DK
Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold
Table of Provisions (10)
Statutory Text (10 Articles)
Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold
J.nr. 21-39716
En kvinde (klager) klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at hendes forsikringsselskab (indklagede) havde meddelt hende afslag på dækning af behandlingsudgifter med henvisning til, at behandlingsbehovet havde relation til graviditet.
På det tidspunkt, hvor kvinden fik afslag på dækning, fremgik det af forsikringsselskabets forsikringsbetingelser, at kvindens sundhedsforsikring ikke dækkede behandling relateret til graviditet.
Nævnet vurderede, at forsikringsbetingelserne var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, og at kvinden ved afslaget var blevet udsat for ringere behandling på grund af sit køn.
Forsikringsselskabet anerkendte også, at afslaget var udtryk for forskelsbehandling.
Kvinden fik således medhold i klagen.
Det indklagede forsikringsselskab havde udbetalt en godtgørelse til kvinden på 10.000.
Nævnet fandt ikke grundlag for at fastsætte en yderligere godtgørelse til kvinden.
Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af graviditetsbetingede behandlingsudgifter.
Ligebehandlingsnævnets afgørelse
Det var i strid med forsikringsligebehandlingsloven, at indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af graviditetsbetingede behandlingsudgifter.
Sagsfremstilling
Klager var igennem sin arbejdsplads omfattet af en erhvervstilknyttet sikringsordning.
Under klagers graviditet i 2016 havde klager slemme bækkensmerter, og klager kontaktede derfor indklagede forsikringsselskab med henblik på at få sine behandlingsomkostninger hertil forsikringsdækket.
Indklagede afviste at betale for disse behandlinger.
Klager dækkede derfor selv udgifterne til fysioterapeuten.
Klager har fremlagt to fakturaer på fysioterapeutisk behandling fra henholdsvis den 13. juli 2016 på 450 kr. og fra den 11. juli 2017 på 262,02 kr.
Klager har oplyst, at hun den 15. august 2016 måtte deltidssygemelde sig fra sit arbejde på grund af bækkensmerterne og senere fuldtidssygemelde sig den 24. august 2016.
Den 31. august 2016 blev klager indlagt på et hospital på grund af bækkensmerterne.
Under denne indlæggelse gik det op for lægerne, at klager livmoderhals var forsvundet.
Den 1. september 2016 fødte klager tvillinger efter 28 ugers graviditet.
Dette resulterede i en indlæggelse på neonatal afdeling indtil den 3. november 2016.
Klager har oplyst, at klagers bækkensmerter efterfølgende kom tilbage på grund af den manglende behandling.
Klager har fremlagt en faktura af 27. september 2017 på 500 kr., som klager har oplyst, at hun selv betalte.
Klager fik i 2021 slemme skulder- og nakkesmerter, som resulterede i voldsomme hovedpineanfald.
Klager har oplyst, at hun efter en dialog med indklagede fik dækning for behandlingsudgifterne, da indklagede lagde til grund, at forholdene ikke var graviditetsrelaterede.
Klager har dog oplyst, at en kiropraktor konstaterede, at skulder- og nakkesmerterne var et resultat af tidligere bækkenproblemer, som ikke var behandlet korrekt.
Klager har fremlagt en delvis journaludskrift af den 18. marts 2021 til den 24. marts 2021, hvoraf følgende fremgår
”…
18-03-2021 – [læge]
Diagnoser
LOl Symptom/klage fra cervikalregion
L02 Symptom/klage fra ryg
Kontinuation
stadig smerter, i nakke/midtryg ej hp mere, men i mindre grad
Undersøgelse
do
Led behandling
do
Ydelse
1036 Almindelig opfølgende konsultation
22-03-2021 – [læge]
Diagnoser
LOl Symptom/klage fra cervikalregion
L02 Symptom/klage fra ryg
Kontinuation
smerter midtryg i hø.
side.
- abduceret + roteret scapula i hø.
side.
(rhomb.
er konstant lang og derved irriteret).
- abduktion og rotation skyldes ant.
kip i bækken og derved ekstension thorakalt.
+ yderligere serratus aktivering.
Plan
1. øvelser for transversus ab.
(sendt via exorlive, basis).
2. tape for at modvirke ant.
kip.
+ ekstension
thorakalt+abdution+rotation i hø.
side.
Klient tager ægtefælle med næste gang til vejledning.
3. serratus
øvelse til bedre centralisering af scapula.
22-03-2021 – [læge]
Diagnoser
LOl Symptom/klage fra cervikalregion
L02 Symptom/klage fra ryg
Kontinuation
bedring, ingen hovedpine.
vejledt klients mand i brug af tape.
yderligere gennemgået og sendt øvelser for
serratus via exorlive.
(se under klients navn).
afsluttes.
Ydelse
3011 Introduktion til superviseret træning
24-03-2021 – [læge]
Diagnoser
LOl Symptom/klage fra cervikalregion
L02 Symptom/klage fra ryg
Kontinuation
haft en dårlig nat med ve skulder, måtte arbejde rigtig mange timer
Undersøgelse
ledlåst cervikalt
…”
Den 4. marts 2021 modtog klager følgende mail fra indklagede
”…
Du får godtgørelse for uberettiget afslag
Vi skriver til dig, fordi vi tidligere har afvist, at din Helbredssikring kunne dække behandlinger af følger af graviditet/fødsel.
Udover at dække dine mulige udgifter til behandling, vil vi også betale en godtgørelse til dig.
Vi vil gerne undskylde for det afslag, som vi uretmæssigt gav, og vi beklager for de eventuelle gener og konsekvenser, det kan have haft for dig.
Udbetaling følger lov om ligebehandling
[Indklagede forsikringsselskab] anerkender, at det afslag, vi har givet med begrundelse i graviditet/fødsel, har været en overtrædelse af ligebehandslingsloven.
Det har naturligvis aldrig været vores hensigt ikke at leve op til denne lovgivning, og vi beklager meget, at dette er sket.
Som følge af afslaget vil vi betale 5000 kr. til dig i godtgørelse, jf. § 11, i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser.
Ved vurderingen af godtgørelsens størrelse har vi lagt vægt på de oplysninger, vi har om omfanget og karakteren af følgerne af graviditet/fødsel, størrelsen af dine udgifter til behandling, samt det sygdomsforløb du har været igennem.
…
Hvis du ikke er tilfreds med vores sagsbehandling i forbindelse med godtgørelsen, kan du rette henvendelse til [indklagede forsikringsselskabs] klageafdeling, der sikrer dig en hurtig behandling af din klage.
…”
Indklagede forsikringsselskab har oplyst, at klager den 14. april 2021 kontaktede indklagede og klagede over godtgørelsens størrelse.
Indklagede forsikringsselskab genoptog sagen, og ved revurderingen blev godtgørelsen forhøjet med 5.000 kr. Klager fik dermed 10.000 kr. i godtgørelse i alt.
Indklagede har desuden oplyst, at klagers behandlingsudgifter på 619 kr. blev refunderet den 19. april 2021.
Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 10. september 2021.
Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 20.000 kr.
Parternes bemærkninger
Klager gør gældende, at det var i strid med lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at klager blev undtaget forsikringsdækning på grund af sin graviditet.
Klager skal derfor tilkendes en yderligere godtgørelse.
Det følger af § 7, nr. 2, i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at der ikke må ske forskelsbehandling på grund af køn, hverken direkte eller indirekte, især for så vidt angår betingelserne for adgang til ordningerne.
Efter lovens § 3 a, stk. 1, nr. 3, omfatter forskelsbehandling enhver form for dårligere behandling af en kvinde i forbindelse med graviditet og under fravær i 14 ugers barselsorlov efter fødslen.
I præambelbetragtning nr. 20 i det underliggende direktiv er det slået fast, at ringere behandling af kvinder på grund af graviditet og moderskab betragtes som direkte forskelsbehandling på grund af køn og bør derfor være forbudt inden for forsikring og lignende finansielle ydelser.
Indklagede har erkendt, at deres oprindelige afslag var udtryk for ulovlig forskelsbehandling på grund af køn.
Klager har nedlagt påstand om, at klager som følge af denne forskelsbehandling er berettiget til godtgørelse efter § 11 i lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger.
Det følger af ligebehandlingsloven for forsikrings § 11, stk. 1, at personer, hvis rettigheder er krænkede ved overtrædelse af §§ 7, 8, 9 eller 10, skal tilkendes en godtgørelse.
Bestemmelsen i § 11 gennemfører artikel 18 i direktiv 2006/54.
Direktivets artikel 18 understreger, at der skal være tale om en reel og effektiv erstatning eller godtgørelse (…) for tab og skader, der er påført en person som følge af forskelsbehandling på grundlag af køn, således at det har en præventiv virkning og står i et rimeligt forhold til det tab, den pågældende har lidt.
Som anført af Højesteret i U.
2015.1H skal der ved fastsættelsen af godtgørelse i sager om forskelsbehandling lægges vægt på overtrædelsens grovhed, herunder baggrunden for overtrædelsen og den krænkelse, der er påført den enkelte.
Til støtte for den nedlagte påstand om en godtgørelse på mindst 20.000 kr., gøres det gældende, at der er tale om en grov krænkelse, som medfører, at godtgørelsen i nærværende sag bør fastsættes til et højere beløb end det, som indklagede af egen drift allerede har udbetalt til klager.
Ved fastsættelsen af godtgørelsesniveaet skal indgå en vurdering af baggrunden for overtrædelsen.
Hertil skal det bemærkes, at indklagede har et skærpet ansvar som professionelt forsikringsselskab.
Den fejlagtige afvisning af at yde forsikringsdækning til klageren på grund af indklagedes fejlfortolkning af reglerne om kønsdiskrimination af gravide, udgør en grov krænkelse.
Klager har selv måttet bære udgifterne til behandling og har som konsekvens deraf ikke modtaget de nødvendige behandlinger på det retmæssige tidspunkt.
Der er tale om ulige parter.
Klageren er en borger, og indklagede er et stort forsikringsselskab med erfaring og viden på forsikringsområdet.
Dertil kommer, at krænkelsen er et brud på en særlov, der er gældende på netop forsikringsforhold, og således en lov som indklagede uden tvivl har haft kendskab til.
Uligevægten mellem parterne understreger også krænkelsens grovhed, idet en borger ikke har viden eller bør have viden om den pågældendes rettigheder efter loven til forskel fra et stort forsikringsselskab som indklagede.
Ved fastsættelsen af godtgørelsesniveaet skal endvidere indgå en vurdering af den krænkelse, som klager er blevet påført, jf. således ovenfor i U2015.
1H.
Her skal det fremhæves, at klager efter indklagedes afslag i juli 2016 ikke har kontaktet indklagede i forhold til at få forsikringsdækning i forbindelse med klagers sygemelding, både den delvise og den fulde sygemelding.
Klager havde i månederne op til fødslen den 1. september 2016 slemme bækkenproblemer, som alene blev behandlet ved to fysioterapibehandlinger, som klager selv dækkede udgifterne til.
Derudover fik klager efterfølgende voldsomme smerter andre steder på kroppen, skulder- og nakkesmerter samt voldsomme hovedpineanfald, som alle kan relateres til bækkenproblemerne i forbindelse med graviditeten.
Det kan ikke udelukkes, at klagers bækkenproblemer kan have haft betydning for den for tidlige fødsel af klagers børn, ligesom det bør tillægges vægt, at klagers bækkenproblemer har forlænget klagers sygdomshistorik betydeligt, idet klager ikke har modtaget de nødvendige behandlinger på det retmæssige tidspunkt.
Klager gør endvidere gældende, at godtgørelsesniveauet skal have en vis størrelse for at sikre den præventive virkning som forudsat i det underliggende direktiv og i forarbejderne til ligebehandlingsloven for forsikrings § 11.
Da indklagede er et større forsikringsselskab, må det lægges til grund, at beløbet skal have en vis størrelse for at have denne virkning.
Godtgørelsen må endvidere tage højde for, at en del kvindelige forsikringstagere, herunder klager, har og må have afholdt sig fra at henvende sig med udgifter til indklagede på grund af forsikringsbetingelserne.
Hvis godtgørelsesniveauet sættes for lavt, kan indklagede derfor ende med at have økonomisk vinding grundet forskelsbehandlingen i forhold til, hvis de havde handlet i overensstemmelse med ligebehandlingsprincippet hele tiden.
Det er dermed væsentligt, at godtgørelsesniveauet har en vis størrelse, så det teoretisk set ikke kan betale sig for indklagede at have sådanne forsikringsbetingelser.
I Ligebehandlingsnævnet afgørelse af 25. marts 2021 (kendelse nr. 9202), der vedrørte en enkeltstående skade i form af smerter med klik i hoften, som forsikringsselskabet ikke ville yde dækning til, fik klager en skønsmæssigt fastsat godtgørelse på 5.000 kr. I Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 28. maj 2021 (kendelse nr. 9435), som også vedrørte ét graviditetsbetinget afslag vedrørende lønsikring til en arbejdsløs kvinde, fik klager en godtgørelse på 5.000 kr.
I nærværende sag er der tale om et afslag på forsikringsdækning med henvisning til graviditet.
Det bør dog tillægges betydelig vægt, at den manglende forsikringsdækning har haft store fysiske konsekvenser for klager, ligesom det ikke kan udelukkes, at det kan have haft betydning for den for tidlige fødsel af klagers tvillinger.
Klagers sygedomshistorik er således blevet forlænget på grund af de uretmæssige afslag fra indklagede.
Det kan på den baggrund lægges til grund, at nærværende sag adskiller sig væsentligt fra Ligebehandlingsnævnets afgørelser af 25. marts og 28. maj 2021.
Det er lægefagligt dokumenteret, at klager stadig døjer med store smerter andre steder på kroppen, skulder- og nakkesmerter samt voldsomme hovedpineanfald, som alle kan relateres til bækkenproblemerne i forbindelse med graviditeten.
Klager mener derfor, at klagers bækkenproblemer har haft betydning for den for tidlige fødsel, og at bækkenproblemerne har forlænget klagers sygdomshistorik betydeligt.
Forældelse
Indklagede har udtrykkeligt givet afkald på at påberåbe sig forældelse, hvorfor forældelseslovens regler er fraveget ved aftale.
Kraven er derfor ikke forældet jf. forældelseslovens § 26, stk. 1, modsætningsvist.
Indklagede har selv oplyst, at de vil udbetale godtgørelse, selv om kravene er forældet.
Den 3-årigede forældelsesfrist er suspenderet jf. forældelseslovens § 3, stk. 2, idet klager som følge af mangelfuld rådgivning fra indklagede var ubekendt med sine krav.
Indklagede påstår frifindelse, idet indklagede allerede har udbetalt en passende godtgørelse til klager.
Indklagede er enig i, at indklagede havde givet klager et uberettiget afslag for fysioterapibehandling i forbindelse med bækkensmerter i juli 2016 med begrundelse i undtagelsen for dækning grundet graviditet og fødsel.
Indklagede har af egen drift betalt godtgørelse til de berørte kunder, uanset om Ligebehandlingsnævnet skulle afvise at behandle eventuelle klager som følge af forældelse.
Indklagede har fastlagt godtgørelsens størrelse på baggrund af, om kunderne selv har afholdt udgifter til behandlinger og behandlingens omfang og karakter, samt i hvilket omfang kunderne har haft et kompliceret sygdomsforløb.
Indklagede har udbetalt en godtgørelse på samlet 10.000 kr., da indklagede efter genvurderingen forhøjede klagers godtgørelse.
Indklagede har i alt betalt 10.000 kr. i godtgørelse og 619 kr. i refusion for de udgifter, klager havde i forbindelse med sin bækkenløsning i 2016.
Ved vurderingen af godtgørelsens størrelse havde indklagede lagt vægt på, at klager ikke selv har afholdt væsentlige udgifter til behandlinger, men alene 619 kr. Indklagede har også lagt vægt på klagers sygdomsforløb, herunder klagers sygemelding.
De godtgørelser, som indklagede har betalt, er i overensstemmelse med den nyeste praksis fra Ligebehandlingsnævnet.
Klager har oplyst, at indklagede får en økonomisk vinding ved forskelsbehandlingen, såfremt godtgørelsesniveauet sættes for lavt.
Indklagede har ikke haft en økonomisk vinding ved den tidligere praksis, hvor indklagede ikke dækkede udgifter til skader som følge af graviditet og fødsel.
Forsikringspræmien har været nedsat som følge af denne undtagelse af forsikringsdækning.
Indklagede dækker derfor nu behandlinger som følge af graviditet, selv om indklagedes kunder ikke har betalt for denne dækning.
Når Ligebehandlingsnævnet skal vurdere godtgørelsens størrelse i forhold til den præventive effekt, bør Ligebehandlingsnævnet derfor ikke alene vurdere den konkrete kunde, men i stedet se på de samlede negative økonomiske konsekvenser for indklagede som følge af undtagelsen i indklagedes forsikringsbetingelser.
Indklagede har både dækket kundernes afholdte udgifter, selvom kunderne ikke har betalt forsikringspræmie herfor, og samtidig har indklagede udbetalt godtgørelser til kunderne, der typisk udgør et væsentligt højere beløb end de refunderede udgifter.
Indklagede har dækket 12 kiropraktorbehandlinger fra sin helbredsforsikring for hovedpine samt smerter i nakke og skuldre.
Indklagede har noteret, at årsagen til kundens hovedpine samt smerter i nakke og skuldre skyldtes hjemmearbejde.
Indklagede finder det ikke dokumenteret, at der er årsagssammenhæng mellem kundens manglende fysioterapibehandlinger af bækkensmerterne i 2016 og klagers behandlingskrævende smerter i 2021.
Om forældelse
Indklagede har haft et ønske om at behandle kunderne rimeligt og fair i denne situation, og indklagede har derfor som udgangspunkt ikke set på, om sagerne er juridisk forældede i forbindelse med indklagedes gennemgang af kundernes sager.
Indklagede har dog ikke givet afkald på at påberåbe sig forældelse.
Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion
Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).
Ligebehandlingsnævnet behandler desuden klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser (forsikringsligebehandlingsloven).
Det fremgår af sagens oplysninger, at klager er omfattet af den omhandlede sikringsordning igennem sit arbejde.
Nævnet lægger derfor til grund, at sundhedsforsikringen er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.
Nævnet vurderer på den baggrund, at sagen skal behandles efter reglerne i forsikringsligebehandlingsloven.
Det fremgår af forsikringsligebehandlingsloven, at loven skal sikre ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring.
Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.
Indklagede forsikringsselskab afslog at dække klagers behandlingsudgifter i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab ikke dækkede graviditetsbetingede udgifter.
Nævnet vurderer, at forsikringsselskabets praksis var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, og at klager ved afslagene blev udsat for ringere behandling på grund af sit køn.
Forsikringsselskabet har anerkendt, at ligebehandlingsprincippet er blevet krænket.
Klager får herefter medhold i sin klage.
Godtgørelse
Indklagede har oplyst, at selskabet har betalt 10.000 kr. i godtgørelse til klager.
Nævnet må derfor tage stilling til, om der er grundlag for at tilkende klager en godtgørelse ud over den, hun allerede har modtaget.
Det er nævnets vurdering, at der ikke er grundlag for at tilkende klager en yderligere godtgørelse.
Ligebehandlingsnævnet har ved vurderingen heraf taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete overtrædelse i forhold til klager.
Retsregler
Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser
Lov om Ligebehandlingsnævnet
Forsikringsligebehandlingsloven
•
§ 1, stk. 1, og stk. 2, om nævnets kompetence
•
§ 9, stk. 1, om klagebehandling
•
§ 12, stk. 1, om klagebehandling
•
§ 3 a, stk. 3, om forskelsbehandling på grund af graviditet
•
§ 4, om lovens anvendelsesområde
•
§ 5, om undtagelser
•
§ 6, om sikringsordninger
•
§ 7, om forbud mod forskelsbehandling i erhvervstilknyttede sikringsordninger
•
§ 9, stk. 2, om bevisbyrde