Indberetning af fejlmedicinering samt udfærdigelse af instruks vedrørende medicinhåndtering

Indberetning af fejlmedicinering samt udfærdigelse af instruks vedrørende medicinhåndtering

Nævnet fandt grundlag for at kritisere sygeplejersken og social- og sundhedsassistenten for deres behandling af patienten den 28. oktober 2002. Nævnet fandt endvidere grundlag for at indskærpe overfor sygeplejersken at udvise større omhu i det fremtidige virke.

Nævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere afdelingslederen for hendes udfærdigelse af instruks vedrørende medicinhåndtering på plejehjemmet.

Ifølge social- og sundhedsassistentens udtalelse til sagen fik patienten ved en fejl den 28. oktober 2002 én tablet Cisordinol 10 mg (antipsykotisk medicin), én tablet Rivotril 0,5 mg (mod epilepsi), to tabletter Trileptal 300 mg (mod epilepsi) og 4 tabletter Leponex 400 mg (mod skizofreni), det vil sige i alt otte tabletter.

Nævnet oplyste, at det af Lægemiddelkataloget fremgår, at præparatet Leponex ordineres således, at dosis langsomt øges fra 12,5 mg én til to gange den første dag, 25-50 mg den anden dag, og såfremt denne dosis tåles, kan dosis øges langsomt med 25-50 mg ad gangen, indtil der i løbet af to-tre uger er nået en dosis på op til 300 mg dagligt. Om nødvendigt kan dosis øges yderligere med 50-100 mg med én uges interval. Det fremgik endvidere af Lægemiddelkataloget, at der ved behandling med Leponex er risiko for bivirkninger i form af alvorlige kardiale komplikationer samt knoglemarvshæmning.

Patientklagenævnet lagde til grund, at det var sygeplejersken, der om aftenen den 28. oktober 2002 fra medicinrummet hentede en anden beboers medicin, hvorved forvekslingen skete, og at social- og sundhedsassistenten gav medicinen til patienten uden at sikre sig, at det var den rigtige medicin.

Nævnet fandt, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Nævnet lagde videre til grund, at sygeplejersken, efter at have konstateret fejlmedicineringen af patienten, gjorde det fornødne, idet hun straks kontaktede skadestuen og informerede en læge der om det hændte, herunder at patienten havde fået 400 mg Leponex ved en fejl, samt at hun sørgede for, at patienten kom på skadestuen.

Nævnet lagde endvidere til grund, at patienten på grund af fejlmedicineringen indtog Leponex, som ikke var ordineret til ham, i en potent dosis, idet han fik 400 mg på én gang af et præparat, som ifølge Lægemiddelkataloget langsomt skal optrappes.

Det fremgik af plejehjemmets procedure vedrørende medicinhåndtering, at ophældning af medicin sker for en uge ad gangen i doseringsæsker.

Det fremgik af plejehjemmets retningslinier for oplæring, ophælding, opbevaring og udlevering af medicin, at aftenvagten hælder aften- og natmedicin fra dagsdoseringsæsken i hvide glas (medicin, der skal gives kl. 18.00) og i grønne glas (medicin, der skal gives kl. 22.00).

Videre fremgik det af plejehjemmets retningslinier, at de hvide og grønne glas med den ophældte medicin stilles på en medicinbakke på en medicinvogn, og at beboerens navn og præparatets navn samt dosis er anført i et rum på medicinbakken.

Ifølge afdelingslederens udtalelse i forbindelse med politiafhøringen den 15. august 2003 tages aften- og natmedicinen ud af doseringsæskerne, og aftenmedicinen anbringes i et klart glas, og natmedicinen i et grønt glas. Glassene bliver herefter stillet på en fordelingsbakke, som er ruminddelt i klart plast. Under hvert rum står beboerens navn anført sammen med en kopi af samme doseringsseddel, som findes i etuiet til doseringsæskerne. Ifølge samme udtalelse er der ikke navn på de glas, som medicinen er fyldt op i.

Nævnet lagde til grund, at patientens navn samt præparatnavne og dosis var anført i et særskilt rum på medicinbakken, og at plejehjemmets retningslinier således blev fulgt i forbindelse med ophældning.

Nævnet oplyste, at det fremgår af afsnit 7.4 i Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring af forvekslinger i sundhedsvæsenet fra maj 1998, at lægemidlet ved ordination og udmåling altid skal identificeres med navn/betegnelse, lægemiddelform samt styrke/koncentration. Identifikationen af lægemidlet skal ske direkte på beholderen (fx ampul/hætteglas), idet det ikke er tilstrækkeligt at aflæse på udvendig pakning. Disse oplysninger samt dosis og modtagers identitetsoplysninger skal ved udmåling kontrolleres med ordinationen. Hvis lægemidlet ikke straks uddeles/indgives af den person, som udmåler, skal modtagers identitetsoplysninger fremgå af beholderen. Ligeledes skal lægemidlets navn, styrke/koncentration og dosis samt tidspunkt for uddeling/indgift angives på beholderen eller i det adskilte rum (fx i medicinbakke), hvor beholderen med den udmålte medicin opbevares.

Det var nævnets opfattelse, at plejehjemmets retningslinier ikke var udfærdiget i overensstemmelse med de mindstekrav, som Sundhedsstyrelsens vejledning fra maj 1998 foreskriver, idet instruksen ikke foreskrev, at beboerens identitetsoplysninger skulle være på den beholder (glas), som medicinen blev ophældt til.

Resumé

En 75-årig beboer på et psykiatrisk plejehjem fik en anden beboers medicin. Ca. 10 min. senere opdagede sygeplejersken fejlen, og patienten blev set på skadestuen. Kort efter blev han kørt tilbage til plejehjemmet. På plejehjemmet blev han tilset regelmæssigt. Han blev fundet livløs i sin seng kl. 3.45. Den tilkaldte læge konstaterede patientens død den 29. oktober 2002 kl. 4.25.

Sundhedsstyrelsen indberettede, at sygeplejersken har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved medicineringen af patienten den 28. oktober 2002, samt at social- og sundhedsassistenten ikke havde handlet fagligt korrekt ved sin medicingivning af patienten samme dag. Det blev endvidere indberettet, at instruksen for medicinhåndtering, som afdelingslederen, en sygeplejerske var ansvarlig for, var kritisabel.