Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

J.nr. 23-24893

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) afslog at dække en skade, som kvinden pådrog sig under fødsel.

Kvinden pådrog sig i forbindelse med fødslen en grad 4 bristning.

Fødslen skete ved anvendelse af CUP forløsning.

Forsikringsselskabet havde begrundet afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtog følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Nævnet vurderede, at kvinden ikke med det oplyste havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at hun havde været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Forsikringsselskabets anvendte forsikringsretlige begrundelse fandtes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel.

Klager fik derfor ikke medhold i klagen.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var ikke i strid med ligestillingsloven, at indklagede afslog at anerkende klagers skade i forbindelse med fødsel.

Sagsfremstilling

Klager havde tegnet en privattegnet ulykkesforsikring hos indklagede.

Klager fødte sit barn den 15. juli 2021.

Klager pådrog sig i forbindelse med fødslen en grad 4 bristning.

Fødslen skete ved anvendelse af CUP forløsning.

Klager har oplyst, at skaden har givet klager flere gener og har betydet en længerevarende sygemeldingsperiode fra klagers arbejde.

Klager anmeldte sin skade til indklagede den 25. juni 2022.

Den 10. august 2022 modtog klager et afslag på anerkendelse af skaden, hvoraf følgende fremgår

”…

Vi har modtaget din anmeldelse om dine gener efter fødsel den 15. juli 2021.

Vi har efterfølgende indhentet journal oplysninger fra din læge, [hospital] og [genoptræningscenter].

Hvordan dækker forsikringen

Forsikringen dækker ikke følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Vores vurdering

Af sagens oplysninger fremgår det, at skaden skete som følge af dit barn blev forløst med cup.

Da brug af cup er årsagen til din bristning, er dette følge efter lægelig behandling, og skaden er derfor ikke dækket af forsikringen.

Vi betragter herefter sagen som afsluttet.

…”

Den 24. august 2022 fastholdt indklagede sit afslag.

Følgende fremgår af indklagedes brev

”…

Vi har modtaget din klage over vores afgørelse vedrørende skaden den 15. juli 2021, hvor vi vurderede, at der var tale om følger efter lægebehandling og ikke en fødsel skade.

På grund af din henvendelse, har vi gennemgået sagen igen, og kan oplyse, at vi fastholder vores tidligere afgørelse.

Vi har ved vores vurdering lagt vægt på, at årsagen til at du er kommet til skade, er brug af cup, og dette er årsagen til din bristning.

Dette betragtes som følge af lægebehandling og ikke en fødsels skade.

Ifølge forsikringsbetingelserne punkt 2.9.11 fremgår det, at ulykkesforsikringen ikke dækker følger efter tandlæge-, læge, og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

…”

Den 12. december 2022 fastholdt indklagede på ny sit afslag.

Følgende fremgår af indklagedes brev

”…

Vi har modtaget din klage over vores afgørelse vedrørende skaden den 15. juli 2021, hvor vi vurderede, at skaden skete som følge af lægelig behandling.

På grund af din henvendelse, har vi gennemgået sagen igen, og kan oplyse, at vi fastholder vores tidligere afgørelse.

Vi har ved vores vurdering lagt vægt på, at de nye oplysninger fra [sygehus] ikke giver anledning til at ændre vores afgørelse.

…”

Den 24. januar 2023 sendte klager følgende mail til indklagede

”…

Jeg står dog stadig uforstående ift jeres afgørelse.

I lægger vægt på cup og at skaden skyldes lægelige forhold, hvilket ikke stemmer overens med lægens udtalelse.

Hermed citat fra overlægen

Vurdering

"Der er handlet efter erfaren specialiststandard (ESS).

Patienten er førstegangsfødende.

Hun går i spontan fødsel uge 41, og fasterskønnet er normalt.

Hurtig udvidelsesfase og spontan pressetrang kl.

06.15, inden fosterhovedet er på bækkenbunden.

Da hun har presset aktiv i 1,5 time, vurderes der ikke at være fremgang, og man tager skalp-pH på grund af mistanke om iltmangel hos fosteret, og denne prøve er normal.

Dette er ESS.

Man vurderer, at fosterhovedet står regelmæssigt ved ultralyd, og kl.

9.30 sættes ve-drop på grund af manglende fremgang.

Dette er ESS.

Der tilkommer CTGforandringer og på mistanke om iltmangel, foretages fødsel med sugekop, der trækkes i alt fire gange, koppen falder af to gange under forløbet.

Barnet fødes kl.

10.16.

Dette er ESS.

Mellemkødet er støttet under fødslen af jordemoder.

Dette er ESS.

Der har ikke været indikation for kejsersnit på noget tidspunkt under graviditet eller fødsel.

Man finder grad 4 bristninger, som sys efterfølgende.

Her gendannes bindevævs- og muskulære strukturer, den eksterne og interne lukkemuskel, endetarmens slimhinde samt hud og skedeslimhinde.

Der sys med absorberbar sy-materiale.

Dette er ESS.

Patienten udvikler anale gener i form af episoder med luft og afføringsinkontinens, og ved undersøgelse findes in- og ekstern lukkemuskel uden defekter.

Man følger fortsat, og det er endnu ikke afgjort, om man kan tilbyde hende operativ behandling.

Det forhold at patienten udvikler en grad 4 bristning i mellemkødet skyldes egne forhold i forbindelse med graviditet og fødsel og er ikke behandlingspåført"

Dernæst er der også citat fra (…) sygehus der ti Iser mig ift min 4.gradsbristning som skyldes egne forhold.

Dvs en skade som enhver kvinde kan komme ud for (o,5 procent kvinder får det).

Gynækologisk ambulatorium skriver: "man kan sagtens få en stor bristning uden en cupforløsning"

Håber I tager mine kommentarer til jer ift en revurdering af min sag.

Jeg må indrømme at det har krævet for meget energi, at skulle forsvare min sag.

Jeg har desværre ikke oplevet en tryghed ift jeres støtte som forsikringsselskab.

Jeg håber på at det kan lykkes at få jeres anerkendelse, efter I har set disse udtalelser, da jeg ikke ønsker at sagen skal gå videre til en retsag."

…”

Den 1. marts 2023 fastholdt indklagede sit afslag.

Følgende fremgår af indklagedes mail

”…

På baggrund af din henvendelse, har vi foretaget en fornyet gennemgang af din sag, herunder drøftet sagen med vores lægekonsulent.

Efter vores gennemgang, finder vi desværre ikke anledning til at ændre afgørelsen.

Sagsfremstilling

Det fremgår af sagen, at du i forbindelse med vagina fødsel (CUP forløsning) den 15. juli 2021 pådrog dig en grad 4 bristning.

I den lægelige dokumentation er forløbet beskrevet således

03.30 Ringer fra 4. sal, da 1parret synes der er rigeligt blødninger.

Tilses og skønnes tilladelig.

Ønsker nu morfin.

04.10 Der køres normal CTG og gives morfin

05.20 PT er stadig meget smerteforpint, og fortæller nu om let pressetrang og der gøres derfor.

vag.

ExRI.

Mh frem ang.

Her findes caput 1 fg > bb o fuldt dilateret.

PT køres på FDG.

O5.

55 Forsøger at komme på toilet for at tisse da ut kan se en fyldt blære.

Dette lykkedes ikke, der gøres derfor sik for 500 ml.

06.15 Instrueres i at presse aktivt.

Der lyttes hjertelyd med doptone, denne ia.

Der presses både i side og rygleje efter PT 's ønske.

07.15 UT overtager forløb

07 .

30 Presser aktivt, guides verbalt, lejeændre for at optimere.

07.45 Grundet kompliceret deceleration kaldes KJS til stuen.

Her gøres der vag.

Expl.

Caput stand: til spinea.

Stopper med at presse, aftales at vente med at presse til caput et til BB

08.40 Efter med obs FV og BV scannes der for at vurdere om barnet er indstillet regelmæssigt.

Caput står regelmæssigt.

08.58 Der tages scalp-ph.

7,29

09.20 S-drop sættes til efter konf med KJS og obs.

BV

09.47 Presser aktivt, kompliceret deceleration ses herefter

Obs FV, BV, KJS og sosu klargør til Cup forløsning.

Der trækkes 4 gange, kommer i en skylle grønt fostervand.

10.16 Partus

Der gives synto og k-vitamin med pt’s samtykke

10.25 Placenter forløses.

Der tjekkes efter bristning: sphicterruptur grad 4

I journalnotat af 2. august 2021 fra [sygehus] står der følgende

Henvist mhp.

Vurdering efter fødsel.

Fik efter vaginal CUP forløsning for 18 siden grad 4 bristning.

I de gældende forsikringsbetingelser er der følgende undtagelse i pkt. 2.9.11

Følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af

et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Vores vurdering

I de gældende forsikringsbetingelser defineres et ulykkestilfælde på denne måde

Ved en ulykke forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Det er vores vurdering, at hændelsen er din grad 4 bristning som følge af CUP forløsning.

Denne hændelse sker indenfor for en kort periode, hvorfor den er pludselig, og der er efterfølgende konstateret personskade med årsagssammenhæng til hændelsen.

Vi kan herefter anerkende, at der er tale om et ulykkestilfælde, også selvom det sker i forbindelse med en fødsel.

I de gældende forsikringsbetingelser undtages herefter følger af læge- og andre behandlinger.

Det er vores opfattelse, at din grad 4 bristning er en følge af lægelig behandling (CUP forløsning), hvorfor vi må fastholde vores skadeafdelings afgørelse om, at der ikke er tale om et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

At der ikke er blevet begået lægelige fejl under CUP forløsningen kan ikke føre til andet resultat, da det afgørende er, at din personskade er sket som følge af behandling under en fødsel.

Undtagelsen omkring behandling gælder i forhold til al form for lægelig og anden behandling, hvorefter vi heller ikke ville have kunnet tilbyde dækning for påført skade under operation eller anden form for behandling.

Er du fortsat ikke enig i vores afgørelse, har du mulighed for at indbringe sagen for Ankenævnet for Forsikring.

…”

Indklagede har oplyst, at sagen er blevet indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 8. marts 2023.

Klager har ikke fremsat krav om tilkendelse af et bestemt godtgørelsesbeløb.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at indklagedes afslag på forsikringsdækning af klagers skade var udtryk for forskelsbehandling.

Indklagede har afvist at dække klagers skade med den begrundelse, at det er en lægelig behandlingspåført skade, som blev pådraget via en cup forløsning.

Der er ikke noget belæg for, at skaden er forårsaget af brugen af cup forløsningen.

En læge fra sygehuset har skrevet, at udviklingen af en grad 4 bristning skyldes patientens egne forhold i forbindelse med graviditet og fødsel og ikke er behandlingspåført.

Klagers fødselsskade ville derfor være sket uanset behandlingen og måske have været værre, hvis der ikke var lægeligt opsyn eller brug af cup.

En gynækolog vurderer ligeledes, at cup ikke nødvendigvis er skyld i skaden.

En bristning kan også ske uden brug af cup.

Skaden har kostet klager adskillige behandlinger efterfølgende, svie og smerte i to år samt manglende effektive behandlinger, som klager ikke fik benyttet sig af, da indklagede ikke dækkede klagers udgifter hertil.

Skaden har påvirket klagers fysiske og psykiske velbefindende samt klagers private liv og arbejdsliv, da klager har fået mén af skaden.

Klager har været længerevarende sygemeldt fra arbejdet grundet skaden.

Klager ønsker, at indklagede følger lægen og gynækologens ord i forhold til, at klagers skade ikke er behandlingspåført, og at man sagtens kan få en skade uden brug af cup.

Dertil ønsker klager, at indklagede ikke underminerer fødselsskader og giver følelsen af, at man som gravid bliver diskrimineret og udelukket i forhold til medhold omkring ens skade.

Man har ikke en chance for at kunne stoppe skaden altid.

Fødsler og skader efter en svær fødsel kræver netop lægeligt opsyn, hvilket ikke bør udelukkes i forhold til bedømmelsen af en skade og erstatningssag.

Indklagede sniger sig udenom, fordi klagers skade skyldes en fødsel.

En fødselsskade bør også dækkes som en skade, hvilket indklagede egentlig anerkender.

At indklagede bruger anvendelse af cup som undskyldning for skaden og påpeger, at klager er blevet retfærdigt behandlet, er ikke okay.

Dette giver netop en følelse af forskelsbehandling og uretfærdig forklaring og behandling af sagen.

Der en risiko for, at skader kan opstå under en graviditet.

Det er ikke noget, man kan kontrollere.

Det kan være behandlingspåført eller skyldes egne forhold.

Patienterstatningen har afvist klagers sag, da de ikke mener, at skaden skyldes behandlingspåførte årsager.

At indklagede ikke anerkender skaden, er en underminering, og klager føler sig ikke anerkendt og støttet i forhold til den skade, klager har fået som kvinde og gravid.

Indklagede gør gældende, at afslaget på anerkendelse af klagers skade ikke var udtryk for forskelsbehandling.

På baggrund af skadesanmeldelsen indhentede indklagede journalen fra klagers praktiserende læge.

Ud fra journalen kunne indklagede konstatere, at bristningen opstod i forbindelse med forløsning ved brug af hård cup, som krævede fire træk.

Derfor afviste indklagede at dække skaden med henvisning til, at ulykkesforsikringen ikke dækker følger efter lægelig eller anden behandling.

Af forsikringsbetingelsernes punkt 2.1 fremgår det, at forsikringen dækker skader som følge af et ulykkestilfælde, og at der ved ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Af betingelsernes punkt 2.9.10 fremgår det, at forsikringen ikke dækker følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Sagen ved Ligebehandlingsnævnet vedrører alene spørgsmålet, om klager er blevet ulovligt forskelsbehandlet i forbindelse med indklagedes behandling af sagen.

Spørgsmålet, om indklagede har truffet en korrekt materiel afgørelse, behandles i Ankenævnet for Forsikring.

På baggrund af sagens oplysninger er det indklagedes vurdering, at undtagelsen i forsikringsbetingelserne om, at følger efter lægelig behandling ikke er dækket, medmindre behandlingen er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, ingen relation har til klagerens køn, og at dækningsundtagelsen gælder for alle forsikrede i selskabet på tværs af køn, alder, etnicitet mv. Derfor er der ikke tale om direkte forskelsbehandling.

Klager har ikke bevist, at det pågældende vilkår i forsikringsbetingelserne om lægelig behandling stiller kvinder ringere end mænd, hvorfor der efter selskabets opfattelse ikke er tale om indirekte forskelsbehandling.

Indklagede har ved denne vurdering lagt vægt på, at vilkåret gælder på lige fod for mænd og kvinder, og at mænd også får afvist dækning for følger efter lægelig behandling for fysiologiske tilstande, der alene kan undergå mænd, såfremt behandlingen ikke har været nødvendiggjort af et ulykkestilfælde.

Det er almindeligt kendt, at det ikke er muligt at dække enhver risiko, da forsikringen i modsat fald ville blive markant dyrere og dermed afskære en væsentlig større persongruppe fra at kunne opnå dækning for skader, idet de ikke ville have råd til forsikringen eller ville prioritere anderledes.

Hvis den pågældende dækningsundtagelse ikke var en del af forsikringsbetingelserne, så ville forsikringen skulle dække alle følger efter lægelig behandling, hvor der kunne siges at være en sket en pludselig hændelse, desuagtet at det var en ventet eller uventet følge af behandlingen.

Forsikringen ville således eksempelvis – og uden sammenligning med klagerens skade – skulle dække ventede som uventede følger af eksempelvis kræftoperationer, da det at blive skåret med en skalpel er en pludselig hændelse, og forsikringen kunne potentielt derfor også skulle dække følger efter lægefejl eller lignende.

Sidstnævnte er en interesse, der er omfattet reglerne i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet (KEL).

Såfremt en ulykkesforsikring også skulle dække sådanne skader, ville der være tale om en helt anden og langt dyrere forsikring, idet der ville være tale om en væsentlig udvidelse af dækningsområdet og dermed også en helt anden risikoprofil end tiltænkt ved forsikringens prissætning.

Ulykkesforsikringens dækning vil således ikke længere stemme overens med det formål, som ulykkesforsikringer er blevet udviklet til.

Dækningsundtagelsen vedrører alene de skader, der er en følge af den lægelige behandling, og skadelidte fortaber således ikke muligheden for at opnå dækning på forsikringen blot fordi, der har været en læge eller andet sundhedspersonale involveret.

Det er alene de skader, som behandlingen forårsager, der ikke er dækket af forsikringen.

Klager har ikke været undtaget dækning alene fordi, der har været sundhedspersonale involveret, men fordi skaden efter indklagedes vurdering er opstået som følge af behandlingen fra sundhedspersonalet.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger.

Lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med fødslen den 15. juli 2021, er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvist, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Ligebehandlingsnævnet kan ikke behandle klager, der kan indbringes for en anden forvaltningsmyndighed, før denne har truffet afgørelse i sagen.

Klager over forsikringer kan indgives til Ankenævnet for Forsikring.

Da Ankenævnet for Forsikring er et privat klagenævn, er Ligebehandlingsnævnet ikke afskåret fra at behandle klagen.

Det ændrer ikke herved, at Ankenævnet for Forsikring er godkendt af Erhvervsministeren til at behandle forsikringsklager.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager pådrog sig i forbindelse med fødslen den 15. juli 2021 en grad 4 bristning.

Fødslen skete ved anvendelse af CUP forløsning.

Den 10. august 2022 afslog indklagede at anerkende skaden.

Indklagede begrundede afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtager følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Nævnet vurderer, at klager ikke med det oplyste har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at hun har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet har lagt vægt på indholdet af indklagedes afslag, der alene begrundes med henvisning til undtagelsen om dækning ved følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Den anvendte forsikringsretlige begrundelse findes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel.

På den baggrund vurderer nævnet, at der ikke i klagen eller i sagen i øvrigt er oplysninger, der giver anledning til at formode, at klager i forbindelse med afslaget på anerkendelse af sin fødselsskade har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Klager får derfor ikke medhold i klagen.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

•

§ 1, stk. 1 og 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1 og 2, om klagebehandling

•

§ 1 a om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 2, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde