Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

J.nr. 21-49033

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) afslog at dække hendes skade i forbindelse med en bristning under fødsel.

Nævnet vurderede, at kvinden havde påvist faktiske omstændigheder, som gav anledning til at formode, at hun var blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Det var herefter forsikringsselskabet, der skulle bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke var blevet krænket.

Forsikringsselskabet afviste at dække skaden med henvisning til, at de ikke betragtede kvindens bristning som en ulykke, samt at bristning er en kendt risiko ved en fødsel.

Nævnet vurderede, at forsikringsselskabet ved den anvendte forsikringsretlige begrundelse ikke havde foretaget en reel vurdering af, om der var sket en ulykke i forbindelse med kvindens fødselsforløb.

På den baggrund vurderede nævnet, at forsikringsselskabet ikke havde bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke var blevet krænket.

Klager fik derfor medhold i klagen.

Nævnet tilkendte klager en godtgørelse, der skønsmæssigt blev fastsat til 5.000 kr.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede afslog at dække klagers skade i forbindelse med en bristning under fødsel.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var i strid med ligestillingsloven, at indklagede afslog at dække klagers skade i forbindelse med en bristning under fødsel.

Indklagede skal inden 14 dage betale en godtgørelse til klager på 5.000 kr.

Sagsfremstilling

Klager, som er kvinde, var omfattet af en ulykkesforsikring hos det indklagede forsikringsselskab.

Den 27. juni 2017 fødte klager en søn.

I den forbindelse pådrog klager sig fødselslæsioner med bristning i underlivet.

Klager kontaktede ikke indklagede i forbindelse med bristningen.

Den 20. oktober 2021 kontaktede indklagede klager.

Af indklagedes brev fremgår bl.a.

” Vi kan ved en fejl have givet afslag til gravide

Hej [klager]

Finanstilsynet har bedt os skrive til alle vores nuværende og tidligere kunder om, at vores forsikringsvilkår - på linje med flere andre selskaber - på nogle områder har været i strid med ligebehandlingsreglerne.

Det har betydet, at vi i visse situationer har stillet kvinder med skader i forbindelse med graviditet og fødsel dårligere end andre forsikringskunder.

…

Vi har rettet op på fejlen

Vi har rettet vilkårene for de relevante forsikringer, nemlig rejseforsikring, ulykkesforsikring og børneforsikring.

Vi har også kontaktet de kunder, vi mener, ikke har fået den dækning, de havde krav på.

…

Er du berørt?

Se her, hvad du skal gøre

Hvis du mener, at du - eller en medforsikret - er berørt, vil vi bede dig skrive til os på [mailadresse] Send os gerne dit kundenummer (står øverst til højre) og en kort beskrivelse af de problemer, du har haft - evt.

også dokumentation.

På [hjemmeside] kan du finde svar på de mest hyppige spørgsmål.

…

Det har vi ændret i vores forsikringsvilkår

Herunder kan du se de formuleringer, der tidligere stod i vores forsikringsvilkår, men som vi har slettet.

Vi har ikke ændret ved de øvrige formuleringer i vilkårene, og gravide er nu dækket lige som alle andre.

…

Ulykkesforsikring

Tidligere dækkede vi ikke ”skader på moderen i forbindelse med en fødsel”.

”

Den 23. oktober 2021 anmeldte klager sin skade til indklagede.

Af klagers mail fremgår bl.a.

”Jeg skriver da jeg, ifm min søns fødsel 27.06.17, fik " Fødselslæs.

M delvis ruptur af ekst.analsfinkter <50 p/gr.

3a"

Jeg tabte 650 ml blod.

Læsionerne og forløbet beskrives som følger

1) Beskrivelse: Der ses høj vaginal bristning, samt bristing i perineum.

[Navn på personale] kaldes til stuen mhp.

vurdering og suturering.

Anlægges lidocaingel og Xylocainspray.

…

Efterfølgende havde jeg 1-1,5 mdr, hvor jeg skulle tilses ved læge 1 eller 2 gange (kan ikke huske om den ene blot var et opkald).

Helingsprocessen var lidt lang, grundet formatet af læsionerne, men er helet fint sammen.

Oplever dog besvær med at lukke ordentligt til, ifm tissetrang stadigvæk.

Jeg skriver herfor, for at få svar på, hvorvidt dette forløb indgår under jeres "ligebehandling" ift min ulykkesforsikring.

Jeg har ikke kontaktet jeg omkring dette før, da der ikke stod noget omkring graviditet og fødsel i vilkårene.

”

Ved mail af 27. oktober 2021 afslog indklagede at dække klagers skade.

Af afslaget fremgår

”…

Jeg må desværre oplyse dig om, at du ikke har nogen dækning for eventuelle varige følger i forbindelse med det oplyste.

Ulykkesforsikringen dækker de direkte varige følger efter et ulykkestilfælde.

Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Vi betragter ikke din bristning som en ulykke, fordi den pågældende skade betragtes som en skade efter en langvarig belastning og ikke som en pludselig opstået hændelse.

Vi har derfor ikke mulighed for at behandle din skade på din ulykkesforsikring.

…”

I mail af samme dag til indklagede spurgte klager, hvilken situation der ville kunne anses som en pludselig opstået hændelse i forbindelse med en fødsel.

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 2. november 2021.

Klager har ikke fremsat krav om tilkendelse af et bestemt godtgørelsesbeløb.

Indklagede besvarede den 3. november 2021 klagers mail af 27. oktober 2021.

Af indklagedes mail fremgår bl.a.

”Ulykkesforsikringen dækker de direkte varige følger efter et ulykkestilfælde.

Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Et eksempel kunne være, at man under fødslen, falder ned fra briksen og kommer til skade.

En bristning er (uanset omfanget) en kendt risici ved en fødsel, og bliver rent forsikringsmæssigt ikke betragtet som en ulykke.

”

Indklagede har oplyst, at indklagede på baggrund af klagen til Ligebehandlingsnævnet har kontaktet klager med henblik på en revurdering af sagen samt indhentelse af fødselsjournal til brug for revurderingen.

Indklagede har senere oplyst, at parterne har været i dialog om, at klager skal til undersøgelse hos en speciallæge, da klager har oplyst om nogle aktuelle gener, som ikke fremgår af de lægelige journaler.

Undersøgelsen skal bruges i indklagedes videre sagsbehandling.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at indklagede udsatte hende for forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede afslog at dække klagers skade i forbindelse med en bristning under fødsel.

Årsagen til bristningen var et kraftigt pres, som skubbede klagers søn ud meget hurtigt.

Der er derfor ikke tale om en ”langvarig belastning”, som vurderet af indklagede.

Klager kontaktede ikke indklagede efter fødslen.

Årsagen til dette var, at klager ikke kunne se i vilkårene eller havde hørt om, at en ulykke i forbindelse med fødsel kunne være dækket af ulykkesforsikringen.

Indklagedes afvisning af 27. oktober 2021 var udtryk for forskelsbehandling, da den ulykke, klager var udsat for, kun kunne ske for en kvinde i forbindelse med en fødsel.

Bristningen var en pludselig hændelse og dermed en ulykke.

Indklagede gør gældende, at klager ikke blev udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Efter at klager kontaktede indklagede, foretog indklagede en almindelig vurdering af, om bestemmelserne for dækning i forsikringsaftalen var opfyldt.

Da det umiddelbart ikke var tilfældet, afviste indklagede klagers krav.

Klager har aldrig fået behandlet eller afvist et krav på baggrund af et undtagelsesvilkår om fødsel.

Klageren kontaktede først indklagede efter, at indklagede havde fjernet undtagelsen om skader i forbindelse med fødsel i vilkårene for ulykkesforsikring.

Indklagede afslog at dække klagers skade med henvisning til, at der ikke var tale om et ulykkestilfælde.

Det fremgår af vilkårene til ulykkesforsikringen, at et ulykkestilfælde defineres som en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Denne definition er almindelig og anvendt i store dele af forsikringsbranchen.

Definitionen er således omtalt i brochuren ”Værd at vide før du køber en ulykkesforsikring” fra brancheorganisationen Forsikring og Pension.

Det forhold, at ulykkesdefinitionen kræver, at der skal være tale om en pludselig skade, medfører ikke, at der sker forskelsbehandling på grund af køn.

Bestemmelsen betyder alene, at skader, der sker over et længere tidsrum, ikke er dækket, hverken for kvinder eller mænd.

Indklagedes vurdering i henhold til ulykkesdefinitionen var ikke et udtryk for forskelsbehandling.

Det er sædvanligt, at indklagede indhenter dokumentation for ulykkestilfælde for at sikre, at afgørelse om forsikringsdækning træffes på et oplyst grundlag.

Dette var, meget beklageligt, ikke sket i første omgang, hvorfor indklagede, efter modtagelse af klagen til nævnet, kontaktede klager angående en revurdering og indhentelse af fødselsjournal.

Klager kunne klage over indklagedes afgørelse til Ankenævnet for Forsikring.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger (forsikringsligebehandlingsloven).

Forsikringsligebehandlingsloven finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med fødslen den 27. juni 2017, er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvis, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Ligebehandlingsnævnet kan ikke behandle klager, der kan indbringes for en anden forvaltningsmyndighed, før denne har truffet afgørelse i sagen.

Klager over forsikringer kan indgives til Ankenævnet for Forsikring.

Da Ankenævnet for Forsikring er et privat klagenævn, er Ligebehandlingsnævnet ikke afskåret fra at behandle klagen.

Det ændrer ikke herved, at Ankenævnet for Forsikring er godkendt af Erhvervsministeren til at behandle forsikringsklager.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager pådrog sig en bristning i underlivet i forbindelse med fødslen den 27. juni 2017.

Hun anmeldte skaden til indklagede den 23. oktober 2021.

Den 27. oktober 2017 afviste indklagede at dække klagers skade.

Begrundelsen var, at indklagede ikke betragtede klagers bristning i underlivet som en ulykke, fordi bristningen blev betragtet som en skade efter en langvarig belastning og ikke som en pludseligt opstået hændelse.

Ved mail af 3. november 2021 oplyste indklagede, at en bristning er en kendt risiko ved en fødsel, hvorfor en bristning forsikringsmæssigt ikke betragtes som en ulykke.

Nævnet vurderer, at indklagedes henvisning til, at skaden skete efter en langvarig belastning, må anses for en henvisning til klagers graviditet og fødsel.

På den baggrund vurderer nævnet, at klager har påvist faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at hun er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Det er herefter indklagede, der skal bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Indklagede har i deres mail af 3. november 2021 anført, at bristning er en kendt risiko ved en fødsel, hvorfor en bristning forsikringsmæssigt ikke anses som en ulykke.

Nævnet vurderer, at indklagede ved den anvendte forsikringsretlige begrundelse ikke har foretaget en reel vurdering af, om der er sket en ulykke i forbindelse med klagers fødselsforløb.

På den baggrund vurderer nævnet, at indklagede ikke har bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager får derfor medhold i klagen.

Godtgørelse

Klager tilkendes en godtgørelse, der skønsmæssigt passende kan fastsættes til 5.000 kr.

Ligebehandlingsnævnet har ved fastsættelse af godtgørelsens størrelse taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete overtrædelse.

Nævnet har herved også lagt vægt på, at klager ikke har fremlagt fornøden dokumentation, fx i form af en lægeerklæring om de følger, som afslaget indebar for hende.

Indklagede skal herefter betale 5.000 kr. til klager.

Beløbet skal betales inden 14 dage.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

•

§ 1, stk. 1, og stk. 2, nr. 1, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 1 a om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 1-3, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde

•

§ 3 c om godtgørelse