Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - sundhed - genoptagelse - ej medhold

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - sundhed - genoptagelse - ej medhold

J.nr. 22-10608

En kvinde anmodede om genoptagelse af en sag om forskelsbehandling på grund af køn i relation til spørgsmålet om godtgørelsens størrelse.

Nævnet fandt ved afgørelsen af 28. oktober 2021 ikke grundlag for at tilkende kvinden yderligere godtgørelse end den godtgørelse på 5.000 kr., som det indklagede forsikringsselskab allerede havde betalt til hende.

Nævnet vurderede, at der ikke var fremkommet nye oplysninger af væsentlig betydning for sagen i relation til spørgsmålet om godtgørelsens størrelse.

Ligebehandlingsnævnet genoptog derfor ikke sagen.

Sagen angår, om der efter anmodning fra klager, er grundlag for at genoptage sagen i relation til spørgsmålet om godtgørelsens størrelse.

Ligebehandlingsnævnets afgørelse

Ligebehandlingsnævnet genoptager ikke sagen i relation til spørgsmålet om godtgørelsens størrelse.

Sagsfremstilling

Klager indbragte den 26. november 2020 en klage for Ligebehandlingsnævnet.

Klagen angik påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at det indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af behandlingsudgifter med henvisning til, at behandlingsbehovet havde relation til en tidligere graviditet.

Ligebehandlingsnævnet traf den 28. oktober 2021 afgørelse i sagen.

Sagen blev behandlet under sagsnr.

20-52709.

Nævnet vurderede, at det var i strid med lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at klager blev meddelt afslag på dækning af behandlingsudgifter.

Klager fik derfor medhold i klagen.

Af afgørelsens sagsfremstilling fremgik følgende

” Sagsfremstilling

Klager er omfattet af en sundhedsforsikring hos det indklagede forsikringsselskab.

Den 12. december 2018 fødte klager tvillinger.

Efter fødslen fik klager rectus diastase, der dækker over delte mavemuskler.

Klager har oplyst, at hun den 4. marts 2019 kontaktede det indklagede forsikringsselskab pr. telefon med henblik på dækning af udgifter til fysioterapibehandling grundet de delte mavemuskler.

Klager har videre oplyst, at hun blev afvist med henvisning til, at generne relaterede sig til den tidligere graviditet.

Indklagede har oplyst, at klager ved henvendelsen den 4. marts 2019 oplyste, at hun nogle måneder forinden havde født, og at hun var påbegyndt fysioterapibehandling som følge af bækkenløsning, delte mavemuskler og rygsmerter.

Indklagede har videre oplyst, at medarbejderen hos indklagede oplyste klager, at indklagede kun kunne dække behandling af rygsmerterne, idet de andre gener skyldtes den tidligere graviditet.

Indklagede har desuden oplyst, at medarbejderen bad klager om at indsende en lægehenvisning til behandling af ryggenerne, men at indklagede aldrig modtog denne fra klager.

Klager har oplyst, at hun først efter afvisningen den 4. marts 2019 påbegyndte behandling hos en fysioterapeut med speciale i delte mavemuskler.

Klager har desuden oplyst, at hun gennemførte i alt fem behandlinger, og at hun opgav at gennemføre flere behandlinger, idet behandlingerne, som kostede 950 kr. pr. gang, var for omkostningsfulde for hende.

Klager har oplyst, at hun igen kontaktede indklagede i sommeren 2019, fordi hun havde fået store rygsmerter som følge af den manglende behandling af de delte mavemuskler.

Klager anmodede derfor om hjælp til fysioterapibehandling.

Klager har videre oplyst, at indklagede afviste hjælpen og sagde, at hun kun kunne få hjælp, såfremt hun kunne få en læge til at skrive under på, at behandlingsbehovet ikke skyldtes graviditeten.

Indklagede har bestridt, at klager har rettet henvendelse i sommeren 2019.

Indklagede har oplyst, at klager rettede henvendelse den 22. oktober 2019 vedrørende godkendelse af et psykologforløb.

Indklagede godkendte psykologforløbet.

Forløbet blev dog aldrig igangsat af klager.

Indklagede har desuden oplyst, at klager igen den 17. april 2020 kontaktede indklagede med henblik på godkendelse af et psykologforløb.

Indklagede godkendte igen et psykologforløb til klager.

Klager har oplyst, at hun i løbet af sommeren 2020 fik problemer med myoser i underlivet, og at hun blev indlagt på en gynækologisk akutafdeling.

Klager kontaktede telefonisk indklagede den 8. juli 2020 med anmodning om dækning af udgifter til behandling af smerter i lænd og bækken.

Indklagede afviste telefonisk anmodningen med henvisning til, at generne var relateret til graviditet.

I perioden fra den 20. april 2020 til den 11. august 2020 gik klager til behandling for stress hos en psykoterapeut.

Klager har fremlagt en mail fra psykoterapeuten, hvoraf det fremgår

”Til hvem det måtte vedkomme

[Klager] var i behandling for stress hos mig i perioden 20. april 2020 – 11. august 2020 i alt 10 gange.

Stressen var relateret til kompliceret før- under- og efterfødselsgener.

”

Klager har oplyst, at indklagede gav mundtligt tilsagn om at forsikringsdække klager for udgifterne hertil, men at hun endte med at få behandlingen betalt af sin arbejdsgiver.

Klager kontaktede indklagede den 21. oktober 2020 og spurgte til de to tidligere afvisninger af dækning af fysioterapibehandling.

Indklagede oplyste, at de ville vende tilbage snarest muligt efter en gennemgang af klagers sag.

Den 23. oktober 2020 gav indklagede tilsagn om at dække klagers udgifter til fysioterapi og kiropraktorbehandlinger

”Tak for din henvendelse.

Vi er glade for at kunne fortælle dig, at din [Indklagede] Sundhedssikring dækker udgifter til fysioterapi- og kiropraktorbehandlinger.

Din sundhedssikring dækker maksimalt 12 behandlinger tilsammen hos en fysioterapeut eller kiropraktor pr. kalenderår.

Hos kiropraktor dækker vi også en eventuel røntgenundersøgelse pr. kalenderår.

For dig, betyder det, at du er bevilget 12 fysioterapi- og kiropraktorbehandlinger i 2020.

Ved behandling hos en fysioterapeut, skal du være opmærksom på, at du skal have en lægehenvisning til dette, inden du går i gang med behandlingen.

Hvis du har fået behandling før du har fået en henvisning fra din læge, dækker din sundhedssikring først behandling, der foretages efter du fik lægehenvisningen…”

Indklagede har oplyst, at de den 27. oktober 2020 var i telefonisk kontakt med klager i hvilken forbindelse, klager angav, at hun aldrig havde fremsendt den lægehenvisning, som indklagede havde bedt hende sende den 4. marts 2019.

Den 20. november 2020 beklagede indklagede telefonisk det forudgående sagsforløb over for klager.

Samme dag skrev indklagede til klager

”Hej [Klager]

Som aftalt i telefonen får du her mine kontaktoplysninger.

Hvis du kan finde regningerne fra 2019 må du gerne sende dem til os.

Du kan bruge vores sikre linje… Du må gerne sende mig en mail, når du har uploadet regningerne.

Hvis ikke du kan finde regningerne, må du sende mig beløbene for dine udlæg i en mail til mig.

Hvis du har andre spørgsmål eller andet jeg kan hjælpe med, så er du velkommen til at kontakte mig…”

Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 26. november 2020.

Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 315.000 kr.

I klagers bemærkninger af 18. maj 2021 fremsatte hun krav om tilkendelse af en godtgørelse på 50.000 kr.

Det indklagede forsikringsselskab har oplyst, at de har udbetalt en godtgørelse til klager på 5.000 kr. Klager har ikke bestridt oplysningen.

Klager har fremlagt et udateret dokument udarbejdet af en fysioterapeut, hvoraf det fremgår

”[Klager] henvender sig i 2018 til fysioterapeutisk behandling hos mig med smerter i bækken og lænd.

[Klager] er gravid med tvillinger (første graviditet).

[Klager] var før graviditeten fysisk aktiv.

Anamnese og undersøgelse

[Klager] har smerter ved gang, ved stillingsændringer og ved rotationsbelastning i bækkenet (rejse sig, vende i sengen, ind og ud af bilen, trappegang)

[Klagers] smerter er lokaliseret til sakroiliacaleddene og symfyseområdet.

[Klagers] smerter forværres efter en lang arbejdsdag.

Kliniske fund

- Vraltende gang.

- Positive smerteprovokationstests

- Smerter ved rotation af columna

- Nedsat stabilitet omkring bækken og ryg.

Behandling

Stabiliserende træning.

Træning af åndedrættet, bækkenbunden og de dybe mave og rygmuskler samt ballemusklerne.

Information og vejledning i undgå vrid i bækkenet, store skridt og asymmetriske bevægelser.

Desuden vejledning i at holde neutralstilling i bækken/lænd i dagligdags bevægelser, samt når hun står og sidder.

Bløddelsbehandling benyttes som symptomlindring.

”

Klager har desuden fremlagt en udskrift af journalnotater fra perioden 1. oktober 2020 til 15. februar 2021.

Af journalnotat af 21. oktober 2020 fremgår det blandt andet

”FYSIOTERAPEUTISK FØRSTEGANGSVURDERING

Tidligere

Sectio, tvillinger, 22 mdr.

PCOS.

- tog p-piller i mange år.

Førte omgang henvist fra plastikkirurgerne pga RD…

Mange rygsmerter, værken i lænden.

Ischiassmerter

Kronisk smerter i underlivet, som, jager og stikker., som knive.

Har mindst smerter om morgenen, men kan vågne med smerter.

Smerter i skedeåbningen, og oplevede meget smertefuld gynækologisk undersøgelse.

kan ikke have samleje.

Kroppens funktioner og anatomi

Smerter: Ja

Afdækning af smerternes

- Lokalisation: Ryg, underliv, bækkenbund

- Debut: Efter graviditet

- Effekt af smertestillende: Ingen effekt…

Meget ømme og spændte hoftebøjere, som masseres, og der instrueres i udspændingsøvelser for m.

iliopsoas.

Konklusion

Pt har spændinger i underlivet.

Pt skal øve sig i afspænding af sin bækkenbund.

Mål opsat i samarbejde med patienten

Kortsigtet mål: kunne slappe af i sin bækkenbund…”

Af journalnotat af 11. november 2020 fremgår det blandt andet

”… Kommer med smerter i ryggen efter RD, som behandles hos kollega.

Er smertepræget og let grådlabil.

Smerterne stået på gennem det sidste halve år og hun kan nu ikke længere holde dem ud.

US

FIS: Nedsat fleksion.

Smerter ved foroverbøjning.

EIS: I.a.

SIJ: I.a.

Udpræget palpationsøm hen over sacrum og nederste lænd og glut med.

Ingen udstråling, men har dog oplevet ischiasagtige smerter.

Efter undersøgelse provokeres smerterne lidt og der kommer ischiaslign.

smerter.

I Lionpose er der smerter over lænden i fuld fleksion.

Mob.

med SNAG.

Ekstensioner i.a.

Konklusion

Muskelspændinger hen over lænden.

Ischiassmerter…” ”

Af nævnets bemærkninger og konklusion fremgik følgende

”Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).

Ligebehandlingsnævnet behandler desuden klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser.

Det følger af § 1, stk. 4, i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at der ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Der er ikke oplysninger i sagen om, at klagers sundhedsforsikring er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.

Nævnet vurderer på den baggrund, at sagen skal behandles efter reglerne i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser.

Det fremgår af lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at loven skal sikre ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring.

Det følger videre af loven, at anvendelse af køn som en faktor ved beregning af præmie og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser ikke må føre til forskelle i enkeltpersoners præmie og ydelser.

Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.

Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særligt ufordelagtigt i forhold til det andet køn, medmindre den pågældende bestemmelse, kriterium eller praksis er objektivt begrundet i et sagligt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

På det tidspunkt, hvor klager fik afslag på dækning, fremgik det af en det indklagede forsikringsselskabs forsikringsbetingelser, at den omhandlede sundhedsforsikring ikke dækkede behandling relateret til graviditet.

Nævnet vurderer, at denne bestemmelse i forsikringsbetingelserne var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn.

Klager har oplyst, at hun har modtaget i alt tre telefoniske afslag på dækning af behandlingsudgifter, og at alle tre afslag blev begrundet med, at de behandlingskrævende gener var relateret til en tidligere graviditet.

Klager har oplyst, at afslagene fandt sted den 4. marts 2019, i sommeren 2019 og den 8. juli 2020.

Telefoniske afslag af 4. marts 2019 og 8. juli 2020

Det indklagede forsikringsselskab har anerkendt at have meddelt klager telefonisk afslag på forsikringsdækning med henvisning til graviditet den 4. marts 2019 og fornyet afslag den 8. juli 2020.

Nævnet vurderer, at klager ved afslagene blev udsat for ringere behandling på grund af sit køn.

Forsikringsselskabet har ikke løftet bevisbyrden for, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.

Klager får derfor medhold i denne del af klagen.

Telefonisk afslag meddelt i sommeren 2019

Det indklagede forsikringsselskab har oplyst, at de ikke kan genkende klagers oplysning om, at hun henvendte sig til indklagede i sommeren 2019.

Der er herefter for nævnet tvivl om, hvorvidt klager i sommeren 2019 modtog et afslag fra det indklagede forsikringsselskab på dækning af behandlingsudgifter med henvisning til, at behandlingsbehovet havde relation til graviditet.

Nævnet vurderer derfor, at det er nødvendigt for denne del af sagens afgørelse, at der føres bevis i form af mundtlige parts- og vidneforklaringer.

En sådan bevisførelse kan ikke foretages af nævnet, men må i givet fald ske ved domstolene.

Ligebehandlingsnævnet afviser derfor at behandle denne del af klagen.

Godtgørelse

Indklagede har oplyst, at selskabet pr. kulance har betalt 5.000 kr. i godtgørelse til klager.

Nævnet må derfor tage stilling til, om der er grundlag for at tilkende klager en godtgørelse ud over den, hun allerede har modtaget.

Det er nævnets vurdering, at der ikke er grundlag for at tilkende klager en yderligere godtgørelse.

Ligebehandlingsnævnet har ved fastsættelse af godtgørelsens størrelse taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete overtrædelse.

Der er herunder lagt vægt på, at der ikke foreligger lægelige oplysninger om de følger, afslagene måtte have haft for klager.

”

Klager har ved mail af 21. januar 2022 anmodet Ligebehandlingsnævnet om at genoptage sagen.

Klager har fremlagt journaludskrifter fra sygehusvæsenet i perioden fra 28. februar 2019 til 6. juli 2020, en sygehushenvisning af 3. juli 2020, samt et udateret dokument fra foråret 2019 udarbejdet af en fysioterapeut.

Det fremgår af journaludskrift af 28. maj 2019 blandt andet, at klager har 5-6 cm rectus diastase.

Det fremgår af journaludskrift af 11. februar 2020 blandt andet, at klager fortsat har tydelig rectus diastase.

Det fremgår af journaludskrift af 3. juli 2020 blandt andet, at klager har nedre konstante abdominale smerter, som er forværret gennem tre dage.

¬¬Det fremgår af journaludskrift af 6. juli 2020 blandt andet, at klager har nedre mavesmerter, smerter i underlivet og udtalte bækkenmyoser.

Det fremgår af henvisningen af 3. juli 2020, at klager har fået en henvisning til mavekirurgisk vurdering på grund af smerter i maveregionen.

Det fremgår af dokumentet udarbejdet af en fysioterapeut fra foråret 2019, at klager har delte mavemuskler og skal i behandling.

Parternes bemærkninger

Klager gør gældende, at Ligebehandlingsnævnet bør fastsætte en højere godtgørelse til klager end de 5.000 kr., som indklagede allerede pr. kulance har betalt til klager i forbindelse med sagsnr.

20-52709.

Klager har fremlagt nye journaludskrifter fra sygehusvæsenet, som ikke var en del af sagsnr.

20-52709.

Som det fremgår af de fremlagte journaludskrifter, har klager haft en lang række følger i form af behandlingskrævende smerter i underlivet og maveregionen i perioden efter indklagedes afslag af 4. marts 2019 og 8. juli 2020.

Indklagede gør gældende, at der ikke foreligger nye oplysninger om de følger, som afslagene på forsikringsdækning meddelt den 4. marts 2019 og 8. juli 2020 menes at have haft for klager.

Der foreligger ikke særlige grunde, der kan medføre, at afgørelsen af 28. oktober 2021 genoptages.

Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion

Det fremgår af lov om Ligebehandlingsnævnet, at nævnet kan bestemme, at en sag, hvori der er truffet afgørelse, skal genoptages, hvis særlige grunde taler derfor.

En sag kan for eksempel genoptages, hvis der fremkommer nye oplysninger af væsentlig betydning for sagen.

Det kan i den forbindelse tillægges vægt, hvis disse oplysninger ikke har kunnet fremlægges forud for eller under behandlingen af sagen.

Sagsbehandlingsfejl kan også medføre genoptagelse i overensstemmelse med almindelige forvaltningsretlige regler.

Klager har til støtte for sin anmodning om genoptagelse fremlagt en række nye journaludskrifter fra sygehusvæsenet fra perioden 28. februar 2019 til 6. juli 2020, samt en sygehushenvisning af 3. juli 2020 og et udateret dokument udarbejdet af en fysioterapeut.

I afgørelsen af 28. oktober 2021 fandt nævnet ikke tilstrækkeligt grundlag for at tilkende klager yderligere godtgørelse end de 5.000 kr., som indklagede allerede pr. kulance havde betalt til klager.

Nævnet lagde herved vægt på, at der ikke forelå lægelige oplysninger om de følger, afslagene måtte have haft for klager.

Nævnet vurderer, at der ikke er fremkommet nye oplysninger af væsentlig betydning for sagen i relation til spøgsmålet om godtgørelsens størrelse.

Nævnet genoptager derfor ikke spørgsmålet om godtgørelsens størrelse.

Retsregler

Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser

Lov om Ligebehandlingsnævnet

Lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser

•

§ 1, stk. 1, og stk. 2, nr. 1 og nr. 4, om nævnets kompetence

•

§ 5, stk. 1-3, om klagebehandling

•

§ 9, stk. 1, om klagebehandling

•

§ 10, om genoptagelse

•

§ 12, stk. 1-2, om klagebehandling

•

§ 1, om lovens anvendelsesområde

•

§ 3, om forbud mod at afvige lovens bestemmelser til ugunst for den sikrede

•

§ 9, om bestemmelser og praksis i strid med lovens § 3