Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

J.nr. 23-94640

En kvinde (klager) klagede over sit forsikringsselskab (indklagede).

Kvinden mente, at forsikringsselskabet havde forskelsbehandlet hende på grund af køn i forbindelse med, at kvinden modtog afslag på forsikringsdækning.

Kvinden fik konstateret enterocele to år efter, at hun havde født sit barn.

Forsikringsselskabet afslog at dække skaden, da forsikringsselskabet vurderede, at der ikke var oplysninger, der understøttede, at enterocelet var en pludselig opstået skade, eller en skade sket som følge af noget pludseligt.

Nævnet vurderede, at kvinden ikke med det oplyste havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at hun havde været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Kvinden fik derfor ikke medhold i klagen.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var ikke i strid med ligestillingsloven, at indklagede afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel.

Sagsfremstilling

Klager havde tegnet en privat ulykkesforsikring hos indklagede.

Den 4. juli 2011 fødte klager sit barn.

Klager pådrog sig ved fødslen en grad 3b sphinkterruptur.

Den 6. marts 2013 konstateres, at klager havde enterocele.

Den 6. juli 2013 blev klager operereret herfor.

Klager har oplyst, at klager efter operationen udviklede kroniske lændesmerter.

Klager anmeldte sin skade til indklagede.

Den 28. november 2022 modtog klager følgende brev fra indklagede

”…

Vi betaler erstatning

Vi har modtaget speciallægeerklæring til sagen om skaden den 4. juli 2011.

Vores vurdering

Ud fra sagens lægelige oplysninger har vi vurderet, at ulykken har medført et varigt mén på 15%.

Ved vurderingen har vi taget højde for de gener og lægelige fund, der fremgår af speciallægeerklæring, og vi har specielt lagt vægt på, at du har gener efter en bristning i forbindelse med fødsel, i form af

Méngraden er vurderet ud fra et skøn med udgangspunkt i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel.

Ud fra sagens oplysninger fremgår det, at du foruden ovenstående gener, også lider af enterocelet (nedsunken tarm), der konstateres ca. 1 år efter fødslen.

Vi er opmærksomme på, at denne skade også er fødselsrelateret.

Dette er dog ikke en pludseligt opstået skade, eller en skade sket som følge af noget pludseligt.

Følgerne efter enterocelet, og operationen der har givet anledning til en behandlingsskade, er derfor ikke omfattet af forsikringen.

…”

Den 25. april 2023 henvendte klagers partsrepræsentant sig til indklagede og anmodede indklagede om at genoverveje afslaget på anerkendelse af klagers skade.

Følgende fremgår af brevet

”…

Det fremgår af speciallægeerklæringen, at klager gener er som følge af fødselsskaden, som både består af bristningen og enterocelet.

Det fremgår ligeledes af [indklagedes] ménopgørelse af 28. november 2022, at I anerkender, at enterocelet er en fødselsskade.

[Klagers partsrepræsentant] henviser i den forbindelse til Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 3. februar 2022.

Nævnet kom frem til, at et forsikringsselskabs praksis om, at kun skader i forbindelse med usædvanlige fødsler var omfattet af ulykkesforsikringen, var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet gav kvinden

medhold og en godtgørelse på 20.000 kr.

Det gøres på den baggrund gældende, at [indklagedes] afslag på forsikringsdækning af den del af fødselsskaden der relaterer sig til enterocelet, udgør ulovlig forskelsbehandling på grund af køn.

…”

Den 11. juli 2023 fastholdt indklagede afslaget, hvorefter man ikke anerkendte, at enterocelet var omfattet af dækning.

Det fremgår af indklagedes brev

”…

Vores vurdering

Sagen materielt

Af sagens oplysninger fremgår det, at vi har udbetalt godtgørelse svarende til et varigt mén på 15 % til vores kunde for generne som følge af den bristning, hun pådrog sig ved fødslen.

Af vores kunders journal fremgår det, at hun den 4. juli 2011 fødte sin søn, hvorved hun pådrog sig en alvorlig bristning.

Den 11. oktober 2011 er det noteret, at vores kunder har urge, men ingen afføringsblokade.

Hun angiver på dette tidspunkt, at hun ikke har problemer med formet afføring.

Forstoppelse nævnes første gang i journalen den 16. januar 2012, hvor det er angivet, at generne er tiltaget over tre uger.

Vores kunde får den 9. november 2012 påvist et stort enterocele som vurderes at være årsagen til afføringsblokaden.

Dette bliver opereret med god effekt.

Sagens materiale har været forelagt to af vores lægekonsulenter, der uafhængigt af hinanden har vurderet, at enteroclet ikke er opstået pludseligt, men at der derimod er en type skade der opstår som følge af svækkelse af bækkenbunden efter stor belastning både i forbindelse med graviditeten og fødslen, hvor også hormonniveauer spiller en rolle.

Der er således tale om en svækkelse, der er sket over længere tid og ikke pludseligt, som er årsagen til enterocelet.

Af forsikringsbetingelsernes punkt 2, fremgår det, at ulykkesforsikringen dækker følgerne af ulykkestilfælde, og at der ved ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Henset til at der er tale om en skade, der i sin karakter opstår efter længere tids påvirkning af bækkenbunden og bughulen, så er der ikke tale om en skade, der er en følge af en pludselig hændelse/initialpåvirkning, hvorfor enterocelet ikke er sket ved et ulykkestilfælde, og den del af skaden er derfor ikke omfattet af ulykkesforsikringens dækning.

Ved vurderingen har vi lagt vægt på skadens karakter, men vi har også lagt vægt på, at enterocelet først blev konstateret den 9. november 2012, hvilket er lidt over 16 måneder efter fødslen, og at gener, der kan relateres til enterocelet, først er beskrevet seks måneder efter fødslen.

Der er således ikke dokumentation for hverken straks eller brosymptomer, hvilket der havde været, såfremt enterocelet opstod ved fødslen.

Vi fastholder derfor vores afgørelse af sagens materielle spørgsmål.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 1. november 2023.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 40.000 kr.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at indklagedes delvise afslag på forsikringsdækning af klagers skade var udtryk for forskelsbehandling.

Klager fødte sit barn den 4. juli 2011.

Under fødslen havde barnet en uregelmæssig baghovedpræsentation, hvilket medførte, at klager oplevede stor trykken bagtil.

Som følge heraf pådrog klager sig en svær bækkenbundsskade, dels i form af en 3b sphinkterruptur (bristning) og dels i form af et nedsunket underliv, også betegnet prolaps.

Klagen vedrører kun prolapsen, da indklagede har anerkendt den del af skaden, som vedrører bristningen.

Efter fødslen oplevede klager problemer med at komme af med afføringen og inkontinens og blev derfor henvist til sygehuset.

Her opdagedes det den 6. marts 2013, at klager havde en stor, dyb bagvægsprolaps (enterocele), som betyder, at en del af tarmen trængte ned mellem skeden og endetarmen.

Klager blev derfor tilbudt en operation, hvor et kunststof mesh skulle indopereres for at afhjælpe problemet.

Klager udviklede efter operationen kroniske lændesmerter.

Klager har i dag fortsat store gener på grund af prolapsen.

Hun lider fortsat af inkontinens og problemer med afføringen, hvilket er socialt invaliderende.

Desuden har hun kroniske smerter fra bækkenbund og lænden.

Klagers livskvalitet er derfor væsentligt reduceret som følge af skaden.

Klager meldte skaden til indklagede, som ved brev af 28. november 2022 delvist anerkendte klagers skade.

Af brevet fremgår det, at indklagede ville betale erstatning, da bristningen havde resulteret i varige mén på 15%.

Dog fremgår det også, at indklagede ikke ville anerkende den del af skaden som vedrørte enterocelet, da det ikke var en ”pludseligt opstået skade, eller en skade sket som følge af noget pludseligt”.

Indklagede mente derfor ikke, at følgerne efter enterocelet eller operationen, som har givet anledning til behandlingsskade, er omfattet af forsikringen.

Ved brev af 11. juli 2023 fastholdt indklagede deres afgørelse med henvisning til, at enterocelet ikke var opstået pludseligt, da skaden skyldes en svækkelse af bækkenbunden, der er sket over længere tid.

I vurderingen er der blevet lagt vægt på, at enterocelet først er konstateret 16 måneder efter fødslen, hvorfor der ikke er dokumentation for hverken straks- eller brosymptomer, hvilket der havde været, såfremt enterocelet opstod ved fødslen.

Ligebehandlingsprincippet indebærer, at ensartede situationer ikke må behandles forskelligt, og at forskellige situationer ikke må behandles ens.

EU-Domstolen har gentagne gange slået fast, at kvinder, der er gravide eller netop har født, ikke befinder sig i en ensartet situation med mænd eller andre kvinder.

Derfor er enhver form for negativ forskelsbehandling af kvinder i forbindelse med graviditet og barsel direkte diskrimination, uden at det forudsættes, at der er en sammenligningsperson.

I andre situationer foreligger der kun direkte diskrimination, hvis en person på grund af køn bliver behandlet ringere, end en anden person ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Dermed adskiller den diskriminationsretlige vurdering i sager om graviditet og fødsel sig fra andre sager, fordi man skal inddrage de særlige forhold, der gør sig gældende ved graviditet og fødsel, som i sagens natur ikke kan sidestilles med andre situationer.

I modsætning hertil vil forskellig behandling på grund af andre fysiologiske forskelle mellem mænd og kvinder ikke udgøre ulovlig forskelsbehandling, idet der ikke er tale om tilsvarende situationer.

Det fremgår specifikt af EU-Kommissionens retningslinjer på forsikringsområdet, at forsikringsprodukter rettet mod prostatakræft og/eller livmoderkræft ikke vil være udtryk for forskelsbehandling, mens det eksplicit er forbudt at tilbyde forsikringsprodukter for graviditet og barsel.

Graviditet og fødsel nyder altså en særlig beskyttelse, og man kan ikke sammenligne graviditet med andre fysiske forskelle mellem mænd og kvinder, f.eks. prostatakræft.

Hvis kvinders graviditet og fødsel medfører øgede omkostninger for forsikringsselskaberne, må det under ingen omstændigheder føre til forskelle i præmier og ydelser for mandlige og kvindelige forsikringstagere.

Derimod skal omkostninger vedrørende risiko for graviditet og moderskab fordeles lige mellem begge køn jf. solidaritetsmekanismen.

Sammenfattende gælder, at en diskriminationsretlig vurdering i relation til graviditet og fødsel adskiller sig fra den almindelige vurdering, fordi der ikke findes tilsvarende situationer.

Der skal derfor tages højde for, at forskellige situationer ikke må behandles ens.

Det skal ske med inddragelse af EU-rettens gentagende anerkendelse af, at gravide og fødende kvinder er en særlig risikogruppe, hvor det skal sikres, at de ikke får en dårligere behandling.

Indklagede har som begrundelse for afslaget henvist til, at pludselighedsbegrebet i forsikringsbetingelserne ikke er opfyldt.

Indklagede angiver i sit afslag, at der i stedet er tale om en svækkelse af bækkenbunden efter stor belastning både i forbindelse med graviditeten og fødslen.

Klager har fået afslag på forsikringsdækning for en skade, som kun fødende kvinder kan få.

Det er klagers opfattelse, at et afslag på forsikringsdækning uden tvivl udgør dårligere behandling i lovens forstand.

Det fremgår udtrykkeligt af indklagedes afslag, at indklagede har behandlet klagers skade som en hvilken som helst anden skade.

Graviditets- og fødselsrelaterede ulykker kan ikke sammenlignes med andre typer af ulykker.

Derfor er det også udtryk for diskrimination at behandle dem efter de samme forsikringsvilkår som andre, når det fører til dårligere behandling.

Et pludselighedsbegreb tager ikke højde for den særlige situation og tilstand, som klager befandt sig i – og som er beskyttet efter loven – da begivenheder under fødsler oftest vil strække sig over længere tid.

En fødselsrelateret prolaps (nedsunket underliv) sker på grund af presset under fødslen, som forårsager, at muskler og bindevæv i bækkenbunden bliver ødelagt og svækket.

I en afgørelse fra Ankenævn for Forsikring om en fødselsrelateret prolaps lægger nævnet vægt på pressefasens varighed: der var ikke tale om en pludselig hændelse, fordi pressefasen havde varet 140 minutter.

Det

må betyde, at hurtige pressefaser nemmere vil opfylde pludselighedskravet end længerevarende pressefaser.

Ligeledes følger det af Ankenævn for Forsikrings praksis, at en bristning under en fødsel opfylder det tidsmæssige krav, fordi skaden er forårsaget af en ”pludselig, (…) og relativ kortvarig påvirkning”.

Dertil gælder at gener efter en anden type prolaps – f.eks. diskusprolaps – kan være dækket, når der er årsagssammenhæng mellem en pludselig hændelse og generne.

I en sag om en diskusprolaps fandt Ankenævn for Forsikring, at et løft med en 30 kg tung metalstang udgjorde en pludselig hændelse.

I klagers sag når man ikke til at undersøge, om der er årsagssammenhæng, allerede fordi indklagede vurderer, at hændelsen (fødslen/pressefasen) ikke er en pludselig hændelse.

Dette er efter klagers vurdering med til at understrege, at anvendelse af

pludselighedskravet uden inddragelse af klagers særlige fødselsrelaterede omstændigheder fører til forskelsbehandling.

Fordi fødselsskader hverken kan eller skal sammenlignes, bør forsikringsdækning ikke være afhængig af, hvordan fødslen gennemføres, og hvor hurtigt fødslen gennemføres.

Indklagede har ikke alene vurderet hændelsen under fødslen, men har også tillagt det negativ vægt, at graviditeten har svækket klagers bækkenbund på grund af ændrede hormonniveauer og belastning.

Klager understreger i den forbindelse, at en gravid krop er en rask krop jf. C-32/93 Webb, pr. 25 - uagtet at kroppen bliver udsat for belastning og ændrede hormonniveauer.

Det er netop kroppens forandringer under graviditet, som ikke må føre til dårligere behandling.

Derfor er det klagers vurdering, at klager har fået en dårligere behandling i forbindelse med sin graviditet og fødsel hvad angår dækning under sin ulykkesforsikring.

Det fremgår af Ligebehandlingsnævnets afgørelse nr. 9240 af 20. marts 2024, at en forsikringsretlig begrundelse, som ligger vægt på, at skaden ikke er opstået pludseligt, men på grund af langvarig belastning er udtryk for ulovlig forskelsbehandling.

Det er klagers vurdering, at indklagede i deres afslag har anvendt en lignende begrundelse i nærværende sag.

Klager henviser til indklagedes afslag, hvor det fremgår, at enteroclet ikke er opstået pludseligt, men er derimod en type skade, der opstår som følge af svækkelse af bækkenbunden efter stor belastning både i forbindelse med graviditeten og fødslen, hvor også hormonniveauer spiller en rolle.

Klager fastholder derfor, at indklagedes afslag på forsikringsdækning er udtryk for direkte forskelsbehandling i strid med ligestillingslovens § 2, stk. 2.

Indklagede gør gældende, at afslaget på anerkendelse af klagers skade ikke var udtryk for forskelsbehandling.

Klager kontaktede den 25. oktober 2021 indklagede med henblik på at anmelde skaden bestående af en bristning opstået ved fødslen af sin søn den 4. juli 2011 samt et enterocele.

Efter at have indhentet journaloplysninger mv. til sagen, anerkendte indklagede den 10. maj 2022 dækning for hændelsen og foranstaltede, at der blev indhentet en speciallægeerklæring.

Den 28. november 2022 udbetalte selskabet godtgørelse for bristningen opstået i forbindelse med fødslen svarende til et varigt mén på 15 %.

For så vidt angik dækning af generne efter enterocelet oplyste indklagede, at enterocelet ikke var opstået som følge af en pludselig hændelse, hvorfor der ikke var tale om en følge efter et ulykkestilfælde dækket af forsikringen.

Af sagens oplysninger fremgår det, at dækningen af enterocelet konsekvent igennem sagen er blevet afvist med henvisning til, at skaden ikke er en følge af et ulykkestilfælde i forsikringens forstand, idet der er tale om en skade opstået over tid, og idet der ud fra klagerens journal ikke er dokumentation for straks- og brosymptomer.

På baggrund af sagens oplysninger er det indklagedes vurdering, at afgørelsen af sagen ikke krænker ligebehandlingsprincippet, idet vurderingen alene har vedrørt, om den bagvedliggende årsag til generne opfyldte forsikringens ulykkesdefinition, hvor der er krav om pludselighed.

Pludselighedskriteriet gælder på tværs af alle forsikringstagere med en ulykkesforsikring og er således uafhængig af den forsikredes køn mv.

Netop at klagerens køn mv. ikke har haft betydning for sagens afgørelse, underbygges af, at klager har opnået dækning for bristningen opstået i forbindelse med fødslen den 4. juli 2011 ud fra en vurdering af, at denne skade og hændelse opfyldte forsikringens objektive kriterier.

Ved vurderingen har selskabet bl.a. lagt vægt på, at det er almindelig kendt, at en forsikring ikke kan dække alle skader, og at der derfor er opstillet en række kriterier, der objektivt skal være opfyldt, førend man har ret til erstatning/godtgørelse.

Til støtte for sin opfattelse af sagen henviser indklagede til Ligebehandlingsnævnets principafgørelse nr. 9118 af den 26. januar 2024, hvor Ligebehandlingsnævnet bl.a. udtalte, at ulykkesforsikringers pludselighedskriterie ikke i sig selv udgør ulovlig forskelsbehandling i henhold til ligestillingsloven.

Indklagede fastholder således, at der ikke er sket ulovlig forskelsbehandling af klageren i sagen.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger.

Lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik efter fødslen den 4. juli 2011, er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvist, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager fødte sit barn den 4. juli 2011.

Klager pådrog sig ved fødslen en grad 3b bristning.

Den 6. marts 2013 fik klager konstateret enterocele.

I 2022 anmeldte klager sin skade til indklagede.

Den 28. november 2022 anerkendte indklagede klagers skade for så vidt angik generne som følge af bristningen i forbindelse med fødslen.

Klagers varige méngrad blev vurderet til 15 %.

Indklagede afslog at anerkende skaden for så vidt angik enterocele.

Indklagede begrundelse afslaget med, at enterocele ikke var en pludselig opstået skade eller en skade sket som følge af noget pludseligt.

Indklagede fastholdt sit afslag den 11. juli 2023.

Indklagede begrundede afslaget med, at enterocelet ikke var opstået pludseligt, men som følge af en svækkelse af bækkenbunden efter stor belastning i forbindelse med graviditeten og fødslen.

Der var således tale om en svækkelse, der var sket over længere tid, hvorfor der ikke var tale om en skade, der var en følge af en pludselig hændelse.

Indklagede lagde i forbindelse med afslaget også vægt på, at enterocelet først blev konstateret 16 måneder efter fødslen, og at gener, der kunne relateres til enterocelet, først blev beskrevet seks måneder efter fødslen.

Der var derfor ikke dokumentation for hverken straks- eller brosymptomer.

Nævnet vurderer, at klager ikke med det oplyste har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at hun har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet har lagt vægt på, at det efter de foreliggende oplysninger må lægges til grund, at klagers gener ikke er opstået ved en pludselig hændelse, der er omfattet af den tegnede ulykkesforsikring.

Klager får derfor ikke medhold i klagen.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

-

Smerter i mellemkødet

-

Soiling i form afføring ved endetarmen

-

Kort ’warningtime’ ved afføring, dog uden uheld

-

Inkontinens for luft

-

Ubehag ved samleje

•

§ 1, stk. 1 og 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1 og 2, om klagebehandling

•

§ 1 a om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 2, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde