Klage over fejlmedicinering samt manglende information om følger heraf

Klage over fejlmedicinering samt manglende information om følger heraf

Nævnet fandt grundlag for at kritisere den sygeplejerske, der indgav Akineton. Nævnet fandt endvidere grundlag for at indskærpe over for sygeplejersken at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet lagde vægt på, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis. Nævnet lagde endvidere vægt på, at sygeplejersken efter at have iagttaget patientens reaktion på Akineton drøftede sagen med sine kolleger med henblik på at afklare, hvad reaktionen skyldtes. Nævnet lagde ligeledes vægt på, at sygeplejersken, efter at have konstateret fejlmedicineringen af patienten, gjorde det fornødne, idet hun anførte det passerede i journalen og informerede en overlæge på afdelingen og informerede patienten.

Resumé

En 45-årig kvinde mødte til behandling med kemoterapi for højresidig brystkræft. Patienten fik kvalmestillende medicin forud for påbegyndelsen af behandlingen. Behandlingen medførte, at patienten blev urolig og rastløs. En læge ordinerede injektion af bivirkningsmedicinen Akineton 1 mg i blodåren, men den sygeplejerske, der skulle give medicinen, gav fejlagtigt 5 mg Akineton. Patienten blev umiddelbart efter indgiften bleg, klamtsvedende og fik hurtig puls. Sygeplejersken opdagede efter drøftelse med kolleger fejlen samme eftermiddag og noterede den i journalen og informerede patienten og en overlæge på afdelingen.

Der blev klaget over, at sygeplejersken fejlagtigt havde givet 5 mg Akineton i stedet for 1 mg Akineton. Der blev endvidere klaget over, at patienten ikke blev tilstrækkeligt informeret om de mulige følger af fejlmedicineringen.