Klage over manglende reaktion ved alarm fra patient

Klage over manglende reaktion ved alarm fra patient

Nævnet fandt grundlag for at kritisere behandling af patienten og lagde herved vægt på, at sygeplejersken, da alarmen havde lydt, havde tilset patienten. Da patienten ikke lå sin seng, tolkede hun det som om, at han var i bad eller på toilettet, og hun foretog sig ikke yderligere. Ca. fem minutter senere blev patienten fundet af en anden social og sundhedsassistent liggende på gulvet mellem to senge uden puls eller vejrtrækning.

Det var nævnets opfattelse, at en patient, når en alarm aktiveres, skal findes således, at man ved selvsyn kan konstatere årsagen til alarmen. Alle elektroniske systemer kan være fejlvisende, hvorfor det efter nævnets opfattelse ikke er tilstrækkeligt udelukkende at vurdere en patients tilstand ud fra en monitorskærm.

Resumé

En 84-årig mand var i behandling med blodfortyndende medicin og havde fået konstateret svære tegn på iltmangel i hjertet (ischæmi). Patienten blev indlagt på medicinsk afdeling med brystsmerter, og undersøgelser tydede på en blodprop i hjertet nogle dage tidligere. Den følgende dag blev der slået alarm for pludselig langsom hjerteaktion, og der var mistanke om ny blodprop.

Den 12. januar 2004 viste EKG påvirket hjertefunktion. Den 13. januar 2004 lød alarmen kl. 7.32, og sygeplejerske ankom på stuen, hvor hun ikke kunne se patienten, men skærmen viste, at der var hjerteaktion, og hun tolkede det som, at han var i bad eller på toilettet. Nogle minutter senere blev han af en social- og sundhedsassistent fundet liggende på gulvet uden puls eller vejrtrækning. .

Sundhedsstyrelsen indberettede sygeplejerskens behandling af patienten.