Indberetning af manglende journalføring

Indberetning af manglende journalføring

Resumé

En 56-årig mand havde blodkræft, og havde som følge heraf et svækket immunforsvar.

I september 2003 henvendte han sig på hæmatologisk afdeling, da han i tre dage havde vedvarende tegn på forkølelse, med vedvarende hoste med gulligt sekret.

Han havde videre feber og smerter i venstre halvdel af brystkassen.

Han blev undersøgt af en læge, der fandt mulige tegn på lungebetændelse, hvilket en røntgenundersøgelse bekræftede.

Der blev aftalt kontrol et par dage senere.

Sundhedsstyrelsen indberettede lægens journalføring af behandlingen.

Nævnet fandt grundlag for kritik af lægens journalføring af sin behandling, idet lægen ikke havde journalført, at der var tilbud indlæggelse ved undersøgelsen, og at lægen havde informeret patienten om, at han skulle henvende sig til afdelingen, såfremt han fik det dårligere.

Nævnet kan oplyste, at sygehuslægers journalføring har til opgave at fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse, behandling og pleje med det formål at sikre det bedst mulige grundlag for den diagnostiske proces og iværksættelsen af den adækvate behandling.

Nævnet oplyste videre, at det af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre journal § 6 fremgår, at journalen blandt andet skal indeholde oplysninger om årsagen til patientkontakten, undersøgelsesresultater, diagnose og lægens skøn angående sygdommens art, den iværksatte behandling, ordinationer, information, aftaler om kontrol, indikation for undersøgelsen og konkret vejledning.