din besked.

Jeg kan kontaktes pr. telefon i dag mellem kl.

12.00-14.00.

Håber I har mulighed for at ringe til mig i dette tidsrum.

Og ellers i morgen efter kl.

10.00.

…"

Samme dag fremgår følgende af indklagedes journalnotat

"Kunden ringer vedrørende: Mangler forklaring på behandlingsplan og næste skridt

Kunden hjælpes med det der er tvivl omkring of forklares næste skridt i forløbet

Der bedes om kopi af journal fra [privathospital]"

Af indklagedes journalnotat af 7. september 2023 fremgår følgende

"…

sagen gennem gået med FT med uddybning af at der aldrig er givet et faktisk afslag på sagen.

men at der har været ventet på en afgørelse fra [forkortelse] gennem patient vejledningen.

FT info.

at hun faktisk blev [forkortelse] til [privathospital] til FUS gennem patientkontoret.

.

men så ikke rigtigt ved hvad der skete derfra.

men endte med at blive indstillet til OP, som FT så selv har dækket.

aftalt med team leder at der indhentedes, anmodning fra [privathospital] med beskrivelse af [forkortelse], samt OP koder og priser på indgrebet.

.

FT er info her om og indforstået.

([Privathospital] er kontaktet og vil sende ovenstående i dag eller i morgen)

aftaler med FT at der tages kontakt igen i næste uge når vi har modtaget relevante oplysninger fra [privathospital], mhp om og hvor meget af operationen der kan dækkes for.

FT er indforstået med denne plan."

Den 8. september 2023 modtog indklagede en betalingsanmodning fra det privathospital, som havde udført klagers operation.

Det fremgår blandt andet heraf

"…

Ekstra konsultation da patienten har været sat i udsigt at hun kan få opereret rectusdiastase i offentlig regi.

Patienten er generet af lænderygsmerter, som stråler op i nakken og giver hovedpinetendens.

Objektivt

Rectusdiastase 2 cm normal funktion af rectusmusklen, ingen hernier.

Hudoverskud uden folddannelse sectiocikatrice ikke nedbundet.

Der er fedt ansamling sv.t.

lænderyggen, som med fordel kan fedtsuget.

Man har indtryk af skævt bækken, som som kan være årsagen til patientens rygsmerter.

Anbefales henvisning til reumatolog eller fysioterapeut mhp.

indlæg/træning.

Der er indikation for abdominalplastik uden rectus plastik og fedtsugning af lændeområdet.

Patienten opfylder ikke kriterier for operation af hverken rectusdiastase eller abdomen pendens i offentlig regi.

Patienten accepterer dette og vi opskrive sig som privat betaler

…"

Af indklagedes journalnotat af 8. september 2023 fremgår følgende

"OP anmodning gennem læst.

FT har været i kontakt med [privathospital] 8/6-26 med ønske om fjernelse af overskyden hud på maven.

27/3-23 FUS på [privathospital] , dækket gennem den off sygesikring.

konsultation da patienten har været i udsigt at hun kan få opereret rectusdiastase i offentlig regi.

Vurdering fra plastik kirurg [privathospital]

Rectusdiastase 2 cm normal funktion af rectusmusklen, ingen hernier.

Hudoverskud uden folddannelse sectiocikatrice ikke nedbundet.

Der er fedt ansamling sv.t.

lænderyggen, som med fordel kan fedtsuget.

Man har indtryk af

skævt bækken, som som kan være årsagen til patientens rygsmerter.

Anbefales henvisning

til reumatolog eller fysioterapeut mhp.

indlæg/træning.

Der er indikation for abdominalplastik uden rectus plastik og fedtsugning af lændeområdet.

Patienten opfylder ikke kriterier for operation af hverken rectusdiastase eller abdomen

pendens i offentlig regi.

Patienten accepterer dette og vi opskrive sig som privat betaler.

kontakt til [privathospital] mhp om Forundersøgelsen ikke allerede er dækket af regionens [forkortelse], hvilket [privathospital] bekræfter.

der med er FUS allerede dækket.

aftaler med [privathospital] at de mandag, taler med kirugen der har udført OP om der kan senndes OP kode og pris kun op den del af indgrebet der omhandler Rectusdiastase.

da det er den del af indgrebet, der evt kan komme på tale at dække.

da operationen i store træk må betragtes som et kosmetisk indgreb."

Af indklagedes journalnotat af 12. september 2023 fremgår følgende

"sagen er gennem gået sammen med Team leder.

der er tale om operation for abdominalplastik uden rectus plastik og fedtsugning af lændeområdet.

Patienten opfylder ikke kriterier for operation af hverken rectusdastase eller abdomen pendens i offentlig regi.

da der er tale om en huldsalig kosmetisk operation der ikke ville være dækket i offentligt regi.

derfor dækker [indklagede] jvf vilkårene, ikke denne behandling.

TK til FT med oven stående info, FT er indforstået med dette og accepterer afslaget.

der sendes mail til [privathospital] om at OP ikke er dæknings berettiget."

Klager fremsatte i sine bemærkninger af 27. september 2024 en påstand om betaling af en godtgørelse på 48.000 kr.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at klager er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede ikke dækkede udgifterne til klagers operation.

Indklagede afviste økonomisk dækning af klagers operation, da dette omhandlede operation betinget af graviditet.

Dette er i strid med ligebehandlingslovgivningen.

Som det fremgår af privathospitalets journal, beskrev lægen, at der er tale om delte mavemuskler.

Dette har klagers egen læge også konstateret.

Om generne er til større eller mindre grad, er kun klager som den tilskadekomne, der kan give et retvisende svar på i forhold til svie og smerte.

Det er klager, der har levet med disse gener siden 2013.

Da klager var til forundersøgelse hos privathospitalet, gjorde hospitalet klager opmærksom på, at klagers sundhedsforsikring ikke dækkede klagers operation for delte mavemuskler.

Privathospitalet sagde, at det gjorde forsikringen kun, hvis de delte mavemuskler er mere alvorlige.

Klager vil gerne anfægte, hvordan indklagede kan retfærdiggøre dette.

Klager har døjet med smerter i 11 år, siden klagers datter kom til verden ved akut kejsersnit.

Det er forskelsbehandling på grund af køn, at klager på grund af méngraden ikke er berettiget til en vis form for kompensation.

Klager kontaktede indklagede telefonisk for at høre, om en operation af delte mavemuskler kunne være dækket.

I denne samtale fik klager opfattelsen af, at det generelt ikke dækkedes, hvis problemet skyldtes graviditet.

Klager blev på intet tidspunkt vejledt om, hvilke specifikke kriterier, der skulle være opfyldt, eller hvordan klager kunne få sagen vurderet i det offentlige først.

Den manglende information og uklare vejledning medførte, at klager som forsikret ikke blev hjulpet eller støttet i at udnytte klagers forsikringsret fuldt ud, og klager måtte selv betale hele operationen.

Klager fik særdeles dårlig telefonisk rådgivning af indklagede.

Klager fik ingen vejledning til, hvordan klager skulle anfægte klagers både psykiske og fysiske situation.

Klager blev fra starten mødt med en forudindtaget tilgang om, at indklagede ikke dækkede operationer som følge af graviditet.

Derfor måtte klager forsøge på egen hånd.

Klager blev pr. telefon forskelsbehandlet, da indklagede sagde, at klager som kunde ikke var omfattet af indklagedes forsikring, da klagers gener var graviditetsbetinget.

Indklagede har angivet, at klager skulle have accepteret, at klager som patient ikke opfyldte kravet for at få dækning for hverken rectus diastase eller abdomen pendens.

Denne accept er kun foretaget fra klagers side, da indklagede henviste til sine forsikringsprincipper, som klager anfægter kraftigt.

Det er særdeles kønsdiskriminerende.

Det fremgår tydeligt, at rectus diastase primært rammer kvinder efter graviditet.

Når forsikringsselskabet alene dækker denne type operation, hvis delingen når en vis bredde, er det indirekte forskelsbehandling baseret på køn.

Det bør ikke være et krav, at man som kvinde skal vente på at blive "tilstrækkelig dårlig" for at blive taget alvorligt.

Den tilgang strider mod både ligebehandling og sundhedsfaglige principper.

Afslaget på forsikringsdækning er dermed ikke behandlet med tilstrækkelig kønsneutral tilgang.

Som kvinde med en graviditetsrelateret lidelse har klager ikke følt sig mødt med samme forståelse og rettigheder, som klager har krav på.

Indklagede gør gældende, at klager ikke er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Klager henvendte sig den 13. juni 2023 til indklagede med ønske om dækning for undersøgelse og behandling af delte mavemuskler.

Indklagede udbad sig en henvisning, som blev tilsendt samme dag.

I henvisningen fremgår det, at klager blev henvist til et privathospital og ikke til offentligt sygehus.

Henvisningen indeholdt ikke oplysninger om rectus diastatens størrelse eller faktiske symptomer, blot at klager oplevede gener.

Klager blev oplyst af indklagede, at der var behov for en henvisning til et offentligt hospital, jf. indklagedes forsikringsbetingelser.

Klager blev ligeledes oplyst, at indklagede kun dækkede undersøgelse og behandling, som er godkendt af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark og i overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer, samt er hyppigt anvendt i det offentlige sundhedsvæsen.

Behandlingerne skal foregå efter metoder med dokumenteret effekt og indgå i aftalen med den offentlige sygesikring.

Klager oplyste herefter, at hun havde været til selvforanlediget forundersøgelse på privathospitalet.

Indklagede gjorde i den forbindelse opmærksom på, at der på det foreliggende grundlag ikke kunne stilles garanti for dækning af operation via sundhedsforsikringen.

Knapt tre måneder senere henvendte klager sig igen med klage over, at indklagede havde givet afslag på operationen for rectus diastase.

Hun oplyste at være blevet opereret i august måned, og at hun ønskede udgifterne dækket.

Indklagede udbad sig journalen fra privathospitalet.

Journalen modtages, og det fremgår af journalnotat fra forundersøgelsen, at klager ikke opfyldte kriterierne for operation i det offentlige sundhedsvæsen.

Af samtalenotatet mellem indklagede og klager fremgår det også, at forundersøgelsen har været dækket af det offentlige under det frie udvidede sygehusvalg.

Dermed er klager omvisiteret til privat regi grundet ventetid i det offentlige.

Af journalen fra privathospitalet fremgår det tydeligt, at da klager ikke opfyldte kriterierne for operation dækket af den offentlige sygesikring, opskrives hun til operation som egenbetaler, og privathospitalet søgte derfor ikke kaution hos regionen for operationen.

Indklagede har aldrig givet afslag på dækning, blot informeret om, at klager skulle henvises til offentligt sygehus, og at der efter forundersøgelsen ville kunne tages stilling til eventuel dækning via sundhedsforsikringen.

Indklagede dækker graviditetsrelaterede gener, sygdomme og lidelser på lige fod med øvrige gener, sygdomme og lidelser og i henhold til gældende forsikringsbetingelser.

Indklagede fjernede begrænsningen af dækning til graviditetsrelaterede gener, sygdomme og lidelser i 2021 i samtlige forsikringsbetingelser.

Afslaget på operation af rectus diastase er udelukkende givet med begrundelse i indklagedes forsikringsbetingelser, hvorefter der kun dækkes behandlinger, som er godkendt af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark og i overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer.

Der er ikke i denne sag tale om et uretmæssigt afslag eller forskelsbehandling.

Sagen er behandlet i henhold til gældende forsikringsbetingelser og afgørelsen er truffet uden hensyntagen til køn, race, etnisk oprindelse, handicap, seksuel orientering, kønsidentitet, kønsudtryk og kønskarakteristika.

Der er ikke tale om direkte forskelsbehandling.

Klager stilles og behandles ikke ringere, end en anden forsikret vil blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der er heller ikke tale om indirekte forskelsbehandling.

Der er ikke tale om en bestemmelse eller en praksis, der vil stille forsikrede hos indklagede, og som er omfattet af en af de ovennævnte diskriminationsgrunde, ringere end andre forsikrede.

Klager har oplyst, at indklagede ved telefonisk kontakt har tilkendegivet, at indklagede ikke dækker operationer som følge af graviditet.

Indklagede optager telefonsamtaler af hensyn til dokumentation.

Samtalerne opbevares i 6 måneder og slettes herefter, hvorfor det ikke er muligt for indklagede at kvalificere klagers tilkendegivelse.

Det fremgår dog tydeligt af sagens akter, at afslaget udelukkende er givet med begrundelse i gældende forsikringsbetingelser.

I forhold til klagers påstand om utilstrækkelig vejledning og rådgivning henviser indklagede til sagens notater hos indklagede, hvor det fremgår tydeligt, at klager har modtaget både mundtlig og skriftlig vejledning vedrørende det videre forløb og hvilke, der blev stillet, for at indklagede kunne afgøre en eventuel forsikringsdækning.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler desuden klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser (forsikringsligebehandlingsloven).

Det fremgår af sagens oplysninger, at klager er omfattet af den omhandlede sikringsordning igennem sit arbejde.

Nævnet lægger på den baggrund til grund, at sundhedsforsikringen er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Nævnet vurderer på den baggrund, at sagen skal behandles efter reglerne i forsikringsligebehandlingsloven

Det fremgår af forsikringsligebehandlingsloven, at loven skal sikre ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring.

Det følger videre af loven, at anvendelse af køn som en faktor ved beregning af præmie og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser ikke må føre til forskelle i enkeltpersoners præmie og ydelser.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager henvendte sig den 13. juni 2023 til indklagede med ønske om dækning af undersøgelse og behandling af rectus diastase.

Klager blev af indklagede vejledt om, at hun skulle kontakte egen læge for at få en henvisning til et offentligt sygehus, før indklagede kunne yde dækning.

Den 17. august 2023 fik klager foretaget en operation for rectus diastase på et privathospital.

Den 12. september 2023 afslog indklagede at dække udgifterne til klagers operation.

Indklagede begrundede afslaget med, at der hovedsagligt var tale om en kosmetisk operation, der ikke ville være dækket i offentlig regi.

Klager har oplyst, at hun telefonisk fik at vide, at klager ikke var dækket af den tegnede forsikring, da klagers gener var graviditetsbetinget.

Klager har ikke oplyst, hvornår denne telefonsamtale fandt sted og har ikke yderligere uddybet indholdet af telefonsamtalen.

Det fremgår af indklagedes telefonnotater for perioden juni 2023 til september 2023, at indklagede oplyste klager om behovet for en henvisning til et offentligt sygehus, før indklagede kunne vurdere, om forholdet var omfattet af klagers forsikring.

På baggrund af sagens oplysninger er det nævnets vurdering, at klager ikke med det oplyste har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at hun har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med indklagedes afslag på forsikringsdækning.

Klager får derfor ikke medhold i klagen.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Forsikringsligebehandlingsloven

•

§ 1, stk. 1, og stk. 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 3 om forbud mod at afvige lovens bestemmelser til ugunst for den sikrede

•

§ 3 a, stk. 3, om forskelsbehandling på grund af graviditet

•

§ 4 om lovens anvendelsesområde

•

§ 5 om undtagelser

•

§ 7 om forbud mod forskelsbehandling i erhvervstilknyttede sikringsordninger

•

§ 9, stk. 2, om bevisbyrde