Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

J.nr. 22-6987

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at et forsikringsselskab (indklagede) afslog at dække en skade, som kvinden pådrog sig under en fødsel.

Kvinden pådrog sig under fødslen et brud på halebenet og havde derefter smerter, når hun sad ned, og i visse tilfælde når hun gik.

Forsikringsselskabet afslog, at skaden var omfattet af kvindens ulykkesforsikring.

Selskabet begrundede afslaget med, at skaden var sker under en fødsel, og at dette ikke var dækket af forsikringsbetingelserne.

Selskabet begrundede også afslaget med, at en fødsel ikke var en pludselig skade.

På baggrund af forsikringsselskabets begrundelse for afslaget, vurderede nævnet, at kvinden havde påvist faktiske omstændigheder, som gav anledning til at formode, at hun var blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Nævnet vurderede også, at forsikringsselskabet ved den anvendte forsikringsretlige begrundelse ikke havde foretaget en reel vurdering af, om der var sket en ulykke i forbindelse med kvindens fødselsforløb.

På den baggrund havde forsikringsselskabet ikke bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke var blevet krænket.

Kvinden fik derfor medhold i klagen, og fik tildelt en godtgørelse på 25.000 kr.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at det indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af skade pådraget under fødsel.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var i strid med ligestillingsloven, at det indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af skade pådraget under fødsel.

Indklagede skal inden 14 dage betale en godtgørelse til klager på 25.000 kr.

Sagsfremstilling

Den 11. maj 2018 fødte klager.

Klagers barn lå ikke i den korrekte fødestilling, og klagers fødsel endte efter 22 timer med et akut kejsersnit.

Efter fødslen havde klager halebenssmerter.

Klager har oplyst, at smerterne ikke var så voldsomme under hendes barselsorlov, da klager ikke sad særligt meget ned.

Klager har oplyst, at hun i december 2018 under en gåtur fik voldsomme smerter i lysken, bækken- og halebensområdet.

I nogle uger kunne klager kun gå i et begrænset omfang og sad meget ned.

I januar 2019 vendte klager tilbage til sit arbejde.

Klager har oplyst, at hun for alvor mærkede til smerterne, da arbejdet var stillesiddende.

Den 12. september 2019 var klager til konsultation ved ortopædkirurgisk afdeling, hvor følgende fremgår af notatet

”…

Kontaktårsag

Beskrivelse: Henvist mhp.

vurdering af halebenssmerter.

I efteråret 2017 var patienten gravid.

Havde fødsel i maj 2018.

Omkring december 17, fire måneder henne i graviditeten begyndte hun at få smerter svarende til halebenet, men disse forsvandt henimod slutningen af graviditeten.

Fødte ved kejsersnit i 2018.

I forbindelse med en gåtur omkring december 2018, ca. 7 måneder efter fødslen, fik hun pludselige indsættende smerter i højre side af lysken, hvorefter smerterne forplantede sig om mod halebenet og hun har været øm der siden da.

Beskriver, at hun siden det tidpunkt ikke har kunnet sidde ned uden store smerter.

Hun bliver nødt til hele tiden at aflaste området mod tryk.

Smerterne er primært tilstede ved direkte tryk men også ved gang og i stående stilling.

Udover aktuelle har patienten været udredt for bindevævssygdom, idet hun har haft bilateralt linseløsning.

Har sandsynligvis en mild form for Marfains syndrom.

Aktuelt

Beskrivelse: OBJEKTIVT

Har vanskeligt ved at rejse sig fra stol.

Upåfaldende gang.

Når hun sidder, læner hun sig mod den ene side for at aflaste halebenet.

Ved undersøgelse i rygleje findes fri bevægelighed i hofteled.

Ingen smerter ved strakt bentest eller kompressionstest.

Ved undersøgelse i bugleje findes distinkt ømhed ved palpation over den nedre del af sacrum, specielt på overgangen til os coccygis.

Os coccygis er fleksibelt men ømt ved palpation.

Røntgen af bækken plus sacrum, viser upåfaldende forhold.

…”

Af lægejournalen fra ortopædkirurgisk afdeling af 29. oktober 2019 fremgår følgende

”…

Journalnotat

Beskrivelse: Siden sidst har pt.

fået smerter i lænden med udstråling om til brystkassen ned i begge lår og baglår.

Siger, at det går bedre, når hun er i aktivitet, men når hun sidder stille i flere timer ifm.

arbejde, forværers symptomerne.

Har fortsat lignende symptomer sv.

t.

hendes haleben, der egentligt er den primære årsag til kontakten i dag.

Siden kontrollen sidst har hun fået foretaget MR af den nedre del af lænden og os sacrum.

Der ses umiddelbart normale forhold sv.

t.

os sacrum og os coccygis, ingen bløddelshævelse.

Plan

Beskrivelse: Henvises til CT-vejledt blokade af overgangen mellem sacrum og os coccygis med en blanding af Depomedrol og Lidocain.

Informeres om, at hun efter blokaden skal lave bevægelser og belastninger, hun er vant til at give smerte.

Ut.

vil efterfølgende kontakte pt.

pr. tlf.

mhp samtale om videre beh.

…”

Den 27. november 2019 fik klager foretaget en CT-vejledt blokade.

I lægejournalen er i den forbindelse angivet følgende

”…

Journalnotat

Beskrivelse: D.

27/11 foretaget CT-vejledt blokade sv.

t.

overgangen mellem os coccygis og sacrum.

Havde god effekt af lokalbedøvelsen, der stort set fjernede alle hendes smerter, men så snart lokalbedøevlsen var aftaget, kom smerterne igen.

Hun beskriver smerterne nu som værende som før blokaden.

Vi taler for og imod videre beh.

i form af kirurgi.

For nuværende aftaler vi, at hun forsøger at lave aflastende foranstaltninger, evt.

kombineret med fysioterapi, akupunktur opg deslige.

Pt.

AFSLUTTES FOR NU, og må genhenvises ved behov.

…”

Klager har oplyst, at lægen under denne procedure konstaterede, at klagers haleben havde fået et brud.

Klager har oplyst, at hun blev udredt i 2020, hvor det blev konstateret, at klagers fysiske lidelser var forårsaget af klagers brud på halebenet.

Den 23. august 2020 kontaktede klager indklagede, hvor klager havde en ulykkesforsikring, med henblik på at få forsikringsdækket sine varige mén som følge af bruddet på halebenet.

Af skadeanmeldelsen fremgår følgende

”…

Jeg har i hele 2019 og 2020 døjet med et ødelagt haleben, der har voldt mig stor smerte i snart 2 år.

I forbindelse med det har jeg været til egen læge, fysioterapi, akupunktur og speciallæge, hvor det blev røntgenfotograferet, MR-scannet og få lagt en blokade, som ikke hjalp.

Det gør utrolig ondt at sidde og ligge og til tider også lidt når jeg går.

Og uanset hvordan jeg sidder og ligger gør det ondt, nogle stillinger er dog selvfølgelig værre end andre.

Jeg har prøvet forskellige stole, bolde, siddepuder m.m. alt fra hård til blødt.

Jeg har haft/har tit ondt i lænd, ryg og skuldre pga.

smerterne som gør at jeg er nødsaget til at ligge og sidde i nogle ikke så gode stillinger.

Grundet en længere sygemeldingsperiode de sidste måneder har jeg kunne undgå stilsiddende arbejde og kunne holde smerterne i lidt nede på den måde.

Jeg forventer dog snart at skulle tilbage til et fuldtidsarbejde og frygter smerterne forbundet med det.

Det er lidt uklart hvor skaden kommer fra, dog skønner lægen at det evt.

kunne være sket i forbindelse med fødslen af min søn i maj 2018.

I følge speciallægen er halebenet ødelagt, det har fået et knæks og vil ikke blive normal igen.

Jeg kan ikke se i min oversigt om denne her skade allerede er blevet anmeldt og jeg ville også gerne bede om informationer mht.

anmeldelse og/eller forløb ved varig mén, da smerterne nu har stået på i snart 2 år og det ikke ser ud til at lægerne eller jeg selv kan gøre noget ved det.

Jeg håber i kan hjælpe mig.

…”

Den 28. september 2020 gav indklagede klager afslag på dækning under henvisning til følgende

”.

.

.

Jeg er ked af at høre om din situation, men må desværre også oplyse dig, at du ikke har nogen dækning for eventuelle varige følger i forbindelse med det oplyste.

Ulykkesforsikringen dækker de direkte varige følger efter et ulykkestilfælde.

Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Du oplyser, at det er uklart hvad din skade er kommet som følge af, men det er i hvert fald ikke oplyst at det skulle være som følge af en ulykke.

Derimod formoder speciallægerne, at dine gener kan være kommet som følge af din søns fødsel.

Dette er desværre jævnfør dine forsikringsvilkår heller ikke noget der er dækket.

Vi har derfor ikke mulighed for at behandle din skade på din ulykkesforsikring, men hvis du skulle have yderligere spørgsmål er du velkommen til at vende retur på denne mail eller ringe på nedenstående nummer.

…”

Den 27. november 2020 sendte klager følgende besked til indklagede

”…

Iht.

de nye udmeldinger ang.

fejlagtig afslag på forsikringssagee relateret til følgegener af fødsler, ville jeg høre om det på nogen måde har påvirkning på nedestående sag hvor jeg har fået følgegener efter fødslen i form af et ødelagt haleben?

…”

Den 30. december 2020 svarede indklagede følgende

”…

Desværre er din skade på halebenet fortsat ikke dækket af din ulykkesforsikring.

I henhold til vilkårene for ulykkesforsikringen, dækker forsikringen direkte følger af et ulykkestilfælde.

Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, som forårsager personskade.

Det vil sige, at der i forbindelse med din fødsel skulle have været sket en pludselig hændelse, eksempelvis fald ud af sengen eller lignende, som er årsagen til din skade.

En skade sket som et led i din fødsel, er desværre ikke dækket af din ulykkesforsikring, da der ikke er tale om en pludselig hændelse, som har forårsaget skaden på dit haleben.

…”

Den 25. oktober 2021 rettede klager igen henvendelse til indklagede.

Af henvendelsen fremgår følgende

”…

Den 19. oktober 2021 modtog jeg et brev fra jer ang.

refundering af sager/skader ifm.

graviditet og/eller fødsel.

Derfor genkender jeg mig sag til jer, da jeg stadig mener, at afslaget fra jer er i strid med ligebehandlingsreglerne.

Selvom en fødsel kan tage flere timer, mener jeg at en skade, der opstår under en fødsel er en lige så pludselig hændelse, som hvis jeg faldt ned af en stol.

Under fødslen af min søn tilbage i 2018 (11.05.2018) fik jeg skadet mit haleben.

Jeg har været til egen læge, fysioterapeut, akupunktør og speciallæge, hvor det blev røntgenfotograferet, MR-scannet og fået lagt en blokade, som ikke hjalp.

Jeg har til dags dato smerter og kan grundet det ikke sidde ordentlig på en stol eller udøve fysik aktivitet.

Og uanset hvordan jeg sidder gør det ondt.

Selv når jeg ligger på ryger på en lidt for hård overflade smerter det - jeg har prøvet forskellige stole, bolde, siddepuder m.m. dog uden held.

Jeg har tit ondt i lænd, ryg og skuldre, da jeg pga.

smerterne er nødsaget til at sidde i nogle ikke særlig gode stillinger.

…”

Den 29. oktober 2021 meddelte indklagede igen klager et afslag.

I afslaget er angivet følgende

”…

Jeg må desværre oplyse dig om, at du ikke har nogen dækning for eventuelle varige følger i forbindelse med det oplyste.

Ulykkesforsikringen dækker de direkte varige følger efter et ulykkestilfælde.

Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

En fødsel er ikke en ulykke i forsikringsmæssig forstand.

Dette gælder også de uforudsete, men mulige ting, der kan opstå i forbindelse med en fødsel f.eks. barn taget med sugekop, blodtab, og bristninger.

Vi betragter ikke din skade på halebenet som en ulykke, fordi den pågældende skade betragtes som en skade efter en langvarig belastning og ikke som en pludselig opstået hændelse.

Vi har derfor ikke mulighed for at behandle din skade på din ulykkesforsikring.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 27. januar 2022.

Klager har ikke fremsat krav om tilkendelse af et bestemt godtgørelsesbeløb.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at afslaget på forsikringsdækning af klagers skade som følge af fødsel er i strid med ligebehandlingsprincippet.

Da klager fik en CT-vejledt blokade den 27. november 2019, konstaterede den udførende læge, at klager havde et brud på halebenet.

Klager blev under en telefonisk konsultation oplyst om, at skaden på halebenet ikke kan heles.

Det var ikke en mulighed for klager at få amputeret halebenet, da smerterne ville blive lagt over på korsbenet, og tilstanden ville således være uforandret.

Klager har forsøgt at lære at leve med smerterne, men dette er ikke holdbart i længden.

Klager kan ikke sidde ned eller udøve fysisk aktivitet uden smerter, som kun er blevet forværret med tiden.

Den eneste form for motion, som klager kan holde til, er gåture, men dette er også begyndt at være smertefuldt.

For at aflaste smerterne når klager sidder ned, sidder hun i akavede stillinger.

Dette belaster andre dele af klagers krop såsom ryg, skulder og nakke.

Klagers brud på halebenet har taget meget af hendes livskvalitet, da hun døjer med smerter fra morgen til aften og derfor ikke kan lege med sit barn.

Efter indklagede modtog klagen fra Ligebehandlingsnævnet, blev der oprettet en sag hos indklagede.

Dette anser klager som en ønske fra indklagede om at undgå klagen og et forsøg på at få klager til at droppe klagen.

Under klagers fødsel på 22 timer havde klager både stormveer og presseveer.

Klager blev dog nødt til at få foretaget et akut kejsersnit, da klagers barn ikke lå i den korrekte fødestilling.

Hvis en skade under en sådan fødsel ikke anses som en ulykke, ved klager ikke, hvad en ulykke så er.

En normal fødsel ender normalvis ikke med et ødelagt haleben, og det må derfor være en ulykke, at klager fik et brud på halebenet.

Det er kun kvinder, der kan føde børn, og indklagede har derfor ikke overholdt ligebehandlingsreglerne, da de gav klager afslag på dækning af en skade med den begrundelse, at det skete under en fødsel.

Det er forkert, at der ikke kan opstå en pludselig ulykke under en fødsel.

Der skal ikke mere til end et ordentligt pres for, at halebenet kan blive brudt.

Indklagede har kontaktet klager flere gange, men klager ønsker ikke at få sagen behandlet inden, at Ligebehandlingsnævnet træffer afgørelse.

Indklagede gør gældende, at det ikke var forskelsbehandling på grund af køn, at klager fik afslag på forsikringsdækning af en skade, der var sket under fødsel.

Det fremgår af skadesanmeldelsen af 23. august 2020, at det var uklart, hvornår skaden var opstået, men at lægen skønnede, at skaden kunne være sket under klagers fødsel.

Skaden er derfor ikke omfattet af den almindelige ulykkesdefinition, da der ikke er tale om en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Indklagede indhentede ikke lægeakter i forbindelse med deres afgørelser.

Indklagede har efterfølgende anmodet om de lægelige oplysninger fra klager.

Klager ønsker ikke at indgive oplysningerne, før Ligebehandlingsnævnet har truffet afgørelse.

Det forhold, at ulykkesdefinitionen bl.a. kræver, at der skal være tale om en pludselig skade, medfører ikke, at der sker forskelsbehandling på grund af f.eks. køn.

Bestemmelsen betyder alene, at skader der sker over et længere tidsrum ikke er dækket, hverken for kvinder eller mænd.

Indklagede har ikke givet udtryk for, at indklagede ønsker at klager trækker sin klage tilbage.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger (forsikringsligebehandlingsloven).

Forsikringsligebehandlingsloven finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med et akut kejsersnit den 11. maj 2018, er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvist, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager pådrog sig skader på halebenet under fødsel, hvor hun endte med at føde ved kejsersnit.

Klager anmeldte skaden til indklagede den 23. august 2020.

Indklagede afviste at dække klagers skade.

Det fremgår af afslagene, at indklagede ikke anså en skade ved en fødsel for et ulykkestilfælde, medmindre der er sket en pludselig hændelse, som fx fald ud af sengen.

En skade sket som led i klagers fødsel var ifølge indklagede ikke en følge af en pludselig hændelse, som havde forårsaget skaden på klagers haleben.

Indklagede betragtede desuden ikke klagers skade på halebenet som en ulykke, fordi skaden betragtedes som en følgeskade efter en langvarig belastning og ikke som en pludselig opstået hændelse.

Indklagede har oplyst, at de ikke indhentede lægelige oplysninger fra klager, inden de meddelte hende afslag på dækning.

Da indklagede bl.a. har begrundet afslagene på forsikringsdækning med, at en fødsel ikke er et ulykkestilfælde, vurderer nævnet, at klager har påvist faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at hun er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Det er herefter indklagede, der skal bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Indklagede har henvist til, at en skade som led i klagers fødsel ikke kan anses som en pludselig hændelse, og at skaden skete efter en langvarig belastning.

Nævnet vurderer, at indklagede ved den anvendte forsikringsretlige begrundelse ikke har foretaget en reel vurdering af, om der er sket en ulykke i forbindelse med klagers fødselsforløb.

På den baggrund vurderer nævnet, at indklagede ikke har bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager får derfor medhold i klagen.

Godtgørelse

Klager tilkendes en godtgørelse, der skønsmæssigt passende kan fastsættes til 25.000 kr.

Ligebehandlingsnævnet har ved fastsættelse af godtgørelsens størrelse taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete overtrædelse.

Indklagede skal herefter betale 25.000 kr. til klager.

Beløbet skal betales inden 14 dage.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

•

§ 1, stk. 1 og 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1 og 2, om klagebehandling

•

§ 1 a om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 2, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde

•

§ 3 c om godtgørelse