Klage over diagnosticering af kræftsygdom, information og samtykke samt videregivelse af helbredsoplysninger. Læge/patientforhold mellem familiemedlemmer. Dissens

Klage over diagnosticering af kræftsygdom, information og samtykke samt videregivelse af helbredsoplysninger. Læge/patientforhold mellem familiemedlemmer. Dissens

Resumé

En 53-årig kvindes nevø, overlæge As søn, blev primo 1999 opereret på X for en knude på tyndtarmen.

I april 2001 fik den 53-årige kvinde for første gang akutte smerter i maven under en rejse til udlandet.

I juni 2001 fortalte hun sin bror, overlæge A om, hvad der var sket i udlandet, og han henviste hende den 22. juni 2001 til en ultralydsscanning på radiologisk afdeling, X, hvilken scanning gav mistanke om kræftsygdom i æggestokkene med spredning til omkringliggende organer.

Samme dag blev patienten herfra henvist til gynækologisk afdeling, Y med aftale om undersøgelse mandag den 25. juni 2001.

Den 25. juni 2001 blev patienten undersøgt på gynækologisk afdeling, Y, hvor man ordinerede videre undersøgelse med MR-scanning.

Denne bestyrkede mistanken om kræft i og ved begge æggestokke samt udbredt i nederste del af bughulen.

Behandling med kemoterapi med stofferne Taxol eller Carboplatin blev drøftet med patienten, og det blev aftalt at foretage en operation af bughulen med henblik på at fastlægge art og omfang af den formodede kræftsygdom.

Den 4. juli 2001 opererede to overlæger fra mavetarmkirurgisk afdeling, X patienten, hvorunder de fjernede begge æggestokke, æggeledere, livmoderen og en del af tyndtarmens øverste del.

Den fjernede knude fra tyndtarmen lignede en kræftsvulst opstået i selve tyndtarmen.

Den 5. juli 2001 undersøgte overlæge C, patologisk afdeling, X, cellematerialet primært, og forberedte det til nærmere mikroskopisk undersøgelse.

Den 9. juli 2001 undersøgte overlæge B, patologisk afdeling, X, de forberedte vævsstykker mikroskopisk, og hun fandt, at der var absolut størst sandsynlighed for, at svulsten var udgået fra æggestokkene.

Overlægen undersøgte vævsprøverne sammen med overlæge D, patologisk afdeling, X.

Den 12. juli 2001 præsenterede overlæge B vævsprøverne og undersøgelsesresultaterne ved en konference på gynækologisk afdeling, Y.

Overlæge B fremlagde ved konferencen muligheden for at foretage immunhistokemiske farvninger af vævsstykkerne med henblik på at bestemme kræftens oprindelse med større sandsynlighed.

Hvis en sådan undersøgelse fastlagde tarmen som sæde for kræften, ville der være tale om en sygdom, som sygehuset ikke havde nogen fastlagt protokol for behandlingen af.

Overlægen fik efterfølgende besked fra en overlæge på gynækologisk afdeling, Y om, at patienten ikke var interesseret i, at disse undersøgelser blev foretaget, hvorfor patologisk afdeling, X afstod fra forsøg på at undersøge vævsstykkerne nærmere.

Patienten var indlagt på gynækologisk afdeling, Y frem til den 18. juli 2001, hvor hun tog hjem med en åben indlæggelse.

En overlæge aftalte med patienten den 18. juli 2001, at hun skulle til samtale med overlæge E på onkologisk afdeling, X, for at aftale den videre behandling, herunder eventuelt kemoterapi.

Den 24. juli 2001 talte patienten med overlæge E for at aftale kemoterapi efter operationen for kræft i æggestokkene.

Overlægen havde modtaget skriftlig henvisning fra overlægen på gynækologisk afdeling, Y, bilagt journal og patologisvar.

Patienten var godt bekendt med mulighederne for kemoterapi mod kræft spredt fra æggestokkene, og de aftalte at behandle med stoffet Carboplatin alene.

Den 3. august 2001 blev patienten indlagt på onkologisk afdeling, X, hvor der forud var planlagt kemoterapi med Carboplatin mod kræft spredt fra æggestokkene.

En læge sikrede sig, at denne behandling fortsat var patientens ønske og informerede om mulige bivirkninger.

Patienten fik i alt tre behandlinger med Carboplatin, den 7. og 28. august samt den 18. september 2001.

Ved de to sidste behandlinger modtog en læge patienten ved indlæggelserne de samme dage, optog journal og planlagde rutinemæssige kontrolundersøgelser i forbindelse med den planlagte behandlingsserie med Carboplatin mod kræft spredt fra æggestokkene.

Den 2. oktober 2001 viste en ultralydsundersøgelse, at der var mere kræftvæv i maven end lige efter operationen i juni 2001.

Overlæge E konkluderede, at patientens sygdom således ikke havde kunnet behandles med midlet mod kræft spredt fra æggestokkene (Carboplatin), og patienten var enig i at standse den planlagte kemoterapi.

Overlægen drøftede alternative kemoterapiformer og eventuel strålebehandling for at opnå lindring.

Ligeledes aftalte de, at patienten kunne spørge en overlæge om mulighed for lindrende operation.

Den 3. oktober 2001 blev patienten undersøgt på gynækologisk afdeling, Y, hvor man fandt to små knuder i arret efter operationen, som lignede kræftvæv.

Der blev planlagt dels MR-scanning for at supplere ultralydsscanningens svar på graden af spredning, dels operation med fjernelse af knuderne i arret.

Den 4. oktober 2001 fik patienten kopi af den oprindelige patologibeskrivelse fra den 9. juli 2001 faxet hjem til sig, og hun sendte beskrivelsen videre til en tidligere kollega, der var onkolog, for at få dennes mening om diagnosen, da behandling med stoffet Carboplatin rettet mod kræft spredt fra æggestokkene ikke havde været virksomt.

Den 5. oktober 2001 fik patienten af den tidligere kollega besked om, at han mente, at der ud fra den foreliggende patologibeskrivelse var tale om kræft spredt fra tyndtarmen frem for æggestokkene.

Den 9. oktober 2001 havde en MR-scanning vist en dårligt afgrænset udfyldning i det lille bækken, som en eventuel operation ikke ville kunne fjerne.

Da patienten følte sig afkræftet, blev den planlagte fjernelse af knuderne i arret aflyst.

Den 10. oktober 2001 havde patienten det dårligt med diarré, konstant kvalme og opkastning samt mavesmerter og appetitløshed.

Hun var blevet deprimeret efter svaret på MR-scanningen.

Lindrende behandling med stoffet Tamoxifen blev påbegyndt.

Patienten var klar over, at stoffet var på forsøgsplan som middel mod kræft spredt fra æggestokkene, og at det ikke havde bivirkninger.

På et tidspunkt først i oktober 2001 udførte overlæge B supplerende undersøgelser af patientens opbevarede vævsstykker fra operationen den 4. juli 2001 med immunhistokemiske farvninger.

Undersøgelsen af præparaterne viste en immunhistokemisk profil, som kunne ses ved kræftsygdom udgået fra såvel æggestokke som tyndtarm.

Den 12. oktober 2001 fik patienten at vide, at overlæge A havde ladet præparaterne fra operationen den 4. juli 2001 undersøge på ny, og at overlæge A havde diskuteret resultaterne fra undersøgelsen med deres mor, mens hans kone og søn var tilstede.

Den 15. oktober 2001 anførte overlæge B konkluderende i sin immunhistokemiske beskrivelse af vævsstykkerne, at hun støttede sig til, at der ikke var fundet restadenom i tarmen, at der var overvækst af kræftvæv hen over normal tyndtarmsslimhinde i tarmen, og at spredningsmønstret svarede til det forventede ved en kræft udgået fra æggestokkene, og ikke til hvad man kunne forvente ved en kræft udgået fra tyndtarmen.

Den 25. oktober 2001 sendte overlæge B på patientens foranledning præparaterne til undersøgelse på patologisk afdeling, Z.

En overlæge undersøgte her præparaterne mikroskopisk og vurderede resultaterne af de immunhistokemiske farvninger.

Hun konkluderede efter konference med to overlæger, at der var tale om en kræft oprindeligt udgået fra tyndtarmen.

Den 30. oktober 2001 skrev overlæge B til patienten, at hun havde fået overlægens beskrivelse efter den ny undersøgelse på patologisk afdeling, Z.

Overlægen havde igen vurderet resultatet af sine oprindelige og supplerende undersøgelser af de samme præparater og konkluderede, at den oprindelige vurdering og beskrivelse var korrekt, idet hun stadig ikke efter de supplerende undersøgelser kunne afgøre kræftens oprindelse.

Overlægen anførte, at resultatet af immunfarvningerne ikke kunne anvendes til at skelne mellem en kræft fra æggestokkene, der var spredt til tarmen og en kræft, der oprindeligt stammede fra tarmen.

Den 30. oktober 2001 modtog patienten endvidere en fax fra en professor i udlandet, der havde vurderet de oprindelige patologibeskrivelser.

Professoren fandt det forholdsvis usandsynligt, at kræften stammede fra æggestokkene.

Han formodede, at der var tale om tyndtarmskræft.

Patienten blev herefter behandlet med bl.a. præparatet Xeloda på Z, idet blodprøvekontroller blev foretaget på Y.

Patienten døde den 18. juni 2002.

Der blev klaget over, at overlæge A i juni 2001 ikke burde informerede patienten om, at hendes nevø halvandet år tidligere havde fået diagnosticeret en arvelig, præondartet tumor på tyndtarmen, og at der således kunne være risiko for, at hendes symptomer skyldtes denne sygdom, samt klaget over, at overlæge A ikke i juni inddrog sin viden om, at der i patientens familie var arvelig tyndtarmskræft.

Der blev klaget over, at overlæge A uden patientens samtykke i oktober 2001 videregav helbredsoplysninger om hende til tredjemand.

Der blev endvidere klaget over, at overlæge B ikke diagnosticerede patienten korrekt den 9. juli 2001.

Der blev endvidere klaget over, at lægerne på patologisk afdeling i perioden fra den 4. juli til den 18. september 2001 ikke opdagede, at patienten havde fået fastsat en ukorrekt diagnose.

Der blev klaget over, at overlæge E i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X ikke opdagede, at diagnosen ovariekræft ikke var korrekt, men at den korrekte diagnose var tyndtarmskræft.

Der blev klaget over, at overlæge E i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X ikke informerede patienten om, at der herskede nogen tvivl om hendes diagnose.

Der blev endelig klaget over, at lægerne i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X, ikke opdagede, at patienten havde fået fastsat en ukorrekt diagnose.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans information i juni 2001, idet nævnet, efter at have fastslået, at der forelå et læge/patientforhold mellem overlæge A og patienten, ved sin bevisvurdering fandt, at det måtte anses for godtgjort, at nevøen var blevet opereret for en godartet stilket tyndtarmstumor, og at overlæge A således ikke burde have informeret patienten om, at nevøen var blevet opereret for en arvelig, præondartet tumor på tyndtarmen.

Nævnet bemærkede i den forbindelse, at inddragelse af nevøens sygdomsforløb med en godartet tyndtarmstumor ikke var fagligt relevant.

Det er yderst usandsynligt, at videreformidling af oplysning om nevøens sygdom ville have ændret det efterfølgende diagnostiske og behandlingsmæssige forløb.

Nævnet fandt endvidere ikke grundlag for at kritisere overlæge A, idet nævnet ved sin bevisvurdering ikke fandt tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at patienten ikke havde givet ham samtykke til, at han kunne foretage en ny patologisk undersøgelse af hendes tumorvæv i begyndelsen af oktober 2001.

Nævnet fastslog herefter, at der forelå et læge/patientforhold mellem overlæge A og patienten, og nævnet fandt ved sin bevisvurdering ikke tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at overlæge A havde videregivet oplysninger fra den nye patologiske undersøgelse af patientens tumorvæv i begyndelsen af oktober 2001 uden samtykke fra hende.

Nævnet fandt, at kravet om skriftligt samtykke kunne fraviges, idet det henset til patienten og overlæge As familiære bånd og sagens omstændigheder i øvrigt ville være urimeligt at stille krav om, at overlægen skulle have indhentet skriftligt samtykket fra patienten til videregivelse af helbredsoplysningerne.

Nævnet fandt dog grundlag for at kritisere overlæge A, idet han ikke havde journalført patientens samtykke til behandling og samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger.

Nævnet fandt endvidere ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af patienten, idet den vurdering overlægen foretog af præparaterne den 9. juli 2001, faldt indenfor det judgement, der altid udøves ved vurdering af kræftvæv.

Overlæge B foranledigede inddragelse af second opinion fra andre patologer, idet hun sørgede for, at præparaterne blev vurderet af hospitalets ekspertise indenfor de relevante områder.

Overlæge B drøftede endvidere ved konference den 12. juli 2001 de differentialdiagnostiske muligheder, og hun fulgte konferencens anbefaling, nemlig at undlade nærmere udredning.

Nævnet fandt endvidere ikke grundlag for at kritisere overlæge C og overlæge D, idet de var af samme opfattelse vedrørende vurderingen af præparaterne som overlæge B.

Nævnet fandt endelig ikke grundlag for at kritisere lægerne for deres behandling af og information til patienten i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling.

Nævnet lagde herunder vægt på, at patologerne i den primære vurdering den 9. juli 2001 overvejede både æggestokke og tyndtarmen som udgangspunkt for kræftknuden, men at de på baggrund af vækstmønsteret og mikroskopien fandt, at det mest sandsynligt drejede sig om æggestokskræft, hvilket er langt den hyppigste af de to typer kræft.

At antage, at det var en tyndtarmskræft måtte for overlæge E på det pågældende tidspunkt anses for at være en noget spekulativ mulighed.

Det var derfor en rigtig beslutning at vælge at tilbyde kemoterapi svarende til æggestokskræft uden at kræve undersøgelse af det udtagne væv hos endnu en patolog udover de tre, der havde været involveret i den primære vurdering.

Nævnet bemærkede, at det ville have været en meget usædvanlig fremgangsmåde at kræve noget sådant på det aktuelle grundlag, og ville i princippet betyde, at alle kræftdiagnoser, der stilles i Danmark, skulle bekræftes ved en undersøgelse på et fremmed patologisk institut.

Det er et helt urealistisk krav, der ikke kan honoreres.

Nævnet lagde videre vægt på, at overlæge E i valget af kemoterapi tog meget hensyn til, hvilke bivirkninger patienten ville acceptere.

Det stof, som overlæge E valgte, Carboplatin, var det stof, de fleste specialister ville have valgt.

Vedrørende klagen over informationen lagde nævnet vægt på, at det var klart fra journalen, at overlæge E opfattede kræftsygdommen som værende en æggestokskræft.

Det var også klart dokumenteret i journalen og i brevvekslingen mellem overlæge E og patienten, at overlægen gav hende en uddybende information om behandlingsrationalet og valg af behandling.

Den teoretiske mulighed for at sygdommen kunne være udgået fra tyndtarmen blev ikke nævnt.

For kræft udgået fra tyndtarmen fandtes ingen etableret behandling bortset fra kirurgi, og Carboplatin kunne for så vidt ikke betegnes som værende forkert kemoterapi til denne sygdom, selv om mange specialister i tarmkræft ville foreslå en stofkombination, de er fortrolige med i behandlingen af tyktarmskræft, uanset at tyktarmskræft er en helt anden sygdom end tyndtarmskræft.

Nævnet fandt, at det lå inden for normen for almindeligt anerkendt faglig standard at undlade at diskutere forhold, som opfattes som usandsynlige og teoretiske og som ikke skønnes at have nogen praktisk betydning for valget af behandling.