Klage over forbrænding i forbindelse med en nerveledningsundersøgelse

Klage over forbrænding i forbindelse med en nerveledningsundersøgelse

Nævnet fandt grundlag for kritik af afdelingslægen, idet afdelingslægen ikke i tilstrækkeligt omfang sikrede sig, at patienten ikke blev udsat for skadelig varmepåvirkning i forbindelse med undersøgelsen den 17. marts 2004.

Nævnet var af den opfattelse, at der var en snæver tidlig relation mellem den neurofysiologiske undersøgelse og brandsårets opståen. Varmeføleren der skulle sikre afkobling af varmelampen ved høj temperatur var sandsynligvis placeret midt på underbenet, netop i det område hvor brandsåret opstod, det vil sige cirka 20 cm neden for knæskallen.

Nævnet lagde vægt på, at temperaturen på forsiden af anklen blev målt til 39, 7 grader. Området midt på underbenet var tættere på varmelampen end anklen. Nævnet var derfor af den opfattelse, at temperaturen midt på underbenet på måletidspunktet derfor måtte have været lige så høj eller snarere over 39,7 grader.

Varmeføleren kunne således have været placeret ukorrekt, varmeføleren kunne have været faldet af under undersøgelsen, kredsløbet mellem varmeføleren, termostaten og varmelampen kunne have været forbundet eller indstillet forkert eller defekt.

Nævnet kunne oplyse, at ansvaret for at udstyret er i orden påhviler afdelingsledelsen og afdelingens ingeniører, og det blev til sagen oplyst, at der ikke var observeret fejl på udstyret i pågældende periode.

Det var herefter nævnets opfattelse, at det er den undersøgende læges ansvar at påse, at varmeføleren er placeret korrekt, og at den ikke falder af i forbindelse med undersøgelsen. Det er endvidere den undersøgende læges ansvar at påse, at patienten ikke udsættes for skadelig varmepåvirkning i forbindelse med undersøgelsen.

Resumé

En 61-årig mand havde som ung været udsat for et svært traume med et kompliceret brud på højre underben, der havde omfattet fodrodsknogler og øverste del af lægbenet. Der havde efterfølgende ikke været påvirkning af bevæge- eller følenerver.

Cirka 1 år forud for tidspunktet for den indklagede behandling havde patienten været udsat for et kraftigt faldtraume, der havde forårsaget brud på bækkenknoglen og den nedre del af hvirvelsøjlen (columna). Patienten havde fået en konservativ behandling, og der havde umiddelbart været lændesmerter med udstråling til højre hæl men ikke sikkert ud på forfoden. Patienten havde endvidere bemærket en nedsat følesans på fodens overside og nederste del af underbenet.

Den 17. marts 2004 blev patienten undersøgt af en afdelingslæge på neurofysiologisk laboratorium, hvorved der blev fundet lammelse i forbindelse med udaddrejning og opadbøjning samt ved strækning af tæerne. Herudover blev der fundet nedsat smerter og berøringssans på oversiden af højre fod samt over nederste del af underbenets for- og yderside. I forbindelse med en nerveledningsundersøgelse blev der påvist forandringer i bevægenerverne med forstyrrelser i de tilsvarende musklers aktivitet.

Den 24. marts 2004 henvendte patienten sig hos sin praktiserende læge på grund af et 5 x 5 cm stort brandsår af grad 2 på højre underben.

Der blev klaget over, at der ikke blev foretaget en korrekt undersøgelse af patientens ben den 17. marts 2004, idet han pådrog sig en stor forbrænding under sit højre knæ.