Klage over manglende journalføring af behandling

Klage over manglende journalføring af behandling

Nævnet fandt grundlag for at kritisere lægen for ikke at have ført journal vedrørende behandlingen ved den afsluttende konsultation i klinikken. Nævnet lagde til grund, at såvel lægen som patienten oplyste, at der ved den afsluttende konsultation i januar 2004 var givet information om fortsat medicinsk behandling, samt om at fortsat kontrol og behandling skulle ske hos patientens praktiserende læge. Nævnet har videre lagt til grund, at der ikke i journalen er foretaget notat ved denne konsultation. Nævnet oplyste hertil, at læger har pligt til at føre journalnotater vedrørende blandt andet aktuel behandling, ordination af lægemidler, behandlingsplan og henvisning.

Resumé

En 52-årig mand, som i et par år var gået til undersøgelse og behandling for rejsningsbesvær og nattesved, blev ved en konsultation i januar 2004 afsluttet på en klinik, og han skulle herefter gå til kontrol hos sin egen læge. I forbindelse med denne afsluttende konsultation i klinikken gav lægen ham information om, hvilken medicin han skulle fortsætte med, samt hvilken dosis han skulle anvende. Lægen noterede ikke noget i journalen vedrørende denne konsultation.

Der blev klaget over, at lægen ikke havde ført journal vedrørende den afsluttende konsultation i klinikken.