Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

J.nr. 21-26015

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) havde meddelt hende afslag på dækning af behandlingsudgifter med henvisning til, at behandlingsbehovet havde relation til graviditet.

På det tidspunkt, hvor kvinden fik afslag på dækning, fremgik det af forsikringsselskabets forsikringsbetingelser, at kvindens sundhedsforsikring ikke dækkede behandling relateret til graviditet.

Nævnet vurderede, at forsikringsbetingelserne var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, og at kvinden ved afslaget var blevet udsat for ringere behandling på grund af sit køn.

Forsikringsselskabet anerkendte også, at afslaget var udtryk for forskelsbehandling.

Kvinden fik således medhold i klagen.

Det indklagede forsikringsselskab havde udbetalt en godtgørelse til kvinden på 5.000.

Nævnet fandt ikke grundlag for at fastsætte en yderligere godtgørelse til kvinden.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab gav klager afslag på dækning af graviditetsbetingede behandlingsudgifter.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var i strid med forsikringsligebehandlingsloven, at indklagede forsikringsselskab gav klager afslag på dækning af graviditetsbetingede behandlingsudgifter.

Sagsfremstilling

Klager var omfattet af en sundhedsforsikring hos det indklagede forsikringsselskab gennem en arbejdsgiverbetalt pensionsordning inklusiv helbredsforsikring.

Klagers forsikringsdækning ophørte i januar 2019, da hun fratrådte sin stilling.

Klager fødte sit første barn i 2010 og sit andet barn i 2012.

I forlængelse af to ufrivillige aborter i 2017 fik klager problemer med skilte mavemuskler.

Den 30. august 2017 havde klager en tid til forundersøgelse.

Klager har oplyst, at forundersøgelsen vedrørte hendes problemer med skilte mavemuskler.

Den 29. januar 2018 kontaktede klager det indklagede forsikringsselskab.

Følgende fremgik af forsikringsselskabets svar til klager

”Kære [Klager]

Tak for din henvendelse.

Jeg kan se, at du har henvendt dig til Helbredssikringen 29.01.18 kl.

13.06 grundet følger efter tidligere graviditet, mavemuskler er splittet.

Der er givet afslag, da graviditets og fødselsrelateret gener var undtaget din Helbredssikring på det tidspunkt.

[…]”

Klager fødte sit tredje barn i 2018 og sit fjerde barn i 2019.

Det fremgår af klagers sundhedsjournal, at hun blev henvist til fysioterapibehandling i maj 2019 på grund af bækkensmerter under sin aktuelle graviditet.

I september 2019 blev hun henvist til speciallæge.

Følgende fremgår af henvisningen

”[…]

Fødte 4. barn d 11/9.

Har siden haft smertende ekstern hæmorider.

obj: der ses to 1 cm større eksterne hæmorider fra kl12-18

ømme ved berøring.

bløde.

ikke blødende.

Doloproct uden større effekt.

henvises til kirurg

Håber på en hurtig tid.

”

I januar 2021 blev klager henvist til fysioterapi.

Følgende fremgår om henvisningsårsager

” Kliniske oplysninger

Anamnese, Socialt, Objektive fund, Sagt til patienten

Født juli 2018 og september 2019.

I forbidnelsemed sidste fødsel fået store rectus diastase, analprolaps og højresidig lyskebrok.

4 børn i alt.

Har tid til operation for lyskebrok, men ønsker hjælp til genoptræning af mavesmuskulatur.

0

Desuden højresidig tennisalbue.

Informeret om aflastning og konservative tiltag inkl øvelser og ortose.

Obj.

Hø.

lyske: Frit reponibelt lille brok med anslag.

Højre hofte: God kraft i muskulatur, isometriske test positve for udadrotation og adduktuition.

Abdomen: Stor diastase, lille navlebrok.

Albue: Smerter sv.t.

laterale epikondyl og smerter ved isometrisk ekstension

Plan

Henvisning fys”

Det fremgår videre af klagers sundhedsjournal, at hun blev henvist til speciallæge i januar 2021.

Følgende fremgår som henvisningsårsag

”[…]

Kliniske oplysninger

Anamnese, Socialt, Objektive fund, Sagt til patienten

18/01/2021

Har bemærket fylde og tyngdefornemmelse i skeden.

Har født 4 børn.

[…]

Har bestilt tid hos fys mhp bækkenbundstræning.

Det er en god ide.

Ved manglende bedring, da ny kontakt.

Evt henv til gyn.

[…]”

Ved brev af 4. marts 2021 tilbød det indklagede forsikringsselskab klager en godtgørelse på 5.000 kr. Følgende fremgår af brevet

”Hej [klager]

Du får godtgørelse for uberettiget afslag

Vi skriver til dig, fordi vi tidligere har afvist, at din Helbredssikring kunne dække behandlinger af følger af graviditet/fødsel.

Udover at dække dine mulige udgifter til

behandling, vil vi også betale en godtgørelse til dig.

Vi vil gerne undskylde for det afslag, som vi uretmæssigt gav, og vi beklager for de eventuelle gener og konsekvenser, det kan have haft for dig.

Udbetaling følger lov om ligebehandling

[Indklagede] anerkender, at det afslag, vi har givet med begrundelse i graviditet/fødsel, har været en overtrædelse af ligebehandlingsloven.

Det har naturligvis aldrig været vores hensigt ikke at leve op til denne lovgivning, og vi beklager meget, at dette er sket.

Som følge af afslaget vil vi betale 5000 kr. til dig i godtgørelse, jf. § 11, i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser.

Ved vurderingen af godtgørelsens størrelse har vi lagt vægt på de oplysninger, vi har om omfanget og karakteren af følgerne af graviditet/fødsel, størrelsen af dine udgifter til behandling, samt det sygdomsforløb du har været igennem.

[…]”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 9. juni 2021.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 20.000 kr.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at hun bør tilkendes yderligere godtgørelse.

Indklagede har erkendt, at det afslag, indklagede gav klager på forsikringsdækning, var et udtryk for ulovlig forskelsbehandling på grund af køn.

Indklagede har tilbudt klager en godtgørelse på 5.000 kr. Klager har ikke accepteret godtgørelsestilbuddet.

Det følger af § 7, nr. 2, i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at der ikke må ske forskelsbehandling på grund af køn.

Forskelsbehandlingen omfatter enhver form for dårligere behandling af kvinder i forbindelse med graviditet og under fravær i 14 ugers barselsorlov efter fødslen.

I præambelbetragtning nr. 20 i direktiv 2004/113/EF af 13. december 2004 er det slået fast, at ringere behandling af kvinder på grund af graviditet og moderskab betragtes som direkte forskelsbehandling på grund af køn, og det derfor bør være forbudt inden for forsikring og lignende finansielle ydelser.

Det følger af § 11 i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at en person, hvis rettigheder er blevet krænket, skal tilkendes en godtgørelse.

Lovens § 11 gennemfører artikel 18 i direktiv 2006/54.

Det understreges i artikel 18, at der skal være tale om en reel og effektiv erstatning eller godtgørelse, således det har en præventiv virkning og står i rimeligt forhold til det tab, den pågældende har lidt.

Det er fastlagt i U.

2015.1H, at der ved fastsættelse af godtgørelsen i sager om forskelsbehandling skal lægges vægt på overtrædelsens grovhed, herunder baggrunden for overtrædelsen, og den krænkelse, der er påført den enkelte.

En godtgørelse på 5.000 kr. vil ikke have en præventiv og afskrækkende virkning på indklagede, som er et større forsikringsselskab.

Godtgørelsen overstiger ikke væsentligt det, indklagede skulle have udbetalt til klager, såfremt sagen var blevet behandlet korrekt fra begyndelsen.

I ligebehandlingsnævnets afgørelse af 25. marts 2021 og 17. juni 2021, hvor godtgørelsen blev fastsat til 5.000 kr., var der tale om enkeltstående afslag uden store konsekvenser for klagerne.

I nærværende sag har afslaget haft store konsekvenser for klagers sygdomsforløb og de mange fysiske gener for klager.

Klager har i forbindelse med graviditeterne og efter fødslerne haft smertefuld behandlingskrævende skilte mavemuskler, anal prolaps samt lyske- og navlebrok.

Klager har derfor i perioden haft smerter i bækken, ryg, lyske og skuldre.

Klager tilmeldte sig og betalte for en række behandlinger for at udbedre smerterne, som hun fik som følge af sine graviditeter og fødsler.

Hun var nødsaget til selv at betale behandlingerne for at kunne passe sine børn fra 2010 og 2012 og for at undgå sygemelding fra sit arbejde.

Der var tale om fysioterapibehandlinger og osteopatiske behandlinger.

Klager har haft et langt sygdomsforløb med mange gener, og indklagedes afslag på forsikringsdækning udgør derfor grov krænkelse.

Godtgørelse bør derfor fastsættes til et højere beløb end de 5.000 kr., som indklagede allerede har betalt af egen drift.

Godtgørelsen skal desuden afspejle grovheden i, at indklagede kategorisk afslog at give klager nogen form for forsikringsdækning med henvisning til, at hendes helbredsforsikring ikke dækkede behandlinger som følge af graviditet og fødsel.

Afslaget på forsikringsdækning faldt på et tidspunkt, hvor klager var i en særlig sårbar situation, fordi hun havde aborteret to gange det forgange år og på tidspunktet for afslaget var gravid igen.

Indklagede vidste, at afslaget ramte klager hårdt, idet hun netop havde anmeldt sine skader til dem.

Indklagede har et skærpet ansvar som professionel forsikringsselskab.

Den fejlagtige fortolkning af reglerne om kønsdiskrimination af gravide, og det deraf følgende afslag på forsikringsdækning, udgør en grov krænkelse.

Klager bar selv udgifterne til behandlingerne, og hun modtog som konsekvens heraf ikke de nødvendige behandlinger på de retmæssige tidspunkter.

Såfremt klager ikke selv havde haft mulighed for at bære udgifterne, havde hendes tilstand formentligt været langt værre i dag.

Der er tale om ulige parter.

Klager er en almindelig borger, og indklagede er et stort forsikringsselskab med erfaring og viden på forsikringsområdet.

Der er tale om et brud på en særlov, der er gældende for netop forsikringsforhold, som indklagede uden tvivl har haft kendskab til.

En almindelig borger bør ikke have viden om den opgældendes rettigheder efter en særlov.

Godtgørelsens størrelse bør ligeledes bære præg af, at en del kvindelige forsikringstagere, herunder klager, har afholdt sig fra at henvende sig med udgifter.

Såfremt godtgørelsesniveauet sættes for lavt, kan indklagede ende med at have en økonomisk vinding på grund af forskelsbehandlingen.

Indklagede gør grundlæggende gældende, at godtgørelsen skal fastsættes ud fra dansk rets erstatningsbetingelser.

Indklagede anfører, at nævnet alene bør lægge vægt på klagers behandlingsudgifter og sygdomsforløb.

Klager fastholder, at godtgørelsen skal udmåles efter de nævnte ligebehandlingsdirektivsprincipper og regler.

Klager kontaktede ikke indklagede efter sine graviditeter og fødsler i 2018 og 2019, da hun fra tidligere vidste, at de ikke dækkede graviditetsrelaterede sygdomme.

Indklagede satte, ved sit afslag på forsikringsdækning i januar 2018, klager i den vildfarelse, at indklagede ikke dækkede klagers behandlinger i forbindelse med graviditet og fødsel.

Dette fremgik ligeledes af indklagedes forsikringsbetingelser.

Det kan ikke udelukkes, at en række af de gener og skader, som er opstået som følge af klagers graviditeter og fødsler i perioden fra 2010 til 2017, i nogle tilfælde først viser sig senere.

Indklagede påstår frifindelse, idet indklagede allerede har udbetalt en passende godtgørelse til klager.

Indklagede har allerede anerkendt, at det afslag, de gav kunden, med begrundelse i hendes graviditet, var forskelsbehandling på grund af køn.

Det er derfor indklagedes vurdering, at Ligebehandlingsnævnet alene skal tage stilling til godtgørelsen størrelse.

Indklagede har siden 2020 kontaktet kunder, som indklagede har givet lignede afslag på forsikringsdækning.

Indklagede har desuden udbetalt godtgørelse af egen drift, uanset om Ligebehandlingsnævnet skulle afvise sagerne på grund af forældelse.

Ligebehandlingsnævnet bør lægge vægt på, at indklagede siden 2020 har haft et internt arbejde med at identificere de berørte kunder og udbetale godtgørelse til disse.

Når Ligebehandlingsnævnet skal vurdere den præventive effekt af godtgørelsen, bør der derfor ikke alene foretages en vurdering ud fra nærværende klage, men ses på den samlede økonomiske konsekvens for indklagede.

Klager har oplyst, at indklagede får en økonomisk vinding ved forskelsbehandlingen, såfremt godtgørelsesniveauet sættes for lavt.

Dette er ikke korrekt.

Dækning af skader som følge af graviditet og fødsel har ikke været indregnet i forsikringspræmien.

Såfremt disse havde været indregnet, havde forsikringspræmien været højere.

Indklagede dækker derfor nu behandlinger som følge af graviditet, selv om indklagedes kunder ikke har betalt for denne dækning.

Indklagede gav ét afslag til klager på fysioterapibehandling af skilte mavemuskler.

Den godtgørelse, indklagede har udbetalt, er i overensstemmelse med den nyeste praksis, Ligebehandlingsnævnet har haft i tilsvarende sager på området.

Godtgørelsen er på rette niveau i forhold til klagers situation.

Indklagede har ved den udbetalte godtgørelses størrelse lagt vægt på de udgifter, klager har afholdt til behandling.

Ligesom indklagede har lagt vægt på karakteren af klagers sygdomsforløb, klagers oplysninger om gener, og de behandlinger, som klager fik afslag på.

Indklagede har desuden lagt vægt på, at klager har afholdt mindre udgifter til undersøgelsen.

Indklagede har samlet udbetalt 6.282,72 kr. til klager.

I dette beløb er indregnet klagers afholdte udgifter til behandling på 1.282,72 kr. i forbindelse med klagers skilte mavemuskler.

Klager har ikke dokumenteret, at klagers skilte mavemuskler krævede yderligere behandling end den behandling, klager selv betalte.

Det er heller ikke dokumenteret, at klager har været sygemeldt som følge af hendes skilte mavemuskler.

Det må derfor lægges til grund, af klagers skilte mavemuskler kun krævede behandling med fysioterapi og ikke krævede operation.

I sin klage nævner klager en række øvrige behandlingskrævende skader, som hun ikke har anmeldt til indklagede.

Indklagede opfordrer klager til at kontakte indklagede vedrørende disse skader.

Indklagede vil herefter refundere de udgifter, som klager har afholdt til behandlinger, såfremt disse er dækningsberettigede.

Klager fratrådte sin stilling den 1. januar 2019, hvorfor klagers arbejdsbetalte pensionsordning, inklusiv helbredssikringsdækning, ophørte.

En række af de henvisninger til behandling, som klager har fremlagt dokumentation for, er dateret efter den 1. januar 2019.

Disse behandlinger er med sikkerhed ikke dækket af klagers ophørte forsikring.

Indklagede er derfor uenig med klager i, at klager ikke kontaktede indklagede vedrørende de efterfølgende behandlinger, da klager havde fået afslag én gang.

Årsagen, til at klager ikke kontaktede indklagede efter 1. januar 2019, var sandsynligvis, at klagers forsikring var ophørt.

Klager har henvist til en række yderligere behandlingskrævende skader, som klager har haft som følge af efterfølgende graviditet og fødsler.

Klager har hverken påstået eller dokumenteret, at der er en årsagssammenhæng mellem klagers skilte mavemuskler og de efterfølgende behandlingskrævende skader.

Disse skader kan derfor ikke få betydning for vurderingen af godtgørelsens størrelse i forbindelse med indklagedes afslag på dækning af klagers skilte mavemuskler.

Klager har anført, at hun havde smerter i bækken, ryg, nakke, lyske og skuldre som følge af de behandlingskrævende skilte mavemuskler, anal prolaps, samt lyske- og navnebrok.

Disse skader har ikke sammenhæng med det afslag, indklagede gav klager.

Da klager fik afslag på forsikringsdækning i januar 2018, ønskede hun kun dækning af fysioterapibehandling for skilte mavemuskler.

Det er dette afslag og disse udgifter til behandling, som indklagede har godtgjort ved at selskabet pr. kulance har betalt en godtgørelse på 5.000 kr. til klager.

Det er først i maj 2019, at klager henvises til behandling for bækkensmerter i forbindelse med en ny graviditet.

I september 2019 henvises klager til speciallæge på grund af hæmorider, og i januar 2021 henvises hun til fysioterapi.

Det fremgår af henvisningen fra januar 2021, at hendes behandlingskrævende skader var opstået efter fødslen i september 2019.

Alle klagers behandlingskrævende skader i 2019 opstod efter ophør af klagers forsikring hos indklagede i januar 2019, og de har derfor ikke betydning for godtgørelsens størrelse.

Klagers nye skader i 2019 og frem er forbundet med nye graviditeter og ikke skaden i 2018.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler desuden klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser (forsikringsligebehandlingsloven).

Det fremgår af sagens oplysninger, at klager er omfattet af den omhandlede sundhedsforsikring igennem sit arbejde.

Nævnet lægger på den baggrund til grund, at sundhedsforsikringen er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Nævnet vurderer på den baggrund, at sagen skal behandles efter forsikringsligebehandlingsloven.

Det fremgår af forsikringsligebehandlingsloven, at loven skal sikre ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring.

Det følger videre af loven, at anvendelse af køn som en faktor ved beregning af præmie og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser ikke må føre til forskelle i enkeltpersoners præmie og ydelser.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Forsikringsselskabet afslog klagers anmodning om dækning af udgifter til fysioterapibehandling med henvisning til, at sundhedsforsikringen ikke dækkede gener i forbindelse med graviditet og fødsel.

Nævnet vurderer, at forsikringsselskabets praksis var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, og at klager ved afslaget blev udsat for ringere behandling på grund af sit køn.

Forsikringsselskabet har anerkendt, at ligebehandlingsprincippet er blevet krænket.

Klager får derfor medhold i klagen.

Godtgørelse

Indklagede har oplyst, at selskabet pr. kulance har betalt 5.000 kr. i godtgørelse til klager.

Nævnet må derfor tage stilling til, om der er grundlag for at tilkende klager en godtgørelse ud over den, hun allerede har modtaget.

Det er nævnets vurdering, at der ikke er grundlag for at tilkende klager en yderligere godtgørelse.

Ligebehandlingsnævnet har ved vurderingen heraf taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete overtrædelse.

Der er herudover lagt vægt på, at klagers forsikringsdækning ophørte i januar 2019.

Klager har ikke fremlagt dokumentation for, at de efterfølgende gener og nødvendige behandlinger var en følge af afslaget på forsikringsdækning af fysioterapibehandling i august 2018 på grund af klagers skilte mavemuskler.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Forsikringsligebehandlingsloven

•

§ 1, stk. 1, og stk. 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 3, om forbud mod at afvige lovens bestemmelser til ugunst for den sikrede

•

§ 3 a, stk. 1, nr. 3, om forskelsbehandling på grund af graviditet

•

§ 4, om lovens anvendelsesområde

•

§ 7, om forbud mod forskelsbehandling i erhvervstilknyttede sikringsordninger

•

§ 9, stk. 1, om bestemmelser og praksis i strid med lovens § 3

•

§ 9, stk. 2, om bevisbyrde