DK
Klage over faldepisoder ikke udløste tættere observation
Statutory Text (3 Articles)
Klage over faldepisoder ikke udløste tættere observation
Resumé
En 77-årig mand blev den 9. februar 2004 indlagt på kardiologisk afdeling på et sygehus efter at han var faldet om på gaden med et hjertetilfælde.
Ved indlæggelsen var patienten dybt bevidstløs.
Den 14. februar 2004 var patienten vågnet så meget op, at han kravlede over sengehesten og blev fundet liggende på gulvet.
De følgende dage var der nogen fremgang i hans tilstand.
I perioden frem til den 21. februar 2004 havde han flere faldepisoder, men bortset fra overfladiske sår på overlæben, blev der ikke fundet tegn på skader efter faldepisoderne.
Kort efter midnat den 22. februar 2004 blev patienten undersøgt af en læge, som fandt mistanke om hjerneblødning, og ordinerede akut CT-skanning af hjernen.
Undersøgelsen, der blev foretaget umiddelbart efter, viste dels kronisk blødning under den hårde hjernehinde på højre side, dels en frisk blødning under den hårde hjernehinde på venstre side.
Disse blødninger var ikke beskrevet på en tidligere foretaget CT-skanning kort efter indlæggelsen.
Der blev taget kontakt til neurokirurgisk afdeling, hvor man fandt, at der ikke var behandlings-muligheder.
Tilstanden blev hurtig dårligere og patienten afgik ved døden den 22. februar 2004.
Der blev klaget over, at patienten ikke modtog en korrekt pleje og behandling i februar 2004, idet man ikke forhindrede at han faldt ud af sengen.
Nævnet fandt grundlag for at kritisere oversygeplejerske A og afdelingssygeplejerske B for deres pleje af patienten i perioden fra den 14. til den 21. februar 2004 på kardiologisk afdeling.
Det var nævnets opfattelse, at patientens tilstand i perioden fra den 9. til den 13. februar 2004 i henhold til notaterne i journalerne var af en sådan karakter, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at undlade at tage stilling til skærpet observation eller fast vagt med henblik på at undgå faldepisoder.
I perioden fra den 14. til den 21. februar 2004 var der i henhold til journalerne omkring 6-8 faldepisoder, og man konstaterede i samme periode, at patienten formentlig havde apraksi.
Nævnet fandt på denne baggrund, at oversygeplejerske A og afdelingssygeplejerske B, som de overordnede ansvarlige for plejen af patienten under hans indlæggelse, burde havde foranlediget fast vagt eller intensiveret observation af ham.