Indberetning af fejludlevering af medicin fra apotek

Indberetning af fejludlevering af medicin fra apotek

Resumé

Den 27. november 2003 skulle en medarbejder på et apotek bestille 5 glas af det magistrelt fremstillede produkt Hydrokortison tabletter af 5 mg.

Ved en fejl bestilte medarbejderen imidlertid Hydroconbitartrat tabletter.

Apoteket modtog bestillingen den følgende dag, hvor fejlen ikke blev opdaget.

Den 16. december 2003 blev et glas solgt til forældrene til en 8-årig patient, der således fik udleveret præparatet Hydroconbitartrat i stedet for Hydrokortison, som der var recept på.

Den 10. marts 2004 konstaterede apoteket fejlen i forbindelse med, at en anden patient skulle have udleveret Hydrokortison tabletter.

Lægemiddelstyrelsen indberettede sagen for Patientklagenævnet.

Nævnet fandt grundlag for at kritisere apotekeren for hans ekspedition af medicinen den 16. december 2003.

Nævnet lagde herved vægt på, at apotekeren ved fremfinding af det ordinerede præparat ikke i tilstrækkelig grad kontrollerede, hvorvidt det var det ordinerede præparat, han reelt havde fundet frem.

Nævnet fandt videre grundlag for at kritisere farmakonomen for hendes ekspedition af medicinen den 16. december 2003, idet hun ved udleveringen af medicinen ikke sikrede, at der var overensstemmelse mellem recepten og det fremfundne lægemiddel.

Nævnet fandt derimod ikke grundlag for at kritisere apotekeren for hans tilrettelæggelse af apotekets arbejdsgange og rutiner forud for ekspeditionen af medicinen den 16. december 2003, idet der forelå instrukser på, hvorledes magistrelt fremstillede produkter skulle ekspederes og kontrolleres.