Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

J.nr. 22-28283

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) havde meddelt hende afslag på dækning af skade pådraget under fødsel.

Klager fik et akut kejsersnit, og under proceduren skar kirurgen en 8 cm lang flænge i klagers blære.

Ligebehandlingsnævnet vurderede, at indklagede havde bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke var blevet krænket.

Nævnet lagde vægt på, at forsikringsselskabet ikke dækkede behandlingsskader som følge af lægelig behandling, da disse skader blev dækket af patienterstatningen, og at den anvendte forsikringsretlige begrundelse efter nævnets vurdering ikke var kønsdiskriminerende.

Klager fik derfor ikke medhold i sin klage.

Sagen blev behandlet principielt.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at det indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af skade pådraget under fødsel.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var ikke i strid med ligestillingsloven, at klager fik afslag på dækning af en skade, som blev forårsaget under et kejsersnit.

Sagsfremstilling

Den 2. januar 2022 fik klager foretaget et akut kejsersnit.

Under proceduren skar kirurgen en 8 cm flænge i klagers blære.

Klager har oplyst, at dette har medført smerter, hævelse og vandladningsproblemer.

Klager fik foretaget et akut kejsersnit, da klager har Morbus Crohn, og det ville derfor være forbundet med risici at føde vaginalt.

Klager havde tegnet en ulykkesforsikring hos indklagede forsikringsselskab.

Af de aftalte forsikringsbetingelser fremgår blandt andet

”…

4.0.

Hvad dækker forsikringen?

4.1 Forsikringen dækker skade, som er en direkte følge af et ulykkestilfælde.

Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.

Eksempelvis er dagligdags bevægelser så som at bukke sig ned, at rejse sig op, at gå m.v. ikke et ulykkestilfælde.

For at få dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Ved vurderingen bliver der blandt andet lagt vægt på, om hændelsen – medicinsk set – er egnet til at forårsage personskaden, og om der er tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og de relevante symptomers indtræden.

4.2 Forsikringen dækker derudover skade, som er en direkte følge af

5.0.

Hvad dækker forsikringen ikke?

5.1 Forsikringen sækker ikke skade eller skadeforværring, som skyldes

a.

Smitte med sygdomme, vira, bakterier andre mikroorganismer o.

lign.

, medmindre årsagen skyldes et ulykkestilfælde, jf. punkt 4.0.

b.

Sikredes bestående eller tilfældigt tilstødende sygdom samt udløsning af skjulte sygdomsanlæg.

c.

Forværring som følge af sikredes bestående sygdom og sygdomsanlæg.

d. Sikredes bestående varige mén.

e.

Følger af lægelig behandling af sikrede, som ikke er nødvendiggjort af en skade, der er dækket af forsikringen.

f.

Sikredes deltagelse i ekspeditioner og opdagelsesrejser.

g.

Krig, borgerkrig, krigslignende forhold, oprør eller borgerlige uroligheder i Danmark.

h. Jordskælv eller andre naturkatastrofer (herunder Færøerne eller Grønland).

i.

Udløsning af atomenergi, kerneeksplosion eller radioaktiv bestråling.

j.

Psykiske mén, hvor sikrede ikke selv har været direkte udsat for personskade.

k.

Sikredes varige mén og behandlingsudgifter end dem, som er beskadigede ved ulykken, uanset om ulykken var årsag til overbelastning af disse andre legemsdele.

l.

Sikredes deltagelse i og træning af professionel eller halvprofessionel sport.

…

10.0 Dækning for behandlingsudgifter (standarddækning)

10.1 Kræver et dækningsberettiget ulykkestilfælde, jf. punkt 4.0, lægeordineret behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor, dækkes rimelige og nødvendige udgifterne hertil, i det omfang de ikke bliver betalt fra anden side, fx fra sygesikringen ”danmark” eller fra en anden ulykkes- eller sygeforsikring.

10.2 Andre former for behandling end fysioterapi og kiropraktik dækkes kun, hvis behandlingen er lægeordineret, har en helbredende effekt i forhold til den skete skade, og på forhånd er godkendt af selskabet.

Alternativ behandling og behandling hos en psykolog dækkes ikke.

Se dog afsnit 11 vedrørende dækning for Psykologisk Krisehjælp.

10.3 Udgifterne dækkes, indtil sikredes méngrad er endeligt fastsat.

Der er dækning, uanset om méngraden fastsættes til under 5 %.

…

14.

Strakserstatning

14.1 Hvad dækker forsikringen?

Forsikringen dækker tilskadekomster, jf. punkt 14.3-14.7, der er en direkte følge af et ulykkestilfælde, jf. punkt 4.0.

Forsikringen dækker hele døgnet.

14.2 Skadedefinition og erstatningsprocent

Ved skade forstås kun de under punkt 14.3-14.7 nævnte tilskadekomster

14.3 Ét eller flere lednære knoglebrud i følgende regioner

…

14.7 Anden tilskadekomst

…”

Den 27. april 2022 traf indklagede afgørelse om at afvise at dække skaden.

Af afgørelsen fremgår følgende

”…

Vi har færdigbehandlet din sag, og må desværre afvise at dække din ulykke den 02.01.2022.

Derfor kan vi ikke dække skaden

Af de indsendte journaler, fremgår det at du under kejsersnit den 02.01.2022 accidentelt bliver skåret i blæren, der anmeldes 8 cm lang flænge, flænges anerkendes og sys og du har kateter i 2 uger.

Forsikringen dækker ikke behandlingsskader jf. betingelserne punkt 5.0 - e.

: Følger af lægelig behandling af sikrede, som ikke er nødvendiggjort at en skade, der er dækket af forsikring.

Her er der ikke tale om en ulykke, men en kendt komplikation til kejsersnit, det vil sige en behandling i forbindelse med fødsel.

Vi kan derfor desværre ikke dække din skade.

Det er dig som sikrede, der efter almindelige regler, har bevisbyrden for det krav du gør gældende mod [indklagede], og det påhviler således også dig, at dokumentere, at de gener du har er en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde.

…”

Den 23. maj 2022 klagede klager over indklagedes afgørelse.

Af klagen fremgår bl.a.

”

Jeg har modtaget jeres tilbagemelding om at jeg ikke er berettiget til en erstatning, efter min ulykke d. 2.1.2022 og jeg må sige at jeg er IKKE enig i jeres tilbagemelding.

1.

I jeres svar tilbage skriver i ordret og jeg citerer

Af de indsendte journaler, fremgår det at du under kejsersnittet d. 02.02.2022 ACCIDENTELT bliver skåret i blæren, der anmeldes 8 cm flænge, flængens anerkendes og sys og du har kateter i 2 uger.

Her skriver i jo selv at der er sket en ulykke (Accident) og ifølge jeres ulykkes forsikring (se vedhæftet) skriver i og jeg citerer

Hvad dækker ulykkesforsikringen?

Forsikringen dækker skade, som er en direkte følge af en pludselig hændelse (ulykke).

Forsikringen dækker dig, eller de personer, du tegner dækning for i henhold til policen.

Så hvis en 8 cm flænge i blæren, som ikke er tilsigtet men en hændelse der sker under kejsersnittet ikke går ind under

begrebet ulykke, hvad vil i så kalde det?

Gjort med overlæg?

2.

I skriver også i jeres tilbagemelding og jeg citerer

Her er der ikke tale om en ulykke, men en kendt komplikation til kejsersnit, det vil sige en behandling i forbindelse med fødsel

Jeg har vedhæftet [hospitals] skriv omkring komplikationer vedrørende kejsersnit.

Under punkt 6 skriver de

Som i kan se, så er en 8 cm flænge i blæren muligvis en kendt komplikation (som i skriver) men det er altså en alvorlig komplikation og går under sjældenhed.

Derfor synes jeg bestemt ikke i kan kategorisere det som om at det er en helt normalt komplikation!

En normal komplikation af et kejsersnit vil være

- Ondt omkring arret efter operationen

- Nedsat fysisk formåen i flere dage/uger efter

- Træthed

(det kan læses på google)

Men lad os lige tage en hurtig hovedregning på hvor tit, den ulykke jeg har været udsat for min sker

Der fødes ca. 61,273 børn om året i Danmark (tallet er fra sundhedsdatastyrelsen – [link]

Og som i kan læse ovenfor, så sker der sjældne komplikation jeg har været udsat for ca. 1-5 gange ud 1000.

Dvs: 20,5 %* af 61,273 = 12,560

Og 1-5 gange ud af 1000 får en kvinde skade andre organer

Dvs: 2,5* x 12,560 = 31,4 kvinder

*Der er taget gennemsnit af de 20-21%

*Der er taget gennemsnit af de 1-5 kvinder

Kan vi så blive enige om at det altså ikke hører til normalen, at man under et kejsersnit får skåret en 8 cm lang flænge i et omliggende organ.

Der altså kun 31,4 kvinder om året i Danmark, der oplever en komplikation med at blive skåret i et nærliggende organ og endnu mindre der specifikt bliver skåret i blæren.

Hvilket vil sige at komplikationen ikke er almindelig at få, men derimod hører til sjældenheden.

3.

Jeg tror heller ikke at jeg ikke uddybet nok i min ansøgning om erstatningen, hvilke mén jeg har haft efterfølgende.

Efter ulykken har jeg haft problemer med smerter, hævelse, ømhed samt vandladningsproblemer.

Det har krævet smertestillende og fysioterapi

Jeg har vedlagt regninger fra fysioterapi siden ulykken d. 2.1.2022 og jeg får stadig fysioterapi for mine genér og ser ud til jeg skal have det i noget tid endnu.

Derudover har jeg også haft utallige lægetider, undersøgelser og scanninger siden ulykken, for at kunne gøre noget for at komme mine genér til livs, hvilket endnu ikke er tilfældet.

(ønskes dokumentation på lægetider, henvisninger, udtalelser osv..

kan dette sagtens skaffes)

Lægerne er stadig i gang med at undersøge mig, og alle de udredningstider har gået udover min søn.

Som hver gang har skulle passes, når jeg skulle afsted.

Hvilket jeg også mener er mén efter ulykken, da min tid skulle være brugt sammen med ham på min barsel og ikke på utallige lægetider.

Derudover at skulle tage smertestillende dagligt og undgå at min søn sidder på min mave, er bare ikke optimalt.

Jeg håber i vil tage min sag op igen, da jeg synes jeres afgørelse og begrundelse er helt uacceptabel.

”

Den 13. juni 2023 genvurderede indklagede sagen.

Af afslaget fremgår bl.a.

”Du kontaktede os den 23.05.2022 og bad os se på din sag igen.

Det har vi derfor gjort, men det er desværre stadig vores vurdering, at din skade ikke er dækket af forsikringen.

Vi har i vores brev nævnt ordet accidentelt, dette er et lægeligt udtryk, som betyder uheld.

Den behandlende læge har ved et uheld skåret i din blære i forbindelse med kejsersnit.

Kejsersnit er en behandling i forbindelse med fødsel.

Forsikringen dækker skade, som er en direkte følge af et ulykkestilfælde.

Men i dit tilfælde er der ikke tale om en ulykke, men en kendt komplikation i forbindelse med kejsersnit som er en behandling i forbindelse med fødsel.

Vi nævner ikke i vores brev, at der er tale om en normal komplikation, men en kendt komplikation omend den er sjælden.

Forsikringsdækningen vurderes ikke ud fra hvor hyppigt den kan ske, men alene på hvad der er sket og i hvilken forbindelse skaden er opstået.

Vi har forståelse for, at skaden har givet dig gener, men vi kan desværre ikke betale erstatning til dig.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 17. juni 2022.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 71.246 kr.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at hun blev udsat for forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hun ikke fik dækket sin skade som følge af et akut kejsersnit.

Da det kun er kvinder, der kan føde og dermed få kejsersnit, er der tale om forskelsbehandling på grund af køn.

Kejsersnittet var ikke en lægelig behandling, da det ikke er et planlagt besøg til lægen, og det var den eneste mulighed for at få barnet ud.

Fordi der var tale om et akut kejsersnit, er det en pludselig hændelse, som falder under definitionen i forsikringsbetingelsernes pkt. 4.1.

Det var ikke lægens mening at skære klager i blæren, og det var derfor en ulykke fra lægens side af.

Det fremgår af begge afgørelser fra indklagede, at der var lagt vægt på klagers fødsel, da det anføres, at det var en normal komplikation til kejsernit og dermed en behandling i forbindelse med fødsel.

Det er kønsdiskriminerende, at der ikke tages højde for skader, der kan ske under fødsel i forsikringsbetingelsernes punkt 14.7. om straksudbetaling.

Indklagede gør gældende, at der ikke blev lagt vægt på køn ved afvisning af dækning til klager, og at der derfor ikke er sket forskelsbehandling.

Undtagelsen i policens pkt. 5.1-e, som afvisningen af dækningen er begrundet i, undtager generelt følger af lægelig behandling, og ikke følger af fødsler.

Følger af lægelig behandling er dog dækket, såfremt den lægelige behandling sker på grund af en dækningsberettiget skade, som fremgår af forsikringsbetingelsernes pkt. 4.2-c.

Da indklagede foretog vurderingen af, om betingelserne herfor var opfyldt, blev der ikke lagt vægt på, at klager gennemgik en fødsel.

Der blev lagt vægt på, at der ikke var indtrådt en personskade inden, at klager fik foretaget kejsersnittet, og betingelserne i forsikringsbetingelsernes pkt. 4.2-c var derfor ikke opfyldt.

Det var en ulykke, at lægen skar klager i blæren, men da det ikke var en ulykke, der gjorde det nødvendigt at foretage den lægelige behandling, var skaden ikke dækket.

Undtagelsen af skade som følge af lægelige behandlinger udspringer af, at der via Patienterstatningen er etableret en erstatningsordning i forhold til den forøgede risiko for skade ved lægelig behandling.

At der ikke gives strakserstatning for kvindelige legemsdele i forsikringsbetingelsernes pkt. 14.7. kan ikke udgøre forskelsbehandling, da de forsikringsdækkede legemsdele er ikke-kønsbestemte.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger.

Lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med et akut kejsersnit den 2. januar 2022 er dækket af klagers private ulykkesforsikring.

Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvis, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Lovens kap.

4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser.

Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven.

Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn.

Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Da indklagede blandt andet begrundede sit afslag på forsikringsdækning med, at der ikke var tale om en ulykke, men en kendt komplikation til kejsersnit, finder nævnet, at klager har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at hun er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af køn.

Det er derefter indklagede, der skal bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Ifølge de fremlagte forsikringsbetingelser dækkede klagers ulykkesforsikring ikke følger af lægelig behandling af sikrede, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen.

Af sagens oplysninger fremgår det, at den behandlende læge ved et uheld havde skåret i klagers blære i forbindelse med kejsersnit.

Indklagede har med henvisning til forsikringsbetingelserne begrundet sit afslag på dækning med, at forsikringen ikke dækker behandlingsskader, som følge af lægelig behandling.

Indklagede har desuden oplyst, at det bagvedliggende hensyn for undtagelsen er, at sådanne behandlingsskader er dækket af patienterstatningen.

Den anvendte forsikringsretlige begrundelse findes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende.

Nævnet vurderer på den baggrund, at indklagede har bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager får derfor ikke medhold i sin klage.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Ligestillingsloven

a.

Forfrysninger, hedeslag, solstik og drukning.

b.

Ildebefindende eller besvimelse, dvs. kortvarigt bevidsthedstab, hvor hovedårsagen ikke er sygdom.

c.

Lægelig behandling af sikrede, der er nødvendiggjort af en skade, som i øvrigt er dækket af forsikringen.

d.

Ovennævnte skadeårsager (a.

-c.), der er sket under krig, borgerkrig, krigslignende forhold, oprør eller borgerlige uroligheder uden for Danmark, når skaden opstår senest 1 måned efter konfliktens udbrud, og sikrede ikke rejser til et land, hvor konflikten er udbrudt, og sikrede ikke selv deltager aktivt i handlingerne.

Kategorier af legemsdele

Erstatningsprocent i alt

Af hjerne og/eller hjernehinde, der kræver operativt indgreb

30

Af rygmarven, der medfører

total lammelse af begge ben i mere end 5 dage

70

Af rygmarven, der medfører

total lammelse af begge ben og arme i mere end 5 dage

100

I brystkassen, der kræver

indsnit

15

I bughulen, der kræver indsnit med fjernelse af organer

20

Med total overskæring af

midternerve over håndled

20

Med total overskæring af

albuenerve over håndled

20

Med total overskæring af

spolebensnerve over håndled

20

Med total overskæring af

ischiasnerve

50

Med total overskæring af

lægbensnerve

15

Med total overskæring af

lårbensnerve

20

Totalt overrevet achillessene

15

Totalt overrevet korsbånd

15

Med totalt tab af synet

100

Med totalt tab af synet på et øje

20

•

Alvorlige komplikationer er meget sjældne.

Ved et kejsersnit har man en let øget risiko for at danne blodpropper i benene, som kan spredes til lungerne og være livstruende.

Under operationen kan der opstå skader på tarm eller urinveje.

Det sker meget sjældent (1-5 gange ud af 1000 kejsersnit).

Skaderne kan kræve en ny operation, men vil meget sjældent give følger på lang sigt.

•

§ 1, stk. 1, og stk. 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 1 a, om lovens anvendelsesområde

•

§ 2, stk. 1, om forbud mod forskelsbehandling

•

§ 2, stk. 5, om delt bevisbyrde