Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

J.nr. 23-15017

En kvinde (klager) klagede over sit forsikringsselskab (indklagede).

Kvinden mente, at forsikringsselskabet havde forskelsbehandlet hende på grund af køn i forbindelse med, at forsikringsselskabet havde givet hende afslag på at dække en skade, som kvinden pådrog sig under fødsel.

Kvinden pådrog sig i forbindelse med fødslen en grad 4 bristning.

Fødslen skete ved anvendelse af cup forløsning.

Forsikringsselskabet havde begrundet afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtager følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Nævnet vurderede, at kvinden ikke med det oplyste havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at hun havde været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Forsikringsselskabets anvendte forsikringsretlige begrundelse fandtes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel.

Det forhold, at forsikringsselskabet den 4. juli 2024 anerkendte at dække kvindens skade, ændrede ikke på vurderingen.

Kvinden fik derfor ikke medhold i klagen.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var ikke i strid med ligestillingsloven, at indklagede afslog at anerkende klagers skade i forbindelse med fødsel.

Sagsfremstilling

Klager havde tegnet en privat ulykkesforsikring hos indklagede.

Klager fødte sit barn den 27. juli 2020.

Klager pådrog sig i forbindelse med fødslen en grad 4 bristning med en delvis ruptur af den eksterne analsphincter.

Fødslen skete ved anvendelse af cup-forløsning.

Det fremgår af sagens oplysninger, at klager fortsat oplever store gener i sin dagligdag, hvor hun har problemer med at holde på luft og afføring på trods af flere genoptræningsforløb.

Den 13. oktober 2021 modtog klager afslag på anerkendelse af skaden, hvoraf følgende fremgår

”…

Vi har modtaget jeres anmeldelse om skaden den 27. juli 2020.

Vi har efterfølgende indhentet oplysninger fra din læge, din fysioterapeut og fra fødegangen.

Hvordan dækker forsikringen

Forsikringen dækker ikke følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Vores vurdering

Af sagens oplysninger fremgår det, at der under fødslen anlægges en cup, da der ikke er fremskridt i fødslen.

Der sker en 3A bristning pga.

dette.

Da skaden sker som følge af cup-anlæggelse, hvilket er lægelig behandling, er skaden derfor ikke dækket af forsikringen.

Vi betragter herefter sagen som afsluttet.

…”

Den 12. september 2022 henvendte klagers partsrepræsentant sig til indklagede og anmodede indklagede om at genoverveje afslaget på anerkendelse af klagers skade.

Den 26. september 2022 fastholdt indklagede sit afslag.

Følgende fremgår af indklagedes brev

”…

Det er korrekt, at forsikringsbranchen generelt er begyndt at vurdere fødsler og ikke blot afvise fordi der er tale om en fødsel.

Men der skal fortsat være tale om en pludselig hændelse der forårsager en personskade.

Derudover må der ikke være tale om, at skaden er sket som følge af en af vores undtagelser.

Blandt andet lægelig behandling.

Den anerkendelse du henviser til, er en fødsel hvor der ikke er anlagt cup for at hjælpe barnet til verden.

Den kan derfor ikke sammenlignes med din fødsel og din sag idet din sag, er afvist pga.

lægelig behandling da der er anlagt cup af en læge for at hjælpe dit barn til verden.

Vi fastholder derfor vores tidligere afgørelse.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 14. februar 2023.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 40.000 kr.

Den 4. juli 2024 anerkendte indklagede klagers skade.

Følgende fremgår af indklagedes brev

”…

Vi dækker din skade

Vi vender tilbage vedrørende din sag fra den 27. juli 2020

I forbindelse med en revision har vi gennemgået sagen på ny, og lavet en revurdering.

Det er vores opfattelse, at der kan være tvivl om, det er cup behandlingen, der med overvejende sandsynlighed er årsagen til bristningen.

Vi har derfor valgt at anerkende gener som følge af bristningen, og trækker derfor vores afvisning tilbage.

Hvis du fortsat har gener som følge af uheldet, beder vi dig kontakte os, så vi kan aftale det videre forløb.

…”

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at indklagedes afslag på forsikringsdækning af klagers skade var udtryk for forskelsbehandling.

Ligebehandlingsprincippet indebærer, at ensartede situationer ikke må behandles forskelligt, og at forskellige situationer ikke må behandles ens.

EU-Domstolen har gentagne gange slået fast, at kvinder, der er gravide eller netop har født, ikke befinder sig i en ensartet situation med mænd eller andre kvinder.

Gravide og fødende kvinder er en særlig risikogruppe, hvor det skal sikres, at de ikke får en dårligere behandling.

Enhver form for negativ forskelsbehandling af kvinder i forbindelse med graviditet og barsel direkte diskrimination, uden at det forudsættes, at der er en sammenligningsperson.

I andre situationer foreligger der kun direkte diskrimination, hvis en person på grund af køn bliver behandlet ringere, end en anden person ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Dermed adskiller den diskriminationsretlige vurdering i sager om graviditet og fødsel sig fra andre sager, fordi man skal inddrage de særlige forhold, der gør sig gældende ved graviditet og fødsel, som i sagens natur ikke kan sidestilles med andre situationer.

I modsætning hertil vil forskellig behandling på grund af andre fysiologiske forskelle mellem mænd og kvinder ikke udgøre ulovlig forskelsbehandling, idet der ikke er tale om tilsvarende situationer.

Graviditet og fødsel nyder en særlig beskyttelse, og man kan ikke sammenligne graviditet med andre fysiske forskelle mellem mænd og kvinder, f.eks. prostatakræft.

Hvis kvinders graviditet og fødsel medfører øgede omkostninger for forsikringsselskaberne, må det under ingen omstændigheder føre til forskelle i præmier og ydelser for mandlige og kvindelige forsikringstagere.

Klager har fået afslag på forsikringsdækning for en skade, som kun fødende kvinder kan få.

Et afslag på forsikringsdækning udgør uden tvivl dårligere behandling i lovens forstand.

Graviditets- og fødselsrelaterede ulykker kan ikke sammenlignes med andre typer af ulykker.

Derfor er det også udtryk for diskrimination at behandle dem efter de samme forsikringsvilkår som andre, når det fører til dårligere behandling.

En dækningsundtagelse om lægelig behandling tager ikke højde for den situation og tilstand, som klager befandt sig i – og som er beskyttet efter loven – da graviditet og fødsler i langt overvejende grad vil involvere lægelig behandling.

Det gælder f.eks. ved anvendelse af cup, klip og fødsel ved kejsersnit.

Det viser sig i denne sag ved, at hvis bristningen var sket uden anvendelse af cup, havde skaden være dækningsberettiget.

Men hvis det lægefaglige personale – som i dette tilfælde – er nødsaget til at gennemføre fødslen ved hjælp af en cup, opfylder bristningen ikke længere forsikringsbetingelserne.

I begge tilfælde er det klagers barns hoved, der forårsager bristningen.

Hermed afskæres klager fra at få sin skade materielt vurderet.

Det betyder i forsikringsretlig henseende, at det skal vurderes, om der er årsagssammenhæng mellem ulykken og skaden, herunder om hændelsen er egnet til at forårsage personskade.

Det er denne vurdering, som klager har krav på for at sikre at ligebehandlingsprincippet overholdes.

Klager har derfor fået en dårligere behandling på grund af sin graviditet og fødsel, hvad angår dækning under sin ulykkesforsikring.

Indklagedes afslag er udtryk for direkte forskelsbehandling, da indklagede har henført skadesbegivenheden – en fødsel, hvor der er anvendt cup – til en generel dækningsundtagelse for lægelig behandling.

En fødselssituation er en begivenhed, der indebærer langt mere hjælp og behandling fra lægefagligt personale end mange andre begivenheder, hvor der kan forekomme ulykker.

Det forekommer vilkårligt, at dækning af en bristningsskade afhænger af i hvilken grad og hvilken type af hjælp fra det lægefaglige personale, der har været nødvendig under den pågældende fødsel.

Klager understreger, at det ikke gøres gældende, at dækningsundtagelsen generelt ikke må finde anvendelse, eller at ulykkesforsikringer skal dække skader, som ellers er dækket af KEL.

Klager gør alene gældende, at når klagers fødselsskade afvises alene med henvisning til de generelle forsikringsvilkår udgør det forskelsbehandling i strid med forsikringsligebehandlingslovens § 3 a, stk. 1, nr. 3, fordi man behandler forskellige situationer ens.

Det er Ligebehandlingsnævnet, som har kompetence til at afgøre dette spørgsmål.

Ankenævn for Forsikring har den materielle kompetence til at vurdere selve forsikringsklagen.

Som også redegjort for i indklagedes svarskrift, fremgår det af Ankenævn for Forsikrings kendelse af 24. januar 2024 i AK 99576, at det er selskabet der skal bevise, at den lægelige behandling er hovedårsag til bristningen.

Det havde selskabet i den konkrete sag ikke bevist.

Selvom afgørelsen alene vedrører den materielle forsikringsvurdering, er afgørelsen udtryk for, at et selskab heller ikke forsikringsretligt blot kan henføre en fødsel, hvor der er blevet anvendt cup, til dækningsundtagelsen.

Selskabet skal bevise, at det er sugekoppen, der har forårsaget bristningsskaden.

Efter klagers vurdering er afgørelsen med til at understrege, at forsikringsselskaber ikke foretager en konkret og individuel vurdering, men generelt undtager fødselsskader, hvor der er blevet anvendt cup til dækningsundtagelsen for lægelig behandling.

Hermed udgør dækningsundtagelsen for lægelig behandling de facto en dækningsundtagelse for en fødsel, hvilket er ulovligt.

Klager er enig Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024 i sag 22-282823.

Klager er dog af den opfattelse, at der er nogle væsentlige forskelle på afgørelsen og klagers sag.

Det fremgår af afgørelsen, at Ligebehandlingsnævnet dels lægger vægt på hensynet til Patienterstatningen og dels den konkrete begrundelse i afslaget, hvor det har betydning, at den behandlende læge ved et uheld havde skåret i klagers blære i forbindelse med kejsersnit.

Dermed adskiller Ligebehandlingsnævnets afgørelse nr. 22-28283 fra klagers sag, hvor indklagedes afslag ikke er begrundet i, at der er begået lægefejl, men fordi bristningen er opstået, fordi barnet er forløst med cup.

Der er hertil enighed om, at sagens materielle vurdering henhører hos Ankenævn for Forsikring og domstolene.

Dog følger det af Ligebehandlingsnævnets seneste praksis, at et relevant moment i den diskriminationsretlige vurdering er, hvorvidt forsikringsselskabet har foretaget en reel vurdering.

Derfor har det relevans for den diskriminationsretlige vurdering i sagen, om afslagene er udtryk for en reel vurdering, hvor der ikke er blevet lagt vægt på kønsdiskriminerende forhold.

Klager har forstået afslagene fra indklagede i klagers sag således, at indklagede undtager bristningsskader, hvor der er blevet anvendt cup.

Klager fastholder derfor, at indklagedes afslag på forsikringsdækning er udtryk for direkte forskelsbehandling, da indklagede har henført skadesbegivenheden – en fødsel, hvor der er anvendt cup - til en generel dækningsundtagelse for lægelig behandling.

Såfremt det er nævnets vurdering, at sagen vedrører spørgsmålet om indirekte forskelsbehandling gøres gældende, at det er indirekte forskelsbehandling, at indklagede i begge sine afslag henviste til, at klagers skade ikke kunne dækkes, da den efter indklagedes opfattelse var en følge af lægelig behandling, der ikke var nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Indklagede henviste til anvendelse af sugekop ved fødslen, som blev taget i brug, fordi der ikke var det nødvendige fremskridt i fødslen.

En afvisning med denne begrundelse er et udtryk for indirekte forskelsbehandling i strid med loven.

Forsikringsvilkåret om, at forsikringen ikke dækker skader, der er en følge af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, må betragtes som en tilsyneladende neutral betingelse, der stiller fødende kvinder ringere end andre forsikringstagere.

Anvendelse af sugekop er et normalt virkemiddel til gennemførslen af en fødsel og udgør et afgørende og nødvendigt virkemiddel ved mange fødsler.

Metoden anvendes hyppigt på fødeafsnittet for at undgå akutte kejsersnit.

Det forhold, at brug af sugekop anses for lægelig behandling, udgør derfor indirekte forskelsbehandling, da sugekop alene anvendes ved fødsler på fødende kvinder.

Det anerkendes, at forsikringsvilkåret forfølger et sagligt formål, nemlig hensynet til, at forsikringen varetager økonomiske og driftsmæssige interesser, herunder at sikre, at forsikringstagerens præmiebetalinger vedbliver på et passende niveau.

Herefter består spørgsmålet om proportionalitet, herunder om forskelsbehandlingen kan anses for nødvendig og hensigtsmæssig i lyset af de modsatrettede hensyn.

Det er klagers opfattelse, at dette ikke er tilfældet.

Indklagedes afvisning indebærer i realiteten, at en fødsel, der i forvejen er forbundet med meget sårbarhed for mange kvinder, vil blive en større belastning for kvinder, idet de vil være uden forsikringsretlig sikring, i det øjeblik, de får behov for almindelig lægebehandling fra fødselspersonalet.

Et forsikringsselskab bør altid foretage en konkret og individuel vurdering af forsikringstagers situation.

Skaden i forbindelse med klagers fødsel har haft meget store personlige konsekvenser for klager.

Komplikationerne har medført mange begrænsninger for klager i hendes daglige liv, både arbejdsmæssigt og i hendes fritid.

Hertil kommer, at klager skal gennemgå en ikke uvæsentlig operation for at forbedre hendes tilstand, og at hun ikke har nogen udsigt til at få genoprettet normaltilstanden, som hun havde før sin fødsel.

I indklagedes afslag henvises alene til, at der er givet lægelig behandling i forbindelse med skaden.

En sådan begrundelse er generel og overordnet og ikke udtryk for nogen individuel vurdering af klagers sag.

Indklagede burde i høj grad have inddraget klagers alvorlige skade og de personlige konsekvenser, som skaden har haft for hende ved vurderingen af sagen.

Det må desuden påpeges, at indklagede ikke har påvist, at det er selve behandlingen, og ikke fødslen, der er hovedårsag til klagers skade.

Der foreligger ikke oplysninger om, at der er blevet begået lægelige fejl undervejs i fødslen, eller at anvendelsen af sugekop på nogen måde faldt uden for de normale professionsstandarder, der gælder for jordemødre og læger på fødegangen.

Indklagedes afslag med henvisning til, at klager modtog lægelig behandling under sin fødsel, gik således videre end nødvendigt for at opnå formålet om at varetage forsikringens økonomiske og driftsmæssige interesser.

Klager finder det ikke godtgjort, at de generelle hensyn bag dækningsundtagelsen for lægelig behandling, i den konkrete sag kan

retfærdiggøre forskelsbehandlingen.

Dækningsundtagelsen for lægelig behandling undtager langt flere skader, end hvad der dækkes af Patienterstatningen.

Det betyder, at Patienterstatningen alene vil yde erstatning i de tilfælde, hvor der er blevet begået fejl af lægepersonalet.

Derimod finder forsikringsbetingelsernes dækningsundtagelse for lægelig behandling anvendelse i alle tilfælde, hvor der har været anvendt cup, uanset hvad der har forårsaget bristningsskaden.

På den baggrund er det klagers vurdering, at indklagede ikke har bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Indklagede gør gældende, at afslaget på anerkendelse af klagers skade ikke var udtryk for forskelsbehandling.

På baggrund af skadeanmeldelsen indhentede indklagede klagers lægejournaler, hvor det bl.a. fremgik, at på grund af manglende fremgang i fødslen, blev datteren forløst ved brug af hård sugekop, og at klageren pådrog sig en bristning grad 3a.

Indklagede afviste dækning henholdsvis den 13. oktober 2021 og den 26. september 2022 begge gange med henvisning til, at bristningen var en følge af forløsningen ved cup, og at anlæggelse af cup måtte anses som lægelig behandling, der alene er dækket, hvis behandlingen er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Henset til at der blev anvendt cup på grund manglende fremgang i fødslen, var der ikke tale om en pludselig hændelse, der forårsagede personskade, og dermed ikke et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Derfor var der ikke dækning på ulykkesforsikringen.

På baggrund af sagens oplysninger, er det indklagedes vurdering, at undtagelsen i forsikringsbetingelserne om, at følger efter lægelig behandling ikke er dækket, medmindre behandlingen er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, ingen relation har til klagerens køn, og at dækningsundtagelsen gælder for alle forsikrede i selskabet på tværs af køn, alder, etnicitet mv. Derfor er der efter indklagedes vurdering ikke tale om direkte forskelsbehandling.

Spørgsmålet er herefter, som klager er blevet indirekte forskelsbehandlet, og i givet fald om den indirekte forskelsbehandling har været ulovlig.

Det er indklagedes vurdering, at klageren ikke har bevist, at det pågældende vilkår i forsikringsbetingelserne om lægelig behandling stiller kvinder ringere end mænd, hvorfor der efter indklagedes opfattelse ikke er tale om indirekte forskelsbehandling.

Vilkåret gælder på lige fod for mænd og kvinder, og mænd får også afvist dækning for følger efter lægelig behandling for fysiologiske tilstande, der alene kan undergå mænd, såfremt behandlingen ikke har været nødvendiggjort af et ulykkestilfælde.

Såfremt ligebehandlingsnævnet måtte finde, at vilkåret udgør indirekte forskelsbehandling, er det indklagedes vurdering, at der er tale om en lovlig forskelsbehandling, idet dækningsundtagelsen er objektivt begrundet i et sagligt formål, og at undtagelsen er både hensigtsmæssig samt nødvendig til at opnå formålet.

I den forbindelse bemærker indklagede, at det er almindeligt kendt, at det ikke er muligt at dække enhver risiko, da forsikringen i modsat fald ville blive markant dyrere og dermed afskære en væsentlig større persongruppe fra at kunne opnå dækning for skader, idet de ikke ville have råd til forsikringen eller ville prioritere anderledes.

Hvis den pågældende dækningsundtagelse ikke var en del af forsikringsbetingelserne, så ville forsikringen skulle dække alle følger efter lægelig behandling, hvor der kunne siges at være en sket en pludselig hændelse, desuagtet at det var en ventet eller uventet følge af behandlingen.

Forsikringen ville således eksempelvis – og uden sammenligning med klagerens skade – skulle dække ventede som uventede følger af eksempelvis kræftoperationer, da det at blive skåret med en skalpel er en pludselig hændelse, og forsikringen kunne potentielt derfor også skulle dække følger efter lægefejl eller lignende.

Sidstnævnte er en interesse, der er omfattet reglerne i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet (KEL).

Såfremt en ulykkesforsikring også skulle dække sådanne skader, ville der være tale om en helt anden og langt dyrere forsikring, idet der ville være tale om en væsentlig udvidelse af dækningsområdet og dermed også en helt anden risikoprofil end tiltænkt ved forsikringens prissætning.

Ulykkesforsikringens dækning vil således ikke længere stemme overens med det formål, ulykkesforsikringer er blevet udviklet til.

Dertil kommer, at dækningsundtagelsen alene vedrører skader, der er en følge af den lægelige behandling, og at skadelidte således ikke fortaber muligheden for at opnå dækning på forsikringen blot fordi, der har været en læge eller andet sundhedspersonale involveret.

Det er alene de skader, som behandlingen forårsager, der ikke er dækket af forsikringen.

Følger efter lægelig behandling er dog omfattet af forsikringens dækning, såfremt behandlingen er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde.

De fleste, reelt alle, ulykkesforsikringsbetingelser indeholder en undtagelse om følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde.

Formålet med dækningsundtagelsen for skader opstået under lægelig behandling er at afgrænse forsikringens dækningsområde over for bl.a. sundhedsforsikringer.

Formålet er tillige at undgå tvivlstilfælde i forhold til, om usædvanlige følger af lægebehandling kan henføres til ulykkesdefinitionen.

Skulle sådanne følger af lægelig behandling være omfattet af forsikringen, ville der være tale om et helt andet forsikringsprodukt, reelt en sygeforsikring, som ville skulle tariferes langt højere.

Der er ikke af den af klager påberåbte praksis belæg for, at kvinder, der er gravide eller netop har født, i relation til generelle forsikringsbetingelser, såsom dækningsundtagelsen for skader indtrådt som følge af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde, må anses for at befinde sig i en særlig situation, som ikke kan sidestilles med andre situationer, som mænd eller andre kvinder kan befinde sig i.

Afgørelsen af, om forsikredes skade er dækket under ulykkesforsikringen, har således ingen relation haft til forsikringstagerens køn, men har alene bestået i en konkret vurdering af de specifikke hændelser, der fandt sted i forbindelse med fødslen.

Den eventuelle forskelsbehandling, som der, efter klagers opfattelse, måtte kunne opstå ved indklagedes påberåbelse af den generelle undtagelsesbestemmelse for følger af lægelig behandling i fødselsskadesager, må derved anses for såvel sagligt som objektivt begrundet.

Det bemærkes herved tillige, at uventede følger efter lægelige behandlinger er tiltænkt at skulle være omfattet af reglerne i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet (KEL), hvilket også er en væsentlig årsag til, at følger efter lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde, er undtaget for dækning under ulykkesforsikringen.

Dette uanset, at det anerkendes, at langtfra alle tilskadekomster opstået under lægelig behandling vil være omfattet af KEL.

Ankenævnet for Forsikring har i den hidtil foreliggende praksis på området heller ikke anført/bemærket, at dækningsundtagelsen for lægelig behandling skulle være diskriminerende i relation til fødselsskader.

Hertil kan der også henvises til Ankenævnets kendelse af 7. juni 2023 i AK 98.815, hvor nævnet fandt, at anlæggelse af spinalblokade og fødsel ved akut kejsersnit udgjorde lægelig behandling, hvorfor en skade indtrådt i forbindelse hermed var dækningsundtaget som følge af undtagelsesbestemmelsen for følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde.

Tilsvarende har Ankenævnet for nyligt i kendelse af 24. januar 2024 i AK 99576 fastslået, at forløsning af et barn ved anvendelse af cup er udtryk for lægelig behandling i forsikringsbetingelsernes forstand.

Ankenævnet fandt imidlertid ikke, at forsikringsselskabet i den konkrete sag havde løftet bevisbyrden for, at den bristning, som sikrede pådrog sig under fødsel, var en følge af anvendelsen af cup.

Indklagede henviser også til Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024.

Her fandt Ligebehandlingsnævnet, at det ikke var i strid med ligestillingsloven – og dermed ikke udtryk for kønsdiskrimination - at forsikringsselskabet havde afvist dækning af skaden, en flænge i blæren under kejsersnit, med henvisning til undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelserne for følger af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024 understøtter i det hele, at indklagede ikke ved at afvise den anmeldte skade med henvisning til betingelsernes dækningsundtagelsen for følger af lægelig behandling.

Klagers bemærkninger synes at være udtryk for uenighed med Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024 i sag 22-28283.

Klager anfører, at der er væsentlige forskelle på Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024 i sag 22-28283 og nærværende sag, hvilket skulle begrunde, at indklagedes afslag på dækning med henvisning til undtagelsesbestemmelsen for lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde – til forskel for udfaldet i sag 22-28283 – skulle være udtryk for direkte diskrimination.

Det er indklagedes opfattelse, at det forhold, at sagerne differentierer sig i forhold til karakteren af den lægelige behandling, ikke ændrer på, at Ligebehandlingsnævnet ved afgørelsen i sag 22-28283 slog fast, at det ikke er udtryk for kønsdiskrimination at begrunde et afslag på dækning med henvisning til den generelle dækningsundtagelse for lægelig behandling, da dette er en saglig, forsikringsretlig begrundelse.

Klager anfører videre, at det forekommer vilkårligt, at dækning af en bristningsskade afhænger af, i hvilken grad og hvilken type af hjælp fra det lægefaglige personale, der har været nødvendig under en fødsel, hvilket ”understreges af, at hvis bristningen var sket uden anvendelse af cup havde skaden været dækningsberettiget”.

Klager henviser så til Ankenævnet for Forsikrings afgørelse af 10. august 2022 i AK 98037.

Dette er udtryk for en misforståelse og fejltolkning af praksis.

I AK 98037 fandt nævnet, at ”klageren under selve forløsningen af barnets hoved blev udsat for en pludselig, kraftig og relativ kortvarig påvirkning således, at klageren under fødslen har været udsat for en ulykke”.

Det forhold, at der indtræder en skade i form af en bristning under en fødsel er ikke ensbetydende med, at der er tale om en ulykke.

Som det direkte fremgår af kendelsens præmisser, så er det afgørende for dækning under ulykkesforsikringen – også i relation til fødselsskader – om ulykkesdefinitionen er opfyldt, herunder særligt, om skaden skyldes pludselig hændelse.

Klager har i sine bemærkninger henvist til AK 99576, idet klager bemærker, ”at der i [indklagedes] svarskrift af 19. februar 2024 alene redegøres for den nye afgørelse fra Ankenævn for Forsikring, mens [indklagede] ikke forholder sig til, om de har løftet denne bevisbyrde i [klagers] sag.

” Dette er efter indklagede opfattelse øjensynligt udtryk ønske om en materiel forsikringsretlig vurdering, der ikke henhører under Ligebehandlingsnævnet.

Videre anfører klager, at AK 99576 er ”med til at understrege, at forsikringsselskaber ikke foretager en konkret og individuel vurdering, men generelt undtager fødselsskader, hvor der er blevet anvendt cup til dækningsundtagelsen for lægelig behandling.

” Indklagede må tage afstand fra dette udsagn, der fremstår som et uunderbygget postulat, og det gentages, at klager må indbringe sagen for Ankenævnet for Forsikring og/eller domstolene, hvis der ønskes en materiel prøvelse.

Endvidere må indklagede igen fremhæve, at det ikke er korrekt, når klager i sine bemærkninger anfører, at forsikringsbetingelsernes dækningsundtagelse for lægelig behandling finder anvendelse i alle tilfælde, hvor der har været anvendt cup, uanset hvad der har forårsaget bristningsskaden.

Det understreges, at undtagelsesbestemmelsen for følger af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde, i relation til bristningsskader ved anvendelse af cup kun finder anvendelse i tilfælde, hvor anvendelsen af cup er årsag til bristningsskaden, jf. også AK 99576.

Dertil anfører klager, at klager har forstået afslagene fra indklagede i klagers sag, således at indklagede undtager bristningsskader, hvor der er blevet anvendt cup.

Dette er ganske enkelt ikke korrekt forstået af klager.

Ved indklagedes vurdering er der lagt vægt på, at skaden er sket som følge af den anlagte cup – i overensstemmelse med praksis fra Ankenævnet for Forsikring – anses som lægelig behandling.

Indklagede undtager ikke generelt bristningsskader, hvor der er anvendt cup, men derimod kun tilfælde, hvor der er anvendelsen af cuppen, der er årsag til bristningsskaden.

Dette er også baggrunden for afslaget og formuleringen heraf.

Der er ikke – som dette synes angivet af klager – tale om en ”allerede fordi” begrundelse for afslaget på dækning, men derimod en konkret og sagligt begrundet vurdering, som har fundet udtryk i formuleringen af afslaget på dækning.

Indklagede kan samtidig oplyse, at selskabets kvalitetsafdeling – i forlængelse af Ankenævnets kendelse AK 99576 - har foretaget en materiel revurdering af sagen, hvilket har ført til, at klager har valgt at yde dækning under ulykkesforsikringen for den skade, som overgik klager ved fødslen af sit barn den 27. juli 2020.

Det forhold, at Ankenævnet ved afgørelsen AK 99576 har taget stilling til beviskravene, der gælder for påberåbelsen af undtagelsen for lægelig behandling, og at indklagede på dette grundlag har foretaget en materiel vurdering af, at beviskravene ikke eller næppe er opfyldt i denne sag, medfører ikke, at indklagedes oprindelige afslag skulle være udtryk for en forskelsbehandling pga.

køn.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger.

Lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med fødslen den 27. juli 2020, er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvist, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager pådrog sig i forbindelse med fødslen den 27. juli 2020 bl.a. en grad 4 bristning.

Fødslen skete ved anvendelse af cup forløsning.

Den 13. oktober 2021 afslog indklagede at anerkende skaden.

Indklagede begrundede afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtager følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Indklagede fastholdt sit afslag den 26. september 2022.

Indklagede henviste til, at klagers sag var blevet afvist på grund af lægelig behandling, da der blev anlagt cup af en læge for at hjælpe klagers barn til verden.

Nævnet vurderer, at klager ikke med det oplyste har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at hun har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet har lagt vægt på indholdet af indklagedes afslag, hvor indklagede udelukkende begrundede afslagene med henvisning til undtagelsen om dækning ved følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen, og at indklagede lagde vægt på, at bristningen efter indklagedes vurdering var forårsaget af brugen af cup.

Den anvendte forsikringsretlige begrundelse findes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel.

På den baggrund vurderer nævnet, at der ikke i klagen eller i sagen i øvrigt er oplysninger, der giver anledning til at formode, at klager i forbindelse med afslaget på anerkendelse af sin fødselsskade har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Det forhold, at indklagede i den 4. juli 2024 anerkendte at dække klagers skade, ændrer ikke på vurderingen.

Klager får derfor ikke medhold i klagen.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

•

§ 1, stk. 1 og 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1 og 2, om klagebehandling

•

§ 1 a om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 2, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde