Klage over udvikling af liggesår

Klage over udvikling af liggesår

Resumé

En 78-årig mand blev den 9. august 2004 indlagt på medicinsk afdeling, idet han ikke havde spist og drukket gennem flere dage.

Ved ankomsten var han bleg og meget træt og ikke helt relevant i talen.

Den 17. august 2004 fik patienten lagt trykaflastende madras i sengen.

Den 29. august 2004 klagede patienten over smerter i højre hæl, og det blev konstateret, at han havde en blodfyldt vabel, og at han skulle aflastes mest muligt.

Den 4. oktober 2004 fremgår det af plejejournalen, at patienten ved udskrivelsen skulle have forbinding med til et sår på venstre hæl.

Patienten blev udskrevet den 7. oktober 2004.

Der blev klaget over, at patienten ikke modtog en korrekt pleje, idet det herved var anført, at patienten pådrog sig et tryksår under indlæggelsen.

Nævnet fandt grundlag for at kritisere afdelingssygeplejersken for plejen af patienten i relation til forebyggelsen af tryksår.

Nævnet lagde vægt på, at patienten blev indlagt, da han gennem flere dage ikke havde indtaget mad og drikke, og at der ved indlæggelsen fandtes forhøjede infektionstal.

Videre lagde nævnet vægt på, at det den 10. august 2004 blev konstateret, at patientens 2. tå på både højre og venstre fod var røde.

Endelig lagde nævnet vægt på patientens høje alder, og på at han var immobil ved indlæggelsen og de følgende dage.

Det var på denne baggrund nævnets opfattelse, at patientens behov for lejringsændring burde have været sat i system forud for tildelingen af en trykaflastende madras til patienten den 17. august 2004.

Det var nævnets opfattelse, at tryksår ofte opstår hos patienter, der også fejler noget andet.

Videre var det nævnets opfattelse, at der findes mange måder (forskellig score), hvorpå man kan vurdere, om en patient er tryksårstruet, men at det almindelige stadig er det kliniske blik og det faglige skøn.

Endvidere var det nævnets opfattelse, at det vigtigste princip i forebyggelsen af tryksår er at forøge den trykfordelende overflade.

Det var nævnets opfattelse, at dette mest effektivt sker ved anvendelse af særlige madrasser.

Endelig var det nævnets opfattelse, at indtil en sådan madras kan fremskaffes, skal der hos en svært immobil patient foretages lejringsændring hver anden time døgnet rundt.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere afdelingssygeplejersken for den øvrige pleje af patienten.