Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

J.nr. 22-37781

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) afslog at dække en skade, som kvinden pådrog sig under fødsel.

Klager fik efter fødslen konstateret både cystocele og rektocele.

Da forsikringsselskabet bl.a. havde begrundet sit afslag på anerkendelse af kvindens skade med, at en fødsel er en naturlig proces, som kan give komplikationer undervejs, og at det ikke var at betragte som en ulykke, fandt nævnet, at kvinden havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at hun var blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet vurderede, at forsikringsselskabet ved den anvendte forsikringsretlige begrundelse ikke havde foretaget en reel vurdering af, om der var sket en ulykke i forbindelse med kvindens fødselsforløb.

På den baggrund vurderede nævnet, at forsikringsselskabet ikke havde bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke var blevet krænket.

Kvinden fik derfor medhold i klagen.

Forsikringsselskabet havde den 15. marts 2024 udbetalt en godtgørelse på 15.000 kr. til kvinden.

Nævnet tilkendte kvinden en yderligere godtgørelse, der skønsmæssigt blev fastsat til 10.000 kr.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var i strid med ligestillingsloven, at indklagede afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel.

Indklagede skal inden 14 dage betale en yderligere godtgørelse til klager på 10.000 kr. med procesrente fra den 15. august 2022, hvor klagen er modtaget i Ligebehandlingsnævnet.

Sagsfremstilling

Klager havde en privattegnet ulykkesforsikring hos indklagede.

Den 10. august 2019 fødte klager sit barn.

Det fremgår af de lægelige oplysninger, at klager efterfølgende fik konstateret prolaps af både forvæg (cystocele) og bagvæg (rektocele) i underlivet.

Klager har oplyst, at klager fortsat er meget plaget af efterfødselsgenerne.

Af lægejournal fra Gynækologisk Ambulatorium af 13. juli 2020 fremgår følgende

”…

34 årig kvinde henvist af egen læge under diagnosen prolaps

…

Efter fødsel 2019 tyngdegener og bulefornemmelse, og hun føler sig meget åben.

Endv.

meget generet af rectumtømningsbesvær.

Ses ved fys., og [læge] i priv.

praksis.

StressUI ved løb.

Føler sig hæmmet i sit arb.

som skolelærer.

…”

Klager har fremlagt journal fra fysioterapeut, hvoraf senest den 11. februar 2020 fremgår følgende

”…

Der er smerter i skrædderstilling.

Har altid haft problemer med lænden.

Nu sidder det i ve.

side af lænden.

Når der siddes i med benene over kors, mærkes i lyske og indersiden af lårene.

Kan ikke sidde på gulvet så langt tid længere.

Går ikke med [klagers barn] på hoften.

Smerter ved kønsbenet i dag.

Har ondt hver dag, men ikke hele tiden.

Forværring: At sidde på gulvet.

Bedrer det: Måske at sove.

…

Efter behandlingen af de fundne immobile strukturer, har [klager] ikke smerter i hø.

side og fri bevægelse der.

Ingen lyskesmerter.

Men ve.

side stadig med nedsat bevægelse.

Der er ikke arbejdet med ve.

side.

…”

Klager anmeldte sin skade til indklagede.

Den 21. april 2021 modtog klager et afslag på anerkendelse af skaden, hvor følgende fremgår

”…

For at opnå dækning fra ulykkesforsikringen er det en betingelse, at der er sket et ulykkestilfælde, dvs. en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

En fødsel er – i sig selv – ikke et ulykkestilfælde, idet der ikke er tale om en pludselig hændelse.

En fødsel er derimod det helt naturlige og uundgåelige resultat af en gennemført graviditet.

Vi har gennemgået sagens akter, herunder de indhentede journaloplysninger, og må konstatere, at der heller ikke er sket et ulykkestilfælde i forbindelse med selve fødslen.

Ved denne afgørelse lægger vi vægt på, at udvidelses- og pressefasen varede 70 minutter, hvilket er indenfor den normale længe af presseperioden for en førstegangsfødende.

Barnet vejede 3800 gram, hvilket ligeledes er normalt til termin.

Der står i journalen, at barnet stod regelmæssigt indstillet ved fødslen, dvs. regelmæssig baghovedstilling.

Da der ikke er sket et ulykkestilfælde i forbindelse med fødslen, må vi meddele dig, at du ikke har ret til erstatning fra ulykkesforsikringen.

…”

Den 7. februar 2022 henvendte klager sig til indklagede angående afslaget på anerkendelse af klagers skade.

Den 17. februar 2022 fastholdt indklagede sit afslag.

Følgende fremgår af indklagedes brev

”…

Som tidligere oplyst er det vores opfattelse, at en fødsel ikke er et ulykkestilfælde, dvs. en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

En fødsel er derimod den naturlige og uundgåelige konsekvens af en gennemført graviditet.

Enhver fødsel er en udfordring mellem fødselskanalen (både den muskulære og den benede del) og barnets størrelse og indstilling.

Udvidelses-og pressefasen varede i dit tilfælde 70 minutter, hvilket er helt normalt for en førstegangsfødende.

Barnet stod regelmæssigt indstillet ved fødslen, dvs. den almindelige baghovedstilling, og vejede 3-800 gram, hvilket også er normalt.

Efter fødslen fik du konstateret en lille grad 2 bristning, som blev syet af jordemoderen.

Journalgennemgangen viser, at du var udsat for et almindeligt fødselsforløb.

Det pres/ tryk, der opstår på omkringliggende knogler, muskulaturer, bindevæv, kar og sener, når barnet skal passere ned gennem fødselskanalen, er både nødvendigt, naturligt og uundgåeligt.

Ulykkesdefinitionens krav om, at der skal ske en pludselig hændelse, er efter vores opfattelse ikke opfyldt, når der er tale om en forventet belastning på kroppen.

En fødsel kan efter en almensproglig forståelse heller ikke opfattes som et ulykkestilfælde.

Vi fastholder derfor, at du ikke kan få erstatning fra ulykkesforsikringen.

…”

Indklagede har oplyst, at sagen af klager har været indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Ankenævnet for Forsikring kritiserede ikke, at indklagede ikke havde anerkendt klagers gener som en ulykke.

Klager har fremlagt indklagedes høringssvar af den 8. april 2022 til Ankenævnet for Forsikring.

Den 11. maj 2022 henvendte klagers partsrepræsentant sig til indklagede og anmodede indklagede om at genoverveje afslaget på anerkendelse af klagers skade.

Den 9. juni 2022 fastholdt indklagede sit afslag.

Følgende fremgår af indklagedes brev

”…

Vores afgørelse i henhold til forsikringsbetingelserne

Spørgsmålet om hvorvidt vores medlem har været udsat for et dækningsberettigende ulykkestilfælde er indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Vi tillader os at henvise til de vedhæftede kopier af vores breve af hhv.

08.04.22 og 10.05.22 til Ankenævnet for Forsikring.

Forskelsbehandling

Vores afslag på dækning skyldes ikke en bestemmelse i vilkårene vedrørende fødsel, graviditet eller lignende.

Vi har foretaget en realitetsvurdering af sagen og har i den forbindelse fundet, at medlemmets gener ikke kan henføres til et ulykkestilfælde i forsikringsvilkårenes forstand.

Det helt grundlæggende vilkår om, at forsikringen dækker følger efter ulykkestilfælde (”en pludselig hændelse, der forårsager personskade”) gælder for alle.

Der er således ikke tale om en kønsspecifik og dermed diskriminerende bestemmelse.

Hos [indklagede] er en fødende kvinde omfattet af ulykkesforsikringen på lige fod med alle [indklagedes] øvrige medlemmer og kan opnå dækning på samme vis som øvrige medlemmer – hvis de er udsat for en pludselig hændelse, som forårsager personskade.

Når [indklagede] skal vurdere en skade anmeldt til vores ulykkesforsikring, ser vi alene på, om forsikringsvilkårenes ulykkesdefinition er opfyldt.

Er det tilfældet, vil vores medlemmer være berettigede til erstatning, hvis de får et varigt mén.

Dette uanset, om der er tale om skader sket under f.eks. graviditet/fødsel, under sportsudøvelse eller under havearbejde.

…

Sammenfattende

Efter vores fornyede gennemgang af sagen er det fortsat vores vurdering, at vores medlem ikke har været udsat for et ulykkestilfælde, idet ulykkesdefinitionens pludselighedsbegreb ikke er opfyldt.

Vi fastholder derfor, at vores medlem ikke er berettiget til erstatning.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 15. august 2022.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 40.000 kr.

Den 15. marts 2024 traf indklagede afgørelse om at udbetale en godtgørelse på 15.000 kr. med procesrente fra den 15. august 2022 til klager.

Af afgørelsen fremgår følgende

”…

Ligebehandlingsnævnet har den 21. februar 2024 afsagt tre kendelser, der vedrører [indklagedes] afslag på dækning af skader i forbindelse med fødsel.

I kendelserne fastslår Ligebehandlingsnævnet, at klagerne er berettiget til en godtgørelse for overtrædelse af ligestillingsloven.

Nævnet lægger i kendelserne vægt på, at vi ved den anvendte forsikringsretlige begrundelse ikke har foretaget en reel vurdering af, om der er sket en ulykke i forbindelse med klagerens fødselsforløb.

På den baggrund vurderer nævnet, at vi ikke har bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Ligebehandlingsnævnets kendelser vedrører udelukkende afgørelser, der er truffet i henhold til den praksis, der var gældende forud for august 2022.

Det skyldes, at Ankenævnet for Forsikring i august 2022 afsagde nogle principielle kendelser, der har dannet ny praksis for forståelsen af ulykkesbegrebet i forbindelse med fødsler, og som vi naturligvis har indrettet os efter.

Afgørelser, der er truffet efter dette tidspunkt, berøres således ikke af de afsagte kendelser fra Ligebehandlingsnævnet.

På baggrund af kendelserne fra Ligebehandlingsnævnet har vi valgt at gennemgå de sager, hvor vi kan have krænket ligebehandlingsprincippet i forbindelse med vores afslag på at dække en fødselsskade.

Vores afgørelser i din sag

Ved gennemgang af din sag kan vi se, at du har fået 3 afslag med samme eller lignende begrundelse som klagerne i Ligebehandlingsnævnets afgørelser.

Vi har derfor besluttet at betale en godtgørelse på 15.000,00 kr. til dig.

Beløbes tillægges procesrente fra den 15. august 2022, hvor sagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet.

Godtgørelsen på 15.000,00 kr. bliver overført til din NemKonto i løbet af 2-4 dage.

Beløbets størrelse er fastsat med udgangspunkt i Ligebehandlingsnævnets praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete overtrædelse af ligestillingsloven.

…”

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at indklagedes afslag på forsikringsdækning af klagers skade var udtryk for forskelsbehandling.

Indklagede har lagt vægt på, at klagers skade er sket under fødsel, og indklagede har derfor lagt vægt på et diskriminerende kriterium ved afslaget af klagers skadesanmeldelse.

Klager henviser til Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 3. februar 2022 med journalnummer 21-6355, som på mange måder er sammenlignelig med nærværende sag.

Ligebehandlingsnævnet vurderede, at indklagedes afslag på forsikringsdækning af skaden udgjorde forskelsbehandling på grund af køn, da indklagede havde henvist til, at klagers fødselsforløb havde været sædvanligt.

I nærværende sag har indklagede lagt vægt på, at klagers fødselsforløb var ”almindeligt”.

Indklagede har desuden henvist til, at det er normalt, at en kvinde mærker gener eller følger af en fødsel.

Indklagede lagde således vægt på klagers fødsel, fordi indklagede foretog en vurdering af, om den hændelse der skete, var en så integreret del af en fødsel, at hændelsen ikke kan karakteriseres som en skade.

Indklagede vurderede, at fødslen var ”almindelig”, at en almindelig fødsel kan medføre gener og skader, og at klagers skade derfor ikke var omfattet af ulykkesbegrebet.

Dette er derfor udtryk for direkte forskelsbehandling af klager på grund af køn.

Klager er fortsat meget plaget af efterfødselsgenerne.

Godtgørelsen skal fastsættes til 40.000 kr. I Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 3. februar 2022 i journalnummer 21-6355 blev godtgørelsen fastsat til 20.000 kr., hvilket er for lavt.

Godtgørelsen bør stå i rimeligt forhold til alvoren af den udøvede forskelsbehandling.

Godtgørelsen bør afspejle alvoren af indklagedes manglende anerkendelse af, at klager har været udsat for en skade i forbindelse med hendes fødsel.

Nævnet bør lægge vægt på alvoren i, at afslaget på forsikringsdækning falder på et tidspunkt, hvor klager befinder sig i en særlig sårbar situation, da hun lige har født.

Godtgørelsen bør afspejle grovheden af, at indklagede blot afslår at give klager forsikringsdækning med henvisning til, at klagers fødsel var ”almindelig”.

Dette på trods af, at klager nu tre år efter fødslen stadig døjer med den skade, hun pådrog sig.

Indklagede gør gældende, at afslaget på anerkendelse af klagers skade ikke var udtryk for forskelsbehandling.

Klager fødte sit barn den 10. august 2019.

I skadeanmeldelse af 24. februar 2021 oplyste klager, at hun pådrog sig en skade på sin skedevæg og bækkenbund i forbindelse med fødslen af sin søn.

Klager har efter fødslen fået konstateret, at hun har nedsunken blære og tarm.

På baggrund af skadeanmeldelsen foretog indklagede en gennemgang og behandling af sagen.

Indklagede vurderede, at klager ikke havde været udsat for et ulykkestilfælde den 10. august 2019, sådan som dette er defineret i forsikringsvilkårene.

Indklagede henviste til vilkårenes ordlyd om, at der skal være indtrådt en pludselig hændelse, førend en skade kan anerkendes som et ulykkestilfælde.

Indklagede henviser i det hele til klagers repræsentants gennemgang af sagen.

Senest har Ankenævnet for Forsikring i en række kendelser skærpet grænserne for, hvad der under en fødsel kan anses som en pludselig hændelse og derved et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.

Deriblandt var klagers sag i Ankenævnet for Forsikring.

Af kendelsens præmisser fremgår det bl.a. ”Som sagen foreligger oplyst, finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hun under fødslen har været udsat for en pludselig hændelse (en initialpåvirkning), som er årsag til, at hun i forbindelse med sin fødsel har fået nedsunkne blære og tarm.

Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet ikke vil dække klagerens gener som en ulykke.

”.

Når indklagede skal vurdere en skade anmeldt til deres ulykkesforsikring, ser indklagede på, om forsikringsvilkårenes ulykkesdefinition er opfyldt.

Er det tilfældet, vil indklagedes medlemmer være berettigede til erstatning, hvis de får et varigt mén som følge heraf, ligesom de kan få dækket eventuelle skader sket under f.eks. graviditet/fødsel, under sportsudøvelse eller under havearbejde.

Af præmisserne til de seneste kendelser fra Ankenævnet for Forsikring nr. 97804, 97976 og 98037 fremgår det bl.a., at vurderingen af, om der er sket en pludselig hændelse, er uafhængig af den tilskadekomnes køn.

På baggrund af Ankenævnet for Forsikrings nyeste praksis, er det centrale i indklagedes vurdering fortsat, hvorvidt der er sket en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

En kvinde er under en igangværende fødsel sikret på nøjagtig samme vilkår, som enhver anden sikret vil være.

I hver enkelt sag vil der blive foretaget en konkret vurdering af, hvorvidt der i forbindelse med en fødsel er sket en pludselig hændelse.

Kendelserne fra Ankenævnet for Forsikring betyder, at indklagede i visse sager har foretaget en forkert forsikringsteknisk vurdering af en anmeldt hændelse sammenholdt med forsikringsvilkårenes ulykkesdefinition.

Det er dog ikke tilfældet i nærværende sag.

Det er heller ikke ensbetydende med, at indklagede har foretaget en vurdering i strid med ligebehandlingsprincippet.

På baggrund af klagers skadeanmeldelse blev der foretaget en individuel og konkret vurdering i overensstemmelse med forsikringsvilkårene, præcis som indklagede behandler enhver anden anmeldt skade.

Indklagede fastholder, at klager ikke i forbindelse med indklagedes afslag blev udsat for ringere behandling på grund af køn.

Afslaget på anerkendelsen havde alene årsag i indklagedes vurdering af hændelsen sammenholdt med forsikringsvilkårene.

Den 15. marts 2024 besluttede indklagede på baggrund af Ligebehandlingsnævnets afgørelser af 21. februar 2024 at udbetale en godtgørelse på 15.000 kr. til klager.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger (forsikringsligebehandlingsloven).

Forsikringsligebehandlingsloven finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med fødslen den 10. august 2019, er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvist, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Ligebehandlingsnævnet kan ikke behandle klager, der kan indbringes for en anden forvaltningsmyndighed, før denne har truffet afgørelse i sagen.

Klager over forsikringer kan indgives til Ankenævnet for Forsikring.

Da Ankenævnet for Forsikring er et privat klagenævn, er Ligebehandlingsnævnet ikke afskåret fra at behandle klagen.

Det ændrer ikke herved, at Ankenævnet for Forsikring er godkendt af Erhvervsministeren til at behandle forsikringsklager.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager fik efter fødslen den 10. august 2019 konstateret prolaps af både forvæg (cystocele) og bagvæg (rektocele) i underlivet.

Den 21. april 2021 afviste indklagede at dække skaden.

Indklagede begrundede afvisningen med, at der ikke var sket et ulykkestilfælde.

Det fremgår af indklagedes begrundelse for afgørelsen, at indklagede ikke anså en fødsel for et ulykkestilfælde, men derimod en naturlig og uundgåelig konsekvens af en gennemført graviditet.

Den 17. februar 2022 fastholdt indklagede sit afslag på dækning.

Indklagede oplyste, at enhver fødsel er en udfordring mellem fødselskanalen og barnets størrelse og indstilling.

Indklagede begrundede også afgørelsen med, at klager havde været igennem et almindeligt fødselsforløb, samt at det pres, der opstår, når barnet skal passere gennem fødselskanalen, er nødvendigt, naturligt og uundgåeligt.

Da indklagede blandt andet har begrundet sit afslag på anerkendelse af klagers skade med, at en fødsel ikke er et ulykkestilfælde, men derimod en naturlig proces, som kan give komplikationer undervejs, finder nævnet, at klager har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at klager er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Det er derefter indklagede, der skal bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Indklagede har anført, at de foretog en individuel og konkret vurdering i overensstemmelse med forsikringsvilkårene, herunder om der ved fødslen var indtrådt en pludselig hændelse.

Nævnet vurderer, at indklagede ved den anvendte forsikringsretlige begrundelse ikke har foretaget en reel vurdering af, om der er sket en ulykke i forbindelse med klagers fødselsforløb.

På den baggrund vurderer nævnet, at indklagede ikke har bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager får herefter medhold i klagen.

Godtgørelse

Indklagede har oplyst, at indklagede har betalt 15.000 kr. i godtgørelse til klager.

Nævnet må derfor tage stilling til, om der er grundlag for at tilkende klager en godtgørelse ud over den, hun allerede har modtaget.

Det er nævnets vurdering, at der er grundlag for at tilkende klager en yderligere godtgørelse.

Klager tilkendes en yderligere godtgørelse, der skønsmæssigt passende kan fastsættes til 10.000 kr.

Ligebehandlingsnævnet har ved fastsættelse af godtgørelsens størrelse taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete overtrædelse.

Indklagede skal herefter betale 10.000 kr. til klager med procesrente fra den 15. august 2022, hvor sagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet.

Beløbet skal betales inden 14 dage.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

•

§ 1, stk. 1 og 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1 og 2, om klagebehandling

•

§ 1 a om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 2, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde

•

§ 3 c om godtgørelse