Indberetning vedrørende fejlmedicinering (Digoxin)

Indberetning vedrørende fejlmedicinering (Digoxin)

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere praktiserende læge for hans behandling af patienten.

Nævnet lagde vægt på, at det var egen læges ansvar, at en medicinordination eller ændring heraf fra sygehuset gennemføres, og at det er normal praksis, at medicinordinationer i samlet oversigtsform i et udskrivningsbrev gennemses og eventuelle ændringer noteres i den praktiserende læges journal. Det var dermed nævnets opfattelse, at den praktiserende læge burde have sikret sig, at Digoxindoseringen var korrekt, samt have foranlediget en blodprøvekontrol af patientens Digoxin i blodet (serum-Digoxin), henset til, at tidligere måling lå i øverste grænseområde, og henset til oplysninger om at patienten var dårlig.

Patientklagenævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistenten for hendes behandling af patienten, og indskærpede overfor social- og sundhedsassistent, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at social- og sundhedsassistenten beregnede dosis af Digoxin til at være 5 tabletter á 0,25 mg om morgenen, og at hun dermed havde taget fejl af milligram og mikrogram. Det var nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistenten burde have sikret sig, at hun doserede medicinen korrekt.

Videre fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere hjemmesygeplejerske A og B for deres behandling af patienten.

Nævnet lagde vægt på, at hjemmesygeplejerske A og hjemmesygeplejerske B doserede medicinen i overensstemmelse med ordinationen fra sygehuset.

Resumé

En 77-årig mand blev indlagt på sygehuset med henblik på behandling af begyndende hjertesvigt og medicinregulering. Han havde kronisk hjertesygdom samt hjerteklapsygdom og var derfor i behandling herfor, blandt andet med hjertestimulende medicin (Digoxin). Under indlæggelsen ændrede man dosis af Digoxin og meddelte dette til egen praktiserende læge. Praktiserende læge var imidlertid ikke opmærksom på reduktionen i doseringen af Digoxin, hvorfor han udskrev vanlig medicin. Hjemmeplejen blev dog orienteret, hvoraf den nye dosering af Digoxin fremgik.

Den 23. juni 2003 blev patienten genindlagt på mistanke om Digoxinforgiftning. I forbindelse med indlæggelsen blev det via hjemmeplejens gennemgang af medicinen konstateret, at han havde fået 10 gange den dosis, der var ordineret.

Sundhedsstyrelsen havde indberettet praktiserende læges behandling af patienten og hjemmesygeplejerske A og hjemmesygeplejerske B`s behandling af patienten, samt social-og sundhedsassistentens behandling af patienten.