Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold (W20240902525) | DK

KEN#LOKDOK23 2024 9025 Valid

Art. 1 Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold Open official source

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

KEN#LOKDOK23 2024 9025 Valid

J.nr. 21-22898 Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold Open official source

J.nr. 21-22898

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) havde meddelt hende afslag på dækning af behandlingsudgifter med henvisning til, at behandlingsbehovet havde relation til graviditet.

På det tidspunkt, hvor kvinden fik afslag på dækning, fremgik det af forsikringsselskabets forsikringsbetingelser, at kvindens sundhedsforsikring ikke dækkede behandling relateret til graviditet.

Nævnet vurderede, at forsikringsbetingelserne var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, og at kvinden ved afslaget var blevet udsat for ringere behandling på grund af sit køn.

Forsikringsselskabet anerkendte også, at afslaget var udtryk for forskelsbehandling.

Kvinden fik således medhold i klagen.

Det indklagede forsikringsselskab havde udbetalt en godtgørelse til kvinden på 20.000.

Nævnet fandt ikke grundlag for at fastsætte en yderligere godtgørelse til kvinden.

KEN#LOKDOK23 2024 9025 Valid

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af gravi Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold Open official source

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af graviditetsbetingede behandlingsudgifter.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Det var i strid med forsikringsligebehandlingsloven, at indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af graviditetsbetingede behandlingsudgifter.

Sagsfremstilling

Klager var gennem sin arbejdsplads omfattet af en erhvervstilknyttet sikringsordning.

Det indklagede forsikringsselskab undtog dækning af fysiske og psykiske skader samt behandling heraf som følge af graviditet og fødsel i sine forsikringsbetingelser.

Klager har oplyst, at hun efter fødslen af sit første barn i 2013 led af en fødselsdepression.

Klager har fremlagt en faktura for psykologhjælp, hvoraf faktureringsdatoen fremgår som den 5. juni 2016.

Det fremgår dog, at klager blev henvist til psykologbehandling den 9. oktober 2015.

Klager kontaktede indklagede forsikringsselskab i 2015 og 2016 med henblik på at få forsikringen til at dække udgifterne til psykologbehandlingerne, men klager fik afslag begge gange.

I januar 2017 fødte klager sit andet barn, hvor hun fik skilte mavemuskler og igen fik en fødselsdepression.

Klager har oplyst, at hun ikke kontaktede indklagede, da hun allerede vidste, at indklagede ikke dækkede behandling som følge af graviditet og fødsel.

I 2018 kontaktede klager det indklagede forsikringsselskab med en forespørgsel om forsikringsdækning til behandlingen af de skilte mavemuskler.

Indklagede forsikringsselskab gav igen afslag.

Klager har oplyst, at behandlingen for skilte mavemuskler bestod i en operation, der kostede 40.000 kr., men at klager udskød operationen efter indklagede forsikringsselskabs afslag.

Klager har desuden oplyst, at hun forsøgte at træne adskillelsen væk, men da der var over 7 fingres mellemrum mellem mavemusklerne, var dette ikke muligt.

Indklagede har fremlagt en faktura fra den 4. marts 2019 på en førstegangsundersøgelse på hospitalet, hvor klager fik foretaget operationen for adskilte mavemuskler.

Klager har fremlagt en faktura fra 26. marts 2019 på 35.139 kr. for operationen for skilte mavemuskler.

Klager har oplyst, at hun selv afholdt udgifterne til operationen.

Den 14. december 2020 modtog klager en henvendelse fra indklagede forsikringsselskab, hvor følgende blandt andet fremgår

”[…]

Vi skriver til dig fordi [indklagede forsikringsselskab] tidligere har afvist, at din Helbredssikring kunne dække behandlinger af følger af din graviditet.

Udover at dække dine mulige udgifter til behandling, som vi har haft en dialog omkring, vil vi også betale en godtgørelse til dig.

Vi vil gerne undskylde for det afslag, som vi uretmæssigt gav, og vi beklager for de eventuelle gener og konsekvenser, det kan have haft for dig.

Godtgørelse for afslag

[Indklagede forsikringsselskab] anerkender, at det afslag [indklagede forsikringsselskab] har givet med begrundelse i din graviditet, har været i strid med ligebehandlingsloven.

Som følge af afslaget vil [indklagede forsikringsselskab] betale 20.000,00 kr. til dig i godtgørelse, jf. § 11, i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser.

Ved vurderingen af godtgørelsens størrelse har [indklagede forsikringsselskab] lagt vægt på omfanget og karakteren af følgerne af din graviditet, størrelsen af dine udgifter til behandling samt det sygdomsforløb du har været igennem.

[…]”.

Indklagede forsikringsselskab har oplyst, at de har dækket klagers behandlingsudgifter til psykologbehandling på 1.703 kr. samt operationen for skilte mavemuskler på 35.139 kr.

Indklagede har desuden betalt en godtgørelse på 2 x 5.000 kr. for de to afslag på dækning af psykologbehandling og 10.000 kr. for afslaget på dækning af operationen for skilte mavemuskler.

Indklagede har således samlet udbetalt 56.842 kr. til klager.

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 25. maj 2021.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 20.000 kr.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at det var i strid med lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at klager blev undtaget forsikringsdækning af sine psykiske følgeskader og skilte mavemuskler.

Klager skal derfor tilkendes en yderligere godtgørelse.

Klager blev i forbindelse med sin graviditet udsat for forskelsbehandling af det indklagede forsikringsselskab to gange.

Klager blev også ramt af en fødselsdepression i forbindelse med sin fødsel i januar 2017.

Hun kontaktede ikke indklagede, da hun allerede vidste, at de ikke dækkede behandling som følge af graviditet og fødsel.

Den nødvendige behandling, som følge af klagers skilte mavemuskler efter klagers anden graviditet, var operation.

Operationen kostede 40.000 kr. og blev udskudt, da klager ikke havde råd til denne.

Klager forsøgte at træne de skilte mavemuskler væk og købte i den forbindelse et træningsprogram.

Da mellemrummet mellem mavemusklerne imidlertid var syv fingre, var det nødvendigt med operation.

Klager gjorde derfor brug af familiens kassekredit for at betale operationen.

Klagers arbejdsgiver var uforstående over for afslaget på forsikringsdækning og rettede derfor henvendelse til forsikringsselskabet, som fastholdt sit afslag.

Det følger af § 7, nr. 2, i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at der ikke må ske forskelsbehandling på grund af køn.

Forskelsbehandlingen omfatter enhver form for dårligere behandling af kvinder i forbindelse med graviditet og under fravær i 14 ugers barselsorlov efter fødslen.

I præambelbetragtning nr. 20 i direktiv 2004/113/EF af 13. december 2004 er det slået fast, at ringere behandling af kvinder på grund af graviditet og moderskab betragtes som direkte forskelsbehandling på grund af køn og derfor bør være forbudt inden for forsikring og lignende finansielle ydelser.

Indklagede har erkendt, at det afslag, indklagede gav klager på forsikringsdækning, var et udtryk for ulovlig forskelsbehandling på grund af køn.

Klager har nedlagt påstand om godtgørelse efter § 11 i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser.

Det følger af § 11 i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at en person, hvis rettigheder er blevet krænket, skal tilkendes en godtgørelse.

Lovens § 11 gennemfører artikel 18 i direktiv 2006/54.

Det understreges i artikel 18, at der skal være tale om en reel og effektiv erstatning eller godtgørelse, således det har en præventiv virkning og står i rimeligt forhold til det tab, den pågældende har lidt.

Da det indklagede forsikringsselskab er et større forsikringsselskab, skal godtgørelsen have en vis størrelse for at sikre den præventive virkning.

Det er fastlagt i U.

2015.1H, at der ved fastsættelse af godtgørelsen i sager om forskelsbehandling skal lægges vægt på overtrædelsens grovhed, herunder baggrunden for overtrædelsen, og den krænkelse der er påført den enkelte.

Indklagede har et skærpet ansvar som professionel forsikringsselskab.

Den fejlagtige fortolkning af reglerne om kønsdiskrimination af gravide, og det deraf følgende afslag på forsikringsdækning, udgør en grov krænkelse.

Klager bar selv udgifterne til behandlingerne, og hun modtog som konsekvens heraf ikke de nødvendige behandlinger på de retmæssige tidspunkter.

Der er tale om ulige parter.

Klager er en almindelig borger, og indklagede er et stort forsikringsselskab med erfaring og viden på forsikringsområdet.

Der er tale om et brud på en særlov, der er gældende for netop forsikringsforhold, som indklagede uden tvivl har haft kendskab til.

En almindelig borger bør ikke have viden om den pågældendes rettigheder efter en særlov.

Godtgørelsen skal desuden afspejle den krænkelse, klager har været udsat for.

I over et år gik klager rundt med syv fingres afstand mellem sine mavemuskler.

Hendes vitale organer var derfor alene dækket af et tyndt lag hud.

Der bør lægges vægt på, at klagers i henholdsvis 2015, 2016 og 2018 forsøgte at få sine omkostninger til både psykologhjælp og operation dækket.

Hun modtog afslag alle tre gange.

Det var først, da klager trak på sin kassekredit, at hun kunne få foretaget den nødvendige operation.

Klager måtte derfor gældssætte sig, hvilket tilførte et stort pres på klager og klagers families økonomi.

Dette har utvivlsomt påvirket klagers stressniveau yderligere.

Klager har haft et langt og kompliceret sygdomsforløb.

Klagers forløb vedrører en periode fra 2013 til 2019.

Her har klager været ramt af store psykiske og fysiske påvirkninger.

Hun har haft store fysiske smerter og begrænsninger i sin hverdag som følge af skilte mavemuskler.

Dette bør afspejles i godtgørelsens størrelse.

I Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 25. marts 2021 og 17. juni 2021, hvor godtgørelsen blev fastsat til 5.000 kr., var der tale om enkeltstående afslag uden store konsekvenser for klagerne.

I nærværende sag er der tale om gentagne afslag, som samlet set har bidraget til et langvarigt sygdomsforløb med både personlige og økonomiske konsekvenser for klager.

Afslaget på forsikringsdækning af klagers skader udgør herefter en grov krænkelse.

Godtgørelsen i nærværende sag bør derfor fastsættes til mindst 20.000 kr. ud over de 20.000 kr., som indklagede allerede har betalt.

Godtgørelsens størrelse bør ligeledes bære præg af, at en del kvindelige forsikringstagere må have afholdt sig fra at henvende sig med udgifter.

Dette var tilfældet for klager efter hendes anden fødselsdepression.

Såfremt godtgørelsesniveauet sættes for lavt, kan indklagede ende med at have en økonomisk vinding på grund af forskelsbehandlingen.

Forældelse

Indklagede har udtrykkeligt givet afkald på at påberåbe sig forældelse, hvorfor forældelseslovens regler er fraveget ved aftale.

Kraven er derfor ikke forældet jf. forældelseslovens § 26, stk. 1, modsætningsvist.

Indklagede har selv oplyst, at de vil udbetale godtgørelse, selv om kravene er forældet.

Den 3-årigede forældelsesfrist er suspenderet jf. forældelseslovens § 3, stk. 2, idet klager som følge af mangelfuld rådgivning fra indklagede var ubekendt med sine krav.

Forældelsen er afbrudt ved indklagede skriftlige anerkendelse den 14. december 2020 af, at klager er berettiget til godtgørelse, jf. forældelseslovens § 15

Indklagede påstår frifindelse, idet indklagede allerede har udbetalt en passende godtgørelse til klager.

Indklagede har allerede anerkendt, at de tre afslag, indklagede gav klager med begrundelse i hendes graviditet og fødsler, var forskelsbehandling på grund af køn.

Det er derfor indklagedes vurdering, at Ligebehandlingsnævnet alene skal tage stilling til godtgørelsen størrelse.

Indklagede har siden 2020 kontaktet kunder, som indklagede har givet lignende afslag på forsikringsdækning for at dække eventuelle udgifter til behandling.

Indklagede har desuden udbetalt godtgørelse af egen drift, uanset om Ligebehandlingsnævnet skulle afvise sagerne på grund af forældelse.

Ligebehandlingsnævnet bør lægge vægt på, at indklagede siden 2020 har haft et internt arbejde med at identificere de berørte kunder og udbetale godtgørelse til disse.

Når Ligebehandlingsnævnet skal vurdere den præventive effekt af godtgørelsen, bør der derfor ikke alene foretages en vurdering ud fra nærværende klage, men ses på den samlede økonomiske konsekvens for indklagede.

Indklagede har ved den udbetalte godtgørelses størrelse lagt vægt på størrelsen og væsentligheden af de udgifter, som klager selv har afholdt til de enkelte behandlinger.

Indklagede har desuden lagt vægt på karakteren af klagers sygdomsforløb og klagers oplysninger om gener og de behandlinger, som klager fik afslag på.

Der er ikke oplysninger om, at klager har været sygemeldt som følge af fødselsdepressionerne, eller at klager har haft følgevirkninger efter operationen.

Indklagede har udbetalt 5.000 kr. i godtgørelse for hver af de to afslag på dækning af psykologbehandling, samt 10.000 kr. i godtgørelse for afslag på dækning af operationen.

Indklagede har herefter samlet udbetalt en godtgørelse på 20.000 kr. til klager.

Indklagede har derudover refunderet klagers afholdt udgifter til operation på 35.139 kr. og til psykologbehandling på 1.703 kr.

Det indklagede forsikringsselskab har derfor samlet udbetalt 56.842 kr. til klager.

Klinikken der foretog operationen har vurderet, at operationen for slap hud (abdomen pendens plastik), skønsmæssigt kan prisfastsættes til 10.000 kr. Sammenlagt med den familie- og vennerabat på 15 %, som klager har fået, har indklagede refunderet 5.489 kr. mere, end klager var berettiget til.

Det fremgår af den fremlagte faktura på forundersøgelsen til klagers operation, at forundersøgelsen skete med henblik på fjernelse af slap hud/hudreduktion.

Dette er ikke omfattet af forsikringsdækningen.

Den godtgørelse, indklagede har udbetalt, er i overensstemmelse med den nyeste praksis, som Ligebehandlingsnævnet har haft i tilsvarende sager på området.

Godtgørelsen er på rette niveau i forhold til klagers situation.

Indklagede har allerede inddraget de forhold, som klager gør gældende vedrørende godtgørelsens størrelse.

Indklagede er ikke enig med klager i, at et langvarigt sygdomsforløb medfører, at afslaget i sig selv udgør en grov krænkelse.

Et sygdomsforløb med skilte mavemuskler er generelt et langvarigt sygdomsforløb, hvor der normalt går 12 måneder efter fødslen til, sundhedsvæsnet vil vurdere, om der er behov for operation.

Klagers langvarige sygdomsforløb er derfor ikke alene en følge af afslaget på forsikringsdækning.

Klager henvendte sig til det indklagede forsikringsselskab i januar 2018.

Såfremt indklagede ikke havde givet klager afslag, havde indklagede henvist klager til fysioterapi, som indklagede havde dækket.

Klager har henvist til, at klager forsøgte at træne sine skilte mavemuskler med fysioterapi.

Indklagede har efterspurgt dokumentation på udgifter til behandling hos fysioterapi, men de har ikke modtaget sådan dokumentation.

Klager har oplyst, at der var hul direkte ind til klagers organer, hvorfor det var nødvendigt med operation.

Klager har dog ikke fremlagt dokumentation for de beskrevne symptomer.

I forhold til operationen for skilte mavemuskler er det normal procedure i det offentlige, at skaden først skal forsøges behandlet med træning via fysioterapi.

Såfremt skader er opstået som følge af graviditet, bør der gå mindst et år efter fødslen, før der henvises til operation.

Det er derfor ikke usædvanligt, at der kan gå længere tid med skilte mavemuskler efter en fødsel, før en operation kan komme på tale.

På baggrund af de symptomer, klager oplyser om, kunne klager være gået til sin egen læge for at få en vurdering af, om hun kunne henvises til operation for skilte mavemuskler.

Indklagede er ikke bekendt med, om klager har været i dialog med sin læge, og indklagede har ikke modtaget dokumentation herpå fra klager.

Klager har oplyst, at indklagede får en økonomisk vinding ved forskelsbehandlingen, såfremt godtgørelsesniveauet sættes for lavt.

Indklagede har ikke haft en økonomisk vinding ved den tidligere praksis, hvor indklagede ikke dækkede udgifter til skader som følge af graviditet og fødsel.

Forsikringspræmien har været nedsat som følge af denne undtagelse af forsikringsdækning.

Indklagede dækker derfor nu behandlinger som følge af graviditet, selv om indklagedes kunder ikke har betalt for denne dækning.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler desuden klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser (forsikringsligebehandlingsloven).

Det fremgår af sagens oplysninger, at klager er omfattet af den omhandlede sikringsordning igennem sit arbejde.

Nævnet lægger på den baggrund til grund, at sundhedsforsikringen er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Nævnet vurderer på den baggrund, at sagen skal behandles efter reglerne i forsikringsligebehandlingsloven

Det fremgår af forsikringsligebehandlingsloven, at loven skal sikre ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring.

Det følger videre af loven, at anvendelse af køn som en faktor ved beregning af præmie og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende

finansielle ydelser ikke må føre til forskelle i enkeltpersoners præmie og ydelser.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Forsikringsselskabet afslog klagers anmodninger om dækning af udgifter til psykologbehandling samt operation for skilte mavemuskler efter klagers fødsel i 2017 med henvisning til, at sundhedsforsikringen ikke dækkede gener i forbindelse med graviditet og fødsel.

Nævnet vurderer, at forsikringsselskabets praksis var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, og at klager ved afslagene blev udsat for ringere behandling på grund af sit køn.

Forsikringsselskabet har anerkendt, at ligebehandlingsprincippet er blevet krænket.

Klager får derfor medhold i sin klage.

Godtgørelse

Indklagede har oplyst, at selskabet pr. kulance har betalt 20.000 kr. i godtgørelse til klager.

Nævnet må derfor tage stilling til, om der er grundlag for at tilkende klager en godtgørelse ud over den, hun allerede har modtaget.

Det er nævnets vurdering, at der ikke er grundlag for at tilkende klager en yderligere godtgørelse.

Ligebehandlingsnævnet har ved vurderingen heraf taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete overtrædelse.

Sagens oplysninger

Sagen er behandlet på grundlag af

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Forsikringsligebehandlingsloven

KEN#LOKDOK23 2024 9025 Valid

• Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold Open official source

•

Klagen af 25. maj 2021 med bilag

•

Indklagedes bemærkninger af 31. august 2021 med bilag