Klage over forbytning af morfin og Panodil ved smertebehandling af nyfødt

Klage over forbytning af morfin og Panodil ved smertebehandling af nyfødt

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere den sygeplejerske, der indgav 20 mg morfin i stedet for 20 mg Panodil. Nævnet fandt endvidere grundlag for at indskærpe over for sygeplejersken at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde vægt på, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere den læge, der havde ordineret behandling med 20 mg Panodil. Nævnet lagde vægt på, at 20 mg Panodil som stikpille måtte anses for den korrekte dosis til et barn på den nyfødtes størrelse.

Resumé

En nyfødt pige var efter fødslen indlagt til behandling på grund af, at hun var født 7 uger for tidligt. En sygeplejerske tilkaldte lægeligt tilsyn med henblik på smertebehandling, idet hun mente, at den nyfødte havde koliksmerter. En læge ordinerede behandling med 20 mg Panodil som stikpille, men sygeplejersken indgav fejlagtigt 20 mg morfin som stikpille. Den nyfødte fik efterfølgende hjertestop og lå i respirator i to døgn.

Der blev klaget over, at sygeplejersken indgav 20 mg morfin i stedet for 20 mg Panodil