Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold

J.nr. 21-20364

En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) havde meddelt hende afslag på dækning af behandlingsudgifter med henvisning til, at behandlingsbehovet havde relation til graviditet.

På det tidspunkt, hvor kvinden fik afslag på dækning, fremgik det af forsikringsselskabets forsikringsbetingelser, at kvindens sundhedsforsikring ikke dækkede behandling relateret til graviditet.

Nævnet vurderede, at forsikringsbetingelserne var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, og at kvinden ved afslaget var blevet udsat for ringere behandling på grund af sit køn.

Forsikringsselskabet anerkendte også, at afslaget var udtryk for forskelsbehandling.

Kvinden fik således medhold i klagen.

Det indklagede forsikringsselskab havde udbetalt en godtgørelse til kvinden på 5.000.

Nævnet fandt ikke grundlag for at fastsætte en yderligere godtgørelse til kvinden.

Det var i strid med forsikringsligebehandlingsloven, at det indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af udgifter til kiropraktor og fysioterapeut med den begrundelse, at behandlingsbehovet var graviditetsbetinget.

Sagsfremstilling

Klager var omfattet af en sundhedsforsikring gennem sin tidligere arbejdsgiver.

Klager fik under sin graviditet bækkenløsning.

Klager kontaktede i den forbindelse indklagede den 16. januar 2018 for at indgive en skadeanmeldelse.

Indklagede afslog at dække udgifterne under henvisning til, at der var tale om en graviditetsrelateret skade.

Klager har fremlagt journal fra egen praktiserende læge fra 2018, hvor følgende fremgår

”19/01/18

…

Bækkensmerter, gangbesværet grundet smerter og har natlige opvågninger x flere, anbefalet sygemelding af speciallæge, har tid hos MJ til erklæring 24/1 - beholder denne.

Vil fremskaffe journalnotat fra sp.læge.

…

24/01/18

…

Blevet nødsaget til at sygemeld sig pga bækkensmerter, var syg fredag den 19/1 men arbejde 3 timer mandag den 2271.

Sygemeldt fra 23/1.

Sidste graviditets forløb med voldsomme bækkengener.

Anbefales indtil videre fuldtidssygemeldt resten af graviditeten, har termin den 11/7-2018.

17/05/18

Mange smerter fra bækkenet.

Har brug for hjælp til at komme ud af sengen.

Kan næsten ikke klarer sig selv.

Har gangdistance på 100 meter.

Fremadrettet dvs de sidste uger er der behov for hjælpemidler i form af hospitalsseng (eller seng med elektrisk løft) samt kørestol således at transport uden for hjemmet kan lade sig gøre.

Har behov for ovenstående for at undgå indlæggelse som pt.

ikke ønsker (og som er en dyrere løsning).

”

Klager har desuden fremlagt resultat af MR-scanning og udredning på reumatologisk afdeling af 15. juli 2019, hvor følgende blandt andet fremgår

”…

MR-skanning af bækken viser uspecifikke forandringer i den kaudale del af sacroilicaled i meget beskedent omfang, primært i højre side.

MR-skanning af bækken viser mindre ansamling ved symfysen.

Taget patientens sygehistorie i betragtning samt de billeddiagnostiske fund passer det mest med senfølger efter bækkenløsning.

…”

Indklagede forsikringsselskab har oplyst, at de kontaktede klager den 1. december 2020 for at anmode om, at klager skulle indsende dokumentation for de behandlingsudgifter, som klager havde i forbindelse med sine graviditetsrelaterede skader.

Den 18. december 2020 kontaktede indklagede klager for at oplyse om, at klagers udgifter blev dækket, hvor følgende fremgår

”…

Så har vi kigget på alle dine fakturaer og har overført nedenstående beløb til din nemkonto.

Der kan gå op til 4 hverdage før de er på din konto.

Vi har dækket følgende

5 fysioterapi behandlinger á 422 = 2.110 kr.

1 første besøg ved kiropraktor á 594,13 = 594,13

12 kiropraktor besøg á 311 = 3.732,00

I alt overført til din nemkonto = 6.436,13

…”

Den 10. juni 2021 oplyste indklagede klager om, at de udbetalte en godtgørelse på 5.000 kr. Af beskeden fremgår følgende

”…

Vi har tidligere skrevet til dig, fordi du har fået et afslag på behandling via din sundhedsforsikring grundet graviditet.

Vi beklager fortsat dette afslag.

Vi skriver nu til dig igen, fordi du har ret til at få udbetalt en godtgørelse på grund af afslaget.

Vi udbetaler derfor en godtgørelse på 5.000 kr. til dig, da Ligebehandlingsnævnet for nyligt kom frem til, at der skulle

udbetales 5.000 kr. i godtgørelse i en lignende sag.

Udbetalingen sker til din Nemkonto indenfor 14 dage.

Vi skal for en god ordens skyld gøre opmærksom på, at de 5.000 kr. vil blive modregnet, hvis du senere indbringer sagen for Ligebehandlingsnævnet, og de tilkender dig en godtgørelse.

…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 28. april 2021.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse svarende til 18 måneders løn i sin tidligere ansættelse.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at hun er blevet udsat for forskelsbehandling på grund af sit køn.

Indklagedes afslag har resulteret i store økonomiske konsekvenser for klager.

Klager har ikke fået den rette og anbefalede behandling, herunder i forhold til antal behandlinger, samt intervallet mellem behandlingerne.

Klager havde derfor flere smerter og et lavere funktionsniveau end klager ellers ville have haft med den behandling, som klager havde ret til.

Sværhedsgraden af klagers bækkenløsning blev under klagers graviditet gradvist værre, da klager ikke fik den rette behandling.

Klager havde under sin barsel et stort behov for aflastning, da hendes smerter blev for intense.

Klager var efter endt barsel ikke længere i stand til at varetage sit arbejde på normale vilkår.

Klager blev derfor sygemeldt og henvist til udredning på reumatologisk afdeling.

Udredningen viste en svær overbelastning af klagers led i bækkenet som følge af klagers svære bækkenløsning.

Klager blev derfor henvist til en lang række forskellige behandlinger og genoptræningsforløb, som dog ikke havde det ønskede resultat.

Da klager herefter fortsat var sygemeldt uden udsigt til raskmelding, mistede klagers arbejdsgiver retten til refusion for klagers sygefravær.

Klager overgik samtidigt til jobafklaringsforløb med henblik på at klarlægge klagers erhvervsevne.

De økonomiske konsekvenser for klagers arbejdsgiver samt de manglende udsigter til bedring resulterede i, at klagers arbejdsgiver afskedigede klager.

Efter mere end et år i jobafklaringsforløb vurderede kommunen, at klagers arbejdsevne er væsentligt og varigt nedsat, og at klager ikke kan opnå eller fastholde beskæftigelse på normale vilkår.

Klager blev derfor den 5. februar 2021 bevilget fleksjob på 14 timer ugentligt på grund af sine varige mén.

Klager bør derfor tilkendes en godtgørelse svarende til 18 måneders løn i den stilling, som klager besad, da klager uberettiget fik afslag på dækning af behandlingsudgifter.

Klager mistede sit job på grund af sin sygemelding og måtte derefter tilbringe mere end et år på ressourceforløbsydelse.

Klager er fremadrettet ramt af økonomiske begrænsninger, da klager ikke kan arbejde mere end 14 timer ugentligt, og da der er maksimale satser for offentlige løntilskud.

Der er ikke udsigt til, at klager nogensinde igen vil kunne varetage et arbejde på normale vilkår.

Klager har en lang universitetsuddannelse, men kan nu ikke længere realisere den økonomiske fremtid, som klager har haft udsigt til.

Klager lever med kroniske smerter og daglige begrænsninger i forhold til sit erhverv og familieliv.

Det er korrekt, at klager selv betalte for sine behandlinger under sin graviditet.

Dette har dog haft økonomiske konsekvenser for klager.

Klager modtog ikke behandlingerne i det interval, som behandleren anbefalede.

Klager var nødsaget til at have længere tid mellem behandlingerne på grund af klagers økonomi.

Hvis klager ikke havde fået afslag på behandlingerne, kunne klager hurtigere have kommet i gang med behandlingerne i det rette interval.

Det er korrekt, at klagers psykiske forhold indgår i klagers fleksjobbevilling.

Klager har dog altid haft psykiske udfordringer, men har alligevel været i stand til at varetage sine jobs og studier.

Klagers manglende mulighed for at vende tilbage til sit job efter graviditeten skyldes derfor udelukkende klagers fysiske smerter fra sit bækken.

¬¬Klagers psykiske forhold indgår i fleksjobbevillingen, da klagers psyke aldrig har været så belastet før på grund af klagers fysiske smerter.

De fysiske smerter begrænser klagers livskvalitet og lægger et øget pres på klagers psyke.

Indklagede beklager, at klager fik afslag på dækning af behandlingsudgifter.

Indklagede blev sammen med den øvrige forsikrings- og pensionsbranche i 2020 opmærksomme på, at det ville være uberettiget at undtage graviditetsrelaterede skader for forsikringsdækning.

Indklagede fremsøgte herefter sager, hvor der kunne have været givet et uberettiget afslag for graviditetsrelaterede skader.

På den baggrund kontaktede indklagede klager den 27. oktober 2020 og orienterede klager om, at hun kunne få revurderet sin sag.

Klager har den 1. december 2021 sendt dokumentation til indklagede for de behandlingsudgifter, som klager havde haft i forbindelse med sine graviditetsrelaterede skader.

Indklagede har godkendt i alt 18 behandlinger, herunder fem behandlinger til fysioterapeut og 13 behandlinger til kiropraktor.

Behandlingsudgifterne udgjorde i alt 6.436,13 kr., som indklagede har udbetalt til klager.

På baggrund af Ligebehandlingsnævnets afgørelse i en lignende sag med journalnummer 19-58038, hvor nævnet tilkendte klager en godtgørelse på 5.000 kr., besluttede indklagede at udbetale en godtgørelse på 5.000 kr. til de kunder, som har fået et uberettiget afslag for en graviditetsrelateret skade.

Indklagede har i den forbindelse i juni 2021 allerede betalt klager en godtgørelse på 5.000 kr.

Såfremt indklagede ikke havde givet klager et uberettiget afslag, er der ikke tale om, at sundhedsforsikringen giver adgang til et ubegrænset antal behandlinger for samme skade.

Det er derfor overvejende sandsynligt, at de behandlinger, som klager har modtaget, svarer til det antal behandlinger, som indklagede ville have bevilget klager.

Klagers sygemelding, der har ført til fleksjobbevilling af 5. februar 2021, skyldes også andre forhold end klagers graviditet.

Det fremgår blandt andet af sagens oplysninger, at klager har haft psykiatriske problemer med debut som 17-årig.

Indklagedes afslag til klager har derfor ikke haft de vidtgående konsekvenser, som klager beskriver.

Klager har allerede før graviditeten haft andre helbredsmæssige problemer, der har været medvirkende til klagers sygemelding og efterfølgende afskedigelse samt bevilling af fleksjob.

Såfremt Ligebehandlingsnævnet kommer frem til, at klager skal tilkendes en godtgørelse, bør godtgørelsen fastsættes til maksimalt 5.000 kr. Godtgørelsen skal desuden modregnes de 5.000 kr., som indklagede allerede har udbetalt til klager.

Indklagede bestrider ikke, at klager har haft svær bækkenløsning under sin graviditet, og at hun efterfølgende har udviklet kroniske bækkensmerter.

Indklagede vurderer dog, at afslaget på klagers fysioterapi i januar 2018 ikke i sig selv har medført, at klager har udviklet kroniske bækkensmerter.

Der mangler således årsagssammenhæng mellem lidelsen og det oprindelige afslag på behandling via sundhedsforsikringen.

Klager har netop selv finansieret fysioterapibehandling under graviditeten, og det må således antages, at klager har fået den påkrævede behandling for sin bækkenløsning under graviditeten.

Efter graviditeten har klager fået bevilget psykologbehandling, udredning ved en reumatolog samt fysioterapi- og kiropraktorbehandling via sundhedsforsikringen hos indklagede.

Selv med disse behandlingsforløb har klager desværre ikke kunne undgå at blive længerevarende sygemeldt.

Klager blev efterfølgende bevilget et fleksjob, da hun ikke kunne fortsætte et job på ordinære vilkår.

Ved bevillingen af fleksjobbet er der lagt vægt på hybermobilitet og psykiatriske problemer.

Klager var i øvrigt allerede den 19. januar 2018 i dialog med sin læge om mulig sygemelding grundet sin bækkenløsning.

Klager ville derfor med overvejende sandsynlighed være blevet sygemeldt under alle omstændigheder.

Det er derfor heller ikke korrekt, når det fremgår af jordemoderudtalelsen af 31. marts 2022, at klager blev sygemeldt i 16. uge af graviditeten på grund af afslaget på behandling.

I forhold til konsekvensen af afslaget på fysioterapibehandling den 16. januar 2018 er det derfor indklagedes vurdering, at dette ikke i sig selv har medført klagers udvikling af kroniske bækkensmerter.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler desuden klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser (forsikringsligebehandlingsloven).

Det fremgår af sagens oplysninger, at klager er omfattet af den omhandlede sundhedsforsikring igennem sit arbejde.

Nævnet lægger på den baggrund til grund, at sundhedsforsikringen er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Nævnet vurderer på den baggrund, at sagen skal behandles efter reglerne i forsikringsligebehandlingsloven.

Det fremgår af forsikringsligebehandlingsloven, at loven skal sikre ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring.

Det følger videre af loven, at anvendelse af køn som en faktor ved beregning af præmie og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser ikke må føre til forskelle i enkeltpersoners præmie og ydelser.

Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

I forbindelse med graviditet fik klager behandlingskrævende bækkenløsning.

Den 16. januar anmeldte klager skaden til indklagede forsikringsselskab, som gav afslag på at dække behandlingsomkostningerne, da der var tale om en graviditetsrelateret skade.

Nævnet vurderer, at forsikringsselskabets praksis var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, og at klager ved afslagene blev udsat for ringere behandling på grund af sit køn.

Forsikringsselskabet har anerkendt, at ligebehandlingsprincippet er blevet krænket.

Klager får herefter medhold i sin klage.

Godtgørelse

Indklagede har oplyst, at selskabet pr. kulance har betalt 5.000 kr. i godtgørelse til klager.

Nævnet må derfor tage stilling til, om der er grundlag for at tilkende klager en godtgørelse ud over den, hun allerede har modtaget.

Det er nævnets vurdering, at der ikke er grundlag for at tilkende klager en yderligere godtgørelse.

Ligebehandlingsnævnet har ved vurderingen heraf taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete overtrædelse.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Forsikringsligebehandlingsloven

•

§ 1, stk. 1, og stk. 2, om nævnets kompetence

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 12, stk. 1 og 2, om klagebehandling

•

§ 3, om forbud mod at afvige lovens bestemmelser til ugunst for den sikrede

•

§ 3 a, stk. 1, nr. 3, om forskelsbehandling på grund af graviditet

•

§ 4, om lovens anvendelsesområde

•

§ 7, om forbud mod forskelsbehandling i erhvervstilknyttede sikringsordninger

•

§ 9, stk. 1, om bestemmelser og praksis i strid med lovens § 3

•

§ 9, stk. 2, om bevisbyrde