Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

J.nr. 23-94624

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) afslog at dække en skade, som kvinden pådrog sig under fødsel.

Kvinden pådrog sig i forbindelse med fødslen en grad 2 bristning.

Forinden var der blevet anlagt et klip (episiotomi).

Nævnet vurderede, at kvinden ikke med det oplyste havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at hun havde været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet lagde vægt på indholdet af forsikringsselskabets afslag, hvor forsikringsselskabet udelukkende begrundede afslaget med henvisning til forsikringsbetingelsernes undtagelse om dækning ved følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen, og at forsikringsselskabet havde lagt vægt på, at bristningen efter forsikringsselskabets vurdering var forårsaget af klippet.

Den anvendte forsikringsretlige begrundelse fandtes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel.

Klager fik derfor ikke medhold i klagen.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var ikke i strid med ligestillingsloven, at indklagede afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel.

Sagsfremstilling

Klager havde en privattegnet ulykkesforsikring hos indklagede.

Den 18. april 2019 fødte klager sit barn.

Det fremgår af de lægelige oplysninger, at der under fødslen blev anlagt et klip (episiotomi).

Klager fik i forbindelse med fødslen en grad 2 bristning, som efterfølgende blev syet.

Klager har oplyst, at klager efterfølgende som følge af grad 2 bristningen lider af udfrivillig luftafgang.

Den 28. februar 2023 anmeldte klager sin skade til indklagede.

Den 4. april 2023 modtog klager et afslag på anerkendelse af skaden, hvor følgende fremgår

”…

Vi har modtaget sagen retur fra den rådgivende lægekonsulent.

Afgørelse

På baggrund af sagens akter må vi desværre meddele, at skaden ikke er dækket af ulykkesforsikringen.

Begrundelse

Det fremgår af din anmeldelse, at skaden er sket i forbindelse med din fødsel, hvor du efterfølgende har fået ufrivillig luftafgang efter klip i forbindelse med fødslen.

Det fremgår af de lægelige oplysninger, at lægerne i forbindelse med din fødsel anlægger et klip (episiotomi).

Ud fra sagens akter er det vores vurdering, at dine anmeldte gener skyldes følger efter lægelig behandling.

Som tidligere nævnt vælger lægerne at anlægge et klip, som øger risikoen for bristning.

Grundet klippet, opstår der en bristning grad 2.

Forsikringen dækker skader opstået som følge af et ulykkestilfælde.

Det vil sige skader som følge af en "pludselig hændelse der forårsager personskade" jævnfør dine forsikringsbetingelser 5.1.1

Der skal ligge en hændelse til grund for beskadigelsen, og det er denne hændelse som skal være pludselig, for at der er tale om et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand, eksempelvis et stød/slag eller fald.

I forbindelse med din fødsels, er det lægerne der anlægger et klip, hvilket bevirker at der sker en bristning.

Forsikringen dækker ikke følger efter læge-, tandlæge-, fysioterapi- og kiropraktorbehandling, samt alternativ behandling eller anden form for behandling herunder medicinbehandling jævnfør forsikringsbetingelsernes punkt 6.3.1

Dog dækkes følgerne, hvis behandlingen var nødvendig i forbindelse med et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Sagen er hermed afsluttet.

…”

Den 18. april 2023 henvendte klagers partsrepræsentant sig til indklagede og anmodede indklagede om at genoverveje afslaget på anerkendelse af klagers skade.

Følgende fremgår af brevet

”…

Klager fødte den 18. april 2019 et barn på 4200 gram og fik i forbindelse hermed en kompliceret grad 2 bristning.

Af [indklagedes] afslag af 4. april 2023, fremgår det, at [indklagede] har lagt vægt på, at der under fødslen blev anvendt klip (episiotomi) til at gennemføre fødslen.

Skaden bliver afvist med henvisning til, at den skyldes lægelig behandling.

[Indklagedes] afvisning af skaden som et dækningsberettiget ulykkestilfælde, giver [klagers partsrepræsentant] anledning til at fremkomme med

følgende bemærkninger

…

Det gøres på den baggrund gældende, at [indklagedes] afslag på forsikringsdækning med henvisning til lægelig behandling, udgør ulovlig forskelsbehandling på grund af køn.

…”

Den 29. juni 2023 fastholdt indklagede sit afslag.

Følgende fremgår af indklagedes mail

”…

På baggrund af din henvendelse har vi foretaget en fornyet gennemgang af sagen.

Efter vor gennemgang, finder vi desværre ikke anledning til at ændre afgørelsen.

Vores vurdering

Af sagens oplysninger fremgår det, at jeres klient fødte sin søn ved en vaginal fødsel den 18. april 2019.

Ved fødslen blev der anlagt et klip på grund af højt stramt mellemkød.

Som følge heraf fik jeres klient en kompliceret grad 2 bristning, der gik længere op i skeden.

Af fødselsjournalen fremgår det bl.a., at

” Tilkaldt for vurdering af bristning.

Der ses en større median bristning af perineum gående ned til en blottet sfinkter.

Mod pt’s højre side går bristningen ned på siden af sfinkter, denne lidt tynd, men med intakt fascie og klivagen vurderes af gå mellem sfinkteren og transversus perinei musklen.

Desuden går bristing ca 4-5 cm op i vaginalvæggen højre side.

Således vurders sfinkter intakt, men blottet.

Det ponteres dog overfor pt og vir at hun skal henvende sig umiddelbart ved tegn på fæcesinkontinens eller betydende luftinkontinens i barselsperioden.

”

Sagens oplysninger har været forelagt vores lægekonsulent, det bl.a. har udtalt, at

” Der er opstået pludselig skade under fødslen i form af bristning grad 2

Der anlægges episiotomi (klip) i mellemkødet på grund af højt stramt mellemkød.

I reglen lægges klip fra skedeåbningen og skråt nedad til siden, for så vidt muligt at undgå bristning af endetarmens lukkemuskel.

I det konkrete tilfælde i vores skadesag ser det ud som om klippet er foretaget nedad mod hø, hvilket har efterladt en bristning grad 2 med involvering af muskulatur i bækkenbundne og ”ben” et stykke op i skeden, ligeledes i hø side.

Samlet vurderes at bristningen er lokaliseret til det område hvor der er foretaget klip.

Klip medfører øget risiko for bristning.

Om en del af bristningen er ud over selve klippet kan ikke afgøres på foreliggende, men det er muligt.

”

Af forsikringsbetingelserne punkt 5, fremgår det, at forsikringen dækker personskade som følge af ulykkestilfælde, og at der ved ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Af betingelsernes punkt 6.3, fremgår det, at forsikringen ikke dækker følgerne efter læge-, tandlæge eller anden behandling, medmindre behandlingen var nødvendig i forbindelse med et ulykkestilfælde.

Vi bemærker, at det i henhold til almindelige forsikrings- og bevisretlige principper er jeres klient, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder at der er sket et ulykkestilfælde omfattet af forsikringen, og at vores afvisning skulle være udtryk for ulovlig forskelsbehandling.

På baggrund af sagens oplysninger er det vores vurdering, at jeres klient ikke har bevist, at der i forbindelse med fødslen er sket et ulykkestilfælde, der nødvendiggjorde anlæggelsen af et klip.

Derudover er det vores vurdering, at klippet udgør lægelig- eller anden behandling, og at jeres klients bristning er en følge af klippet.

Derfor fastholder vi afvisningen.

I tillæg hertil er det vores vurdering, at både afvisningen og vilkåret i forsikringsbetingelserne ikke er udtryk for ulovlig forskelsbehandling på baggrund af køn, hvorfor vi afviser, at jeres klient skulle været berettiget til godtgørelse.

Ved vurderingen har vi lagt vægt på, at klippet blev anlagt på grund af højt stram mellemkød, hvilket ikke udgør en ulykke i forsikringens forstand.

Derudover har vi lagt vægt på, at bristningen er i samme område, som klippet blev anlagt, og at der i forbindelse med anlæggelsen af et klip er større risiko for yderligere bristning i samme område, idet vævet allerede er beskadiget.

For så vidt angår spørgsmålet om forskelsbehandling har vi lagt vægt på, at afgørelsen af sagen ingen relation har til jeres klients køn, hverken når det kommer til vurderingen af en pludselig hændelse eller følger efter lægelig- eller anden behandling.

Vi har også lagt vægt på, at der ikke er fremlagt bevis for, at dækningsundtagelsen vedrørende følger efter lægelig eller anden behandling stiller kvinder dårligere end mænd, idet vi bemærker, at følger efter sådan behandling heller ikke vil være dækket ved fysiologiske tilstande, som kun kan ramme mænd.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 1. november 2023.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 40.000 kr.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at indklagedes afslag på forsikringsdækning af klagers skade var udtryk for forskelsbehandling.

Ligebehandlingsprincippet indebærer, at ensartede situationer ikke må behandles forskelligt, og at forskellige situationer ikke må behandles ens.

EU-Domstolen har gentagne gange slået fast, at kvinder, der er gravide eller netop har født, ikke befinder sig i en ensartet situation med mænd eller andre kvinder.

Derfor er enhver form for negativ forskelsbehandling af kvinder i forbindelse med graviditet og barsel direkte diskrimination, uden at det forudsættes, at der er en sammenligningsperson.

I andre situationer foreligger der kun direkte diskrimination, hvis en person på grund af køn bliver behandlet ringere, end en anden person ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Dermed adskiller den diskriminationsretlige vurdering i sager om graviditet og fødsel sig fra andre sager, fordi man skal inddrage de særlige forhold, der gør sig gældende ved graviditet og fødsel, som i sagens natur ikke kan sidestilles med andre situationer.

I modsætning hertil vil forskellig behandling på grund af andre fysiologiske forskelle mellem mænd og kvinder ikke udgøre ulovlig forskelsbehandling, idet der ikke er tale om tilsvarende situationer.

Det fremgår specifikt af EU-Kommissionens retningslinjer på forsikringsområdet, at forsikringsprodukter rettet mod prostatakræft og/eller livmoderkræft ikke vil være udtryk for forskelsbehandling, mens det eksplicit er forbudt at tilbyde forsikringsprodukter for graviditet og barsel.

Graviditet og fødsel nyder altså en særlig beskyttelse, og man kan ikke sammenligne graviditet med andre fysiske forskelle mellem mænd og kvinder, f.eks. prostatakræft.

Hvis kvinders graviditet og fødsel medfører øgede omkostninger for forsikringsselskaberne, må det under ingen omstændigheder føre til forskelle i præmier og ydelser for mandlige og kvindelige forsikringstagere.

Derimod skal omkostninger vedrørende risiko for graviditet og moderskab fordeles lige mellem begge køn jf. solidaritetsmekanismen.

Sammenfattende gælder, at en diskriminationsretlig vurdering i relation til graviditet og fødsel adskiller sig fra den almindelige vurdering fordi, der ikke findes tilsvarende situationer.

Der skal derfor tages højde for at forskellige situationer ikke må behandles ens.

Det skal ske med inddragelse af EU-rettens gentagende anerkendelse af, at gravide og fødende kvinder er en særlig risikogruppe, hvor det skal sikres, at de ikke får en dårligere behandling.

EU-domstolen har konsekvent anerkendt, at enhver form for negativ forskelsbehandling af kvinder under graviditet og fødsel udgør direkte forskelsbehandling på grund af køn, uden det forudsættes, at der er en hypotetisk sammenligningsperson, som ellers normalt er et krav.

EU-Domstolens faste praksis er blevet kodificeret både inden for arbejdsmarkedet og ved levering af varer og tjenesteydelser.

Derfor har den arbejdsretlige retspraksis også relevans for nærværende sag.

Dette er særligt henset til fraværet af retspraksis fra EU-Domstolen vedrørende beskyttelsen mod forskelsbehandling af kvinder i forbindelse med graviditet og fødsel inden for anvendelsesområdet af direktiv 2004/113 (levering af varer og tjenesteydelser).

Derfor kan anvendelse af generelle vilkår føre til forskelsbehandling, når de anvendes på situationer der vedrører graviditet og fødsel, hvis det fører til ringere behandling - ligesom i EU-Domstolens sag C-394/96 Brown.

Klager har fået afslag på forsikringsdækning for en skade, som kun fødende kvinder kan få.

Et afslag på forsikringsdækning udgør uden tvivl dårligere behandling i lovens forstand.

Det fremgår af indklagedes afslag på forsikringsdækning, at afgørelsen af sagen ingen relation har til klagers køn.

Graviditets- og fødselsrelaterede ulykker kan ikke sammenlignes med andre typer af ulykker.

Derfor er det også udtryk for diskrimination at behandle dem efter de samme forsikringsvilkår som andre, når det fører til dårligere behandling.

En dækningsundtagelse om lægelig behandling tager ikke højde for den situation og tilstand, som klager befandt sig i – og som er beskyttet efter loven – da graviditet og fødsler i langt overvejende grad vil involvere lægelig behandling.

Det viser sig i denne sag ved, at hvis bristningen var sket uden anvendelse af klip, havde skaden været dækningsberettiget.

Men hvis det lægefaglige personale – som i dette tilfælde – har forsøgt at skadesbegrænse en kommende bristning ved at lægge et klip, opfylder bristningen ikke længere forsikringsbetingelserne.

Man anlægger et klip, fordi man er nødsaget til at øge åbningen bagtil.

Et klip mindsker hertil risikoen for skader på endetarmens muskel, fordi man bedre kan kontrollere bristningen.

Klager har fået en dårligere behandling i forbindelse med sin graviditet og fødsel, hvad angår dækning under sin ulykkesforsikring.

Indklagedes afslag på forsikringsdækning er udtryk for direkte forskelsbehandling, da indklagede har henført skadesbegivenheden – en fødsel, hvor der er anvendt klip - til en generel dækningsundtagelse for lægelig behandling.

En fødselssituation er en begivenhed, der indebærer langt mere hjælp og behandling fra lægefagligt personale end mange andre begivenheder, hvor der kan forekomme ulykker.

I klagers sag var et klip nødvendigt for at kunne gennemføre fødslen pga.

et stramt mellemkød og fald i hjertefrekvens hos barnet.

Det forekommer vilkårligt, at dækning af en bristningsskade afhænger af i hvilken grad og hvilken type af hjælp fra det lægefaglige personale, der har været nødvendig under den pågældende fødsel.

Det understreges af, at hvis bristningen var sket uden anvendelse af klip, havde skaden været dækningsberettiget.

Men hvis det lægefaglige personale – som i dette tilfælde – har været nødsaget til at gennemføre fødslen ved at anlægge et klip, opfylder bristningen ikke længere forsikringsbetingelserne.

Hvis der ikke var blevet anlagt et klip, havde skaderne med al sandsynlighed været langt mere alvorlige.

Det fremgår af indklagedes afslag af 29. juni 2023, at indklagede lagde vægt på, at når man anlægger et klip, er der større risiko for yderligere bristninger.

Det skal her understreges, at det er et stramt mellemkød, der øger risikoen for bristning og nødsager et klip.

Det er ikke tilladt at give en dårligere forsikringsdækning til kvinder under graviditet og fødsel med den begrundelse, at der er større risiko forbundet hermed.

Graviditet og fødsel kan medføre en øget risiko for skader.

En øget risiko ved at forsikre kvinder under graviditet og fødsel kan betyde en højere præmiebetaling for forsikringstagerne.

Det er bestemt, at sådanne øgede omkostninger, skal fordeles lige mellem mænd og kvinder.

Den forpligtelse gælder dog kun i relation til graviditets- og fødselsskader, da § 3 a, stk. 1, nr. 3, i forsikringsligebehandlingsloven kun omfatter graviditet og 14 uger efter fødslen.

Der foreligger derfor ikke forskelsbehandling, hvis der gives afslag på forsikringsdækning for følger efter behandling ved andre fysiologiske tilstande, som kun kan ramme mænd eller kvinder.

Hertil gælder, at man ikke må og kan sidestille graviditet med sygdom.

Den særlige retsstilling vedrørende graviditet og fødsel fremgår ligeledes af lovbemærkningerne til ligestillingslovens § 2, stk. 2, hvoraf fremgår at beskyttelsen i ligestillingsloven svarer til bestemmelsen i ligebehandlingsloven og graviditetsdirektivet 92/85.

Såfremt nævnet vurderer, at sagen vedrører spørgsmålet om, hvorvidt klager er blevet indirekte forskelsbehandlet, gør klager gældende, at det ikke findes godtgjort, at de generelle hensyn bag dækningsundtagelsen for lægelig behandling, i den konkrete sag kan retfærdiggøre forskelsbehandlingen.

Det fremgår af indklagedes svarskrift, at hvis en ulykkesforsikring skulle dække følger af lægelig behandling, ville der reelt være tale om en sundheds- eller en sygeforsikring.

Denne sag vedrører alene dækningsundtagelsen i relation til klagers fødselsskade og ikke dækningsundtagelsens gyldighed generelt.

Desuden kan det ikke læses ud af indklagedes svarskrift, hvordan der i den konkrete sag ville blive tale om en sundhedsforsikring eller en sygeforsikring, hvis klager fik dækning for sin skade.

Dækningsundtagelsen for lægelig behandling undtager langt flere skader, end hvad der dækkes af Patienterstatningen efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (KEL).

Dette anerkendes også af indklagede.

Klagers sag adskiller sig fra Ligebehandlingsnævnets afgørelse nr. 22-28283, hvor den behandlende læge ved et uheld havde skåret i klagers blære i forbindelse med kejsersnit, da indklagedes afslag i nærværende sag ikke er begrundet i, at der er begået lægefejl, men fordi bristningen er forårsaget ved anlæggelse af klip.

Godtgørelsen skal fastsættes til 40.000 kr. I Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 3. februar 2022 i journalnummer 21-6355 blev godtgørelsen fastsat til 20.000 kr., hvilket er for lavt.

Godtgørelsen bør stå i rimeligt forhold til alvoren af den udøvede forskelsbehandling.

Godtgørelsen bør afspejle alvoren af indklagedes manglende anerkendelse af, at klager har været udsat for en skade i forbindelse med hendes fødsel.

Nævnet bør lægge vægt på alvoren i, at afslaget på forsikringsdækning falder på et tidspunkt, hvor klager befinder sig i en særlig sårbar situation, da hun lige har født og er medtaget af alvorlige skader.

Indklagede gør gældende, at afslaget på anerkendelse af klagers skade ikke var udtryk for forskelsbehandling.

Der er ikke belæg for klagers påstand om, at kvinder, der er gravide eller netop har født, i relation til generelle forsikringsbetingelser, såsom dækningsundtagelsen for skader indtrådt som følge af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde, må anses for at befinde sig i en særlig situation, som ikke kan sidestilles med andre situationer, som mænd eller andre kvinder kan befinde sig i.

I forlængelse heraf fremhæves det igen, at dækningsundtagelsen for lægelig behandling er uafhængig af forsikredes køn (eller alder).

Afgørelsen af, om forsikredes skade er dækket under ulykkesforsikringen, har således ingen relation haft til forsikringstagerens køn, men har alene bestået i en konkret vurdering af de specifikke hændelser, der fandt sted i forbindelse med fødslen.

I den forbindelse har indklagede inddraget den praksis, der på nuværende tidspunkt foreligger fra Ankenævnet for Forsikring.

Kvinder, der er gravide eller netop har født, i relation til generelle forsikringsbetingelser og herunder også dækningsundtagelsen for lægelig behandling, befinder sig ikke nødvendigvis i en særlig situation.

Det er derfor også selskabets vurdering, at der ikke kan blive tale om direkte forskelsbehandling ved påberåbelse af undtagelsesbestemmelsen.

Nærværende sag omhandler derfor spørgsmålet om, hvorvidt klager er blevet indirekte forskelsbehandlet, og i givet fald om denne forskelsbehandling har været lovlig.

Reelt alle ulykkesforsikringsbetingelser i Danmark indeholder en undtagelse for følger af skader indtrådt under lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde.

Formålet med dækningsundtagelsen for skader opstået under lægelig behandling er at afgrænse forsikringens dækningsområde over for bl.a. sundhedsforsikringer.

Formålet er tillige at undgå tvivlstilfælde i forhold til, om usædvanlige følger af lægebehandling kan henføres til ulykkesdefinitionen.

Skulle sådanne følger af lægelig behandling være omfattet af forsikringen, ville der være tale om et helt andet forsikringsprodukt (reelt en sygeforsikring), som ville skulle tariferes langt højere.

Den eventuelle forskelsbehandling, som der - efter klagers opfattelse - måtte kunne opstå ved selskabets påberåbelse af den generelle undtagelsesbestemmelse for følger af lægelig behandling i fødselsskadesager, må derved anses for såvel sagligt som objektivt begrundet.

Det bemærkes herved tillige, at uventede følger efter lægelige behandlinger er tiltænkt at skulle være omfattet af reglerne i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet (KEL), hvilket også er en væsentlig årsag til, at følger efter lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde, er undtaget for dækning under ulykkesforsikringen.

Dette uanset, at det anerkendes, at langtfra alle tilskadekomster opstået under lægelig behandling vil være omfattet af KEL.

Der henvises til Ankenævnets kendelse af 7. juni 2023 i AK 98.815, hvor nævnet fandt, at anlæggelse af spinalblokade og fødsel ved akut kejsersnit udgjorde lægelig behandling, hvorfor en skade indtrådt i forbindelse hermed var dækningsundtaget som følge af undtagelsesbestemmelsen for følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde.

Tilsvarende har Ankenævnet for nyligt i kendelse af 24. januar 2024 i AK 99576 fastslået, at forløsning af et barn ved anvendelse af cup er udtryk for lægelig behandling i forsikringsbetingelsernes forstand.

Ankenævnet fandt imidlertid ikke, at forsikringsselskabet (Tryg Forsikring) i den konkrete sag havde løftet bevisbyrden for, at den bristning, som sikrede pådrog sig under fødsel, var en følge af anvendelsen af cup.

Den seneste kendelse er afsagt af Ankenævnet den 7. februar 2024 i sag AK 100198.

I sagen havde klager haft veer i over 30 timer, og som følge af manglende fremgang i fødslen foretog man akut kejsersnit.

Klagers livmoder havde svært ved at trække sig sammen efter fødslen, og hun blødte voldsomt.

Ankenævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at livmoderens manglende sammentrækning var en følge af kejsersnittet eller skyldtes sygdom, og at selskabet som følge heraf ikke kunne afvise dækning med henvisning til dækningsundtagelsen for lægelig behandling.

Nævnet fandt imidlertid, at klageren ikke havde bevist, at skaden (fjernelsen af livmoderen) var som følge af en pludselig hændelse.

Helt afgørende er også Ligebehandlingsnævnets principielle kendelse af 26. januar 2024 i sag 22-28283.

I afgørelsen fandt Ligebehandlingsnævnet, at det ikke var i strid med ligestillingsloven - og dermed ikke udtryk for kønsdiskrimination - at forsikringsselskabet havde afvist dækning af skaden (en flænge i blæren under kejsersnit) med henvisning til undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelserne for følger af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024 understøtter i det hele, at indklagedes ikke kan anses for at have tilsidesat ligebehandlingsprincippet (forskelsbehandling pga.

køn) ved at afvise den anmeldte skade med henvisning til betingelsernes dækningsundtagelse for følger af lægelig behandling.

Det er forsikringstager, der skal løfte denne bevisbyrde, hvilket konkret indebærer, at klager skal bevise, at der skete en pludselig hændelse under fødslen, der var årsag til bristningen, jf. også Ankenævnet for Forsikrings kendelse i AK 100198.

Påberåber selskabet sig derimod undtagelsesbestemmelsen for følger af lægelig behandling, er det herefter selskabets opgave at sandsynliggøre, at bristningen er en følge af klippet.

Dette er Ankenævnet for Forsikrings afgørelse af 24. januar 2024 i AK 99576.

Klager har ikke løftet bevisbyrden for, at der er sket et ulykkestilfælde omfattet af forsikringen, idet det ikke er sandsynliggjort, at skaden skyldes en pludselig hændelse indtrådt før det klip, der fører til bristningen under fødslen.

Et klip, som i det konkrete tilfælde er årsag til den forøgede risiko for bristningen, hvorved selve bristningen er en følge af den lægelige behandling (klippet) og ikke et ulykkestilfælde.

I forlængelse heraf understreges det for god ordens skyld også, at undtagelsesbestemmelsen for følger af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde, kun finder anvendelse i tilfælde, hvor det er foretagelsen af klip, der er årsag til bristningsskaden, jf. også AK 99576.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger.

Lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med fødslen den 18. april 2019, er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvist, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager pådrog sig under sin fødsel den 19. april 2019 en grad 2 bristning, som efterfølgende blev syet.

Forinden blev der anlagt et klip (episiotomi) på grund af højt stramt mellemkød.

Den 4. april 2023 afslog indklagede at anerkende skaden.

Indklagede begrundede afslaget med, at indklagede vurderede, at skaden skyldtes følger efter lægelig behandling, da klagers bristning opstod på grund af klippet anlagt af lægerne.

Indklagede fastholdt sit afslag den 29. juni 2023.

Indklagede begrundede afslaget med, at klager ikke havde bevist, at der i forbindelse med fødslen var sket et ulykkestilfælde, der nødvendiggjorde anlæggelsen af et klip.

Derudover henviste indklagede til, at klippet udgør lægelig behandling, og at klagers bristning var en følge af klippet.

Indklagede lagde ved vurderingen vægt på, at klippet blev anlagt på grund af højt stramt mellemkød, hvilket ifølge indklagede ikke udgjorde en ulykke i forsikringens forstand.

Derudover lagde indklagede vægt på, at bristningen var i samme område, som klippet blev anlagt, og at der i forbindelse med anlæggelsen af klip er større risiko for yderligere bristning i samme område, idet vævet allerede er beskadiget.

Det fremgår af indklagedes afslag af 29. juni 2023, at indklagedes lægekonsulent havde vurderet, at bristningen var lokaliseret i det område, hvor der var foretaget klip.

Lægekonsulenten udtalte ligeledes, at spørgsmålet om, hvorvidt en del af bristningen var ud over selve klippet, ikke kunne afgøres på det foreliggende grundlag, men at det var muligt.

Nævnet vurderer, at klager ikke med det oplyste har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at hun har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet har lagt vægt på indholdet af indklagedes afslag, hvor indklagede udelukkende begrundede afslaget med henvisning til undtagelsen om dækning ved følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen, og at indklagede lagde vægt på, at bristningen efter indklagedes vurdering var forårsaget af klippet.

Den anvendte forsikringsretlige begrundelse findes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel.

På den baggrund vurderer nævnet, at der ikke i klagen eller i sagen i øvrigt er oplysninger, der giver anledning til at formode, at klager i forbindelse med afslaget på anerkendelse af sin fødselsskade har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Klager får derfor ikke medhold i klagen.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

•

§ 1, stk. 1 og 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1 og 2, om klagebehandling

•

§ 1 a om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 2, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde