Klage over fejlmedicinering

Klage over fejlmedicinering

Nævnet fandt grundlag for kritik af sygeplejersken. Nævnet lagde vægt på, at det var en fejl, at patienten fik den blodfortyndende indsprøjtning. Nævnet lagde videre vægt på, at sygeplejersken spurgte patienten, om han var medpatient X. Dette svarede han ja til.

Der er nævnets vurdering, at man ikke kan sikre sig helt, hvis man spøger patienten, om han hedder xxx, idet patienten kan have misforstået spørgsmålet, ikke hørt hvad der er blevet spurgt om, eller af anden grund bare svaret ja.

Endelig lagde nævnet vægt på, at sygeplejersken, da hun kort efter så medpatienten, og hun blev klar over, at hun havde begået en fejl, informerede den vagthavende reservelæge om fejlen. Hun spurgte, om reservelægen ville tilse patienten, og om der var antidot til medicinen.

Resumé

En 62-årig mand blev indlagt på medicinsk afdeling på grund af utilstrækkelig pumpefunktion af hjertet og udvidelser af blodkarrene. Han blev sat i behandling med mild blodfortyndende medicin. 5 dage senere skulle en sygeplejerske give en medpatient en indsprøjtning, men gav ved en fejl patienten indsprøjtningen med blodfortyndende medicin.

En reservelæge tilså patienten akut og informerede om fejlmedicineringen samt ordinerede blodprøver for at kontrollere, om der var tendens til blødning.

I løbet af aftenen blev patienten tiltagende utilpas og havde besvær med vejrtrækningen og var meget bleg.

En reservelæge mente, at blødningen stammede fra mavesækken, hvor der var taget prøver, og blødningen blev muligvis forværret af den blodfortyndende medicin. I løbet af den følgende dag fik patienten 4 portioner blod. Hans blodprocent steg, og der var tegn på, at blødningen i maven aftog.

Der blev klaget over, at sygeplejersken forvekslede patienten med en anden patient og derfor fejlagtigt gav ham en indsprøjtning.