Klage over utilstrækkelig behandling og journalføring af behandlingen

Klage over utilstrækkelig behandling og journalføring af behandlingen

Resumé

En 57-årig kvinde blev den 13. oktober 2004 undersøgt på kirurgisk afdeling, Sygehus X, på grund af smerter fra skeden og problemer med vandladningen.

Undersøgelsen blev varetaget af overlæge A.

Overlægen fandt ved sin undersøgelse ingen forklaring på symptomerne, men gav forsøgsvis injektion af hormon.

Overlægen fandt ingen grund til at gentage behandlingen.

Han fortalte kvinden, at han ikke kunne gøre yderligere, og at symptomerne ville forsvinde efterhånden.

Senere blev patienten behandlet på gynækologisk afdeling i form af udløsning af myoser omkring skeden og akupunktur til styrkelse af slimhinderne, og symptomerne er herefter aftaget.

Der blev klaget over overlæge A’s utilstrækkelige behandling og journalføringen af behandlingen af kvinden.

Nævnet fandt, at overlæge A ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af patienten den 13. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Nævnet kan oplyse, at behandling af de smerter, som patienten havde, ofte er vanskelig.

Der er ikke enighed om hvilken behandling, der skal tilbydes, eller om man i det hele taget kan tilbyde en behandling, som hjælper.

Det var anført i klagen, at patienten ved konsultationen den 13. oktober 2004 oplyste, at hun ikke kunne tømme blæren, men at denne oplysning ikke blev ført ind i journalen.

Det fremgik af journalen den 13. oktober 2004, at der var vandladningsproblemer i form af hyppig vandladning og natlig vandladning.

Det var imidlertid ikke noteret i journalen, at patienten havde problemer med at tømme blæren.

Nævnet kan oplyse, at det følger af lægelovens § 13, stk. 2, at sygehuse, klinikker o.lign. er pligtige til at føre ordnede optegnelser over deres behandling af syge og over, hvad der er iagttaget vedrørende de pågældende sygdomstilfælde.

Nævnet fandt dog ikke med tilstrækkelig sikkerhed at kunne lægge til grund, at patienten faktisk oplyste om problemer med at tømme blæren.

Det kunne i den forbindelse bemærkes, at nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Patientklagenævnet fandt det herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved journalføringen af sin behandling af kvinden den 13. oktober 2004 på kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Det fremgik af sagen, at patientens mand den 11. oktober 2005 henvendte sig til ledende overlæge B, kirurgisk afdeling, Sygehus X.

Han bad blandt andet om at få tilføjet problemet med vandladning i journalen.

I en udtalelse til sagen har ledende overlæge B oplyst, at han ikke så sig i stand til at rette i journalen, men at patienten var blevet tilbudt en fornyet undersøgelse på afdelingen.

Han har anført, at han fandt denne procedure mere relevant end blot at anføre supplerende oplysninger til sygehistorien.

Nævnet kan oplyse, at det kan være nødvendigt at korrigere eller tilføje i en patients journal.

Såfremt dette er nødvendigt, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår, jf. § 11, stk. 2 i bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring).

Ved ”nødvendigt” forstås i denne sammenhæng, at korrektionen skal have væsentlig betydning for en aktuel eller umiddelbart forestående behandling, og det forudsættes således, at lægen finder det godtgjort, at de nye oplysninger er korrekte, og at de har nævnte væsentlige betydning.

Lægen vil dog være forpligtet til at rette visse objektive fejl i journalen, såsom fejlagtige oplysninger vedrørende navn, alder, fødselsdata m.v.

Hvor patienten ønsker journalen korrigeret for andre ikke aktuelle, væsentlige oplysninger, kan lægen selvfølgelig også indvilge i at rette sådanne oplysninger, men han er, bl.a. af praktiske grunde, ikke forpligtet hertil.

Da patienten imidlertid kan have en rimelig interesse og forventning om, at hans afvigende opfattelse af journalen tilgår denne, bør det efter nævnets opfattelse normalt ikke afvises, at patientens skriftlige redegørelse for sådanne afvigelser kan vedlægges og indgå i journalen som patientens personlige opfattelse.

Nævnet finder på denne baggrund, at ledende overlæge B, kirurgisk afdeling, Sygehus X, ikke har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin håndtering den 11. oktober 2005 af henvendelsen fra kvindens mand.