Klage over manglende opfølgning på et konstateret forhøjet indhold af hjertemedicin (Digoxin) i blodet

Klage over manglende opfølgning på et konstateret forhøjet indhold af hjertemedicin (Digoxin) i blodet

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere den praktiserende læge. Nævnet fandt dog, at det havde det været hensigtsmæssigt, om lægen i forbindelse med sine undersøgelser fra slutningen af 2000 havde inddraget overvejelser om behandlingen med Digoxin som mulig årsag til mavesymptomerne, selv om patienten ikke fremførte typiske symptomer på overdosering.

Nævnet lagde vægt på, at lægen fulgte patientens helbredstilstand og foretog relevante vurderinger i kombination med relevante blodprøver og andre undersøgelser til udredning af de foreliggende kroniske lidelser og nyopståede helbredsklager, herunder en omfattende udredning med henblik på eventuelle alvorlige sygdomme i lunger og mave- og tarmkanalen. Der blev herved påvist kroniske lungeforandringer, men i øvrigt ikke betydende sygdom.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at patienten overordnet gennem behandlingsforløbet ikke udviste symptomer på eventuel overdosering med Digoxin, som for eksempel utilpashed, kvalme og opkastninger.

Nævnet fandt dog det hensigtsmæssigt, om lægen i forbindelse med sine undersøgelser fra slutningen af november 2000 havde inddraget overvejelser om behandlingen med Digoxin som mulig årsag til mavesymptomerne, selv om patienten ikke fremførte typiske symptomer på overdosering.

Nævnet lagde i den sammenhæng vægt på, at patienten gennem flere år var blevet behandlet for kronisk hjerte- og lungelidelse, som medførte tiltagende intensiv medicinsk behandling i perioden. Patienten havde i den forbindelse relativt hyppige konsultationer med lægen vedrørende forskellige helbredsproblemer, herunder vedrørende symptomer som uregelmæssig hjerteaktion, mavesmerter, kvalme og forholdsvis stort vægttab.

Nævnet fandt derudover grundlag for at kritisere den overlæge på en reumatologisk afdeling, der undersøgte patienten i november 2002.

Nævnet oplyste videre, at det er velkendt, at det terapeutiske interval for Digoxin er smalt, og at der er et stort overlap imellem serum-niveauer af Digoxin hos patienter, som har symptomer og tegn på forgiftning (toksicitet), og hos dem som ikke har kliniske tegn på toksicitet.

Det var nævnets opfattelse, at dette på den anden side ikke indebærer, at man kan tilsidesætte resultatet af en relevant foretaget blodprøve, at der viser et klart forhøjet Serum-Digoxin-niveau, som i den aktuelle situation. Selv om der ikke var tegn på Digoxin-forgiftning, kunne det ud fra patientens sammensatte symptombillede på den anden side ikke udelukkes, at det forhøjede Digoxin-niveau havde en medvirkende indflydelse på hendes gener fra maveregionen, trods der var lav sandsynlighed herfor.

Det var herunder nævnets opfattelse, at selv om elektrokardiogrammet var normalt, og der således ikke var tegn på Digoxin-udløst forstyrrelse i hjerterytmen, så kan man ikke afstå fra bestemmelse af S-Digoxin, hvis en patient samtidig har symptomer, som kunne være forenelige med gastrointestinale bivirkninger/forgiftning sekundært til Digoxin.

Nævnet fandt ud fra disse samlede omstændigheder, at overlægen senest den 26. november 2002 burde have reageret på den konstaterede klart forhøjede S-Digoxin-måling, uanset om der var symptomer på Digoxin overdosering på indlæggelsestidspunktet eller ej. Han burde således have foranstaltet tiltag med henblik på tilpasning af den daglige Digoxindosis til den aktuelle kropsvægt, da det klart fremgik af journalen, at patienten havde haft et meget stort vægttab fra 60-65 kg til 43 kg, og der var konstateret en for høj Serum-Digoxin på 3,1 nmol/l. I det konkrete tilfælde ville en dosis på 62,5 nmol/l x 1, måske x 2 have været passende, når man tog kropsvægten i betragtning.

Det var nævnets opfattelse, at overlægen alternativt burde have gjort sig overvejelser om og undersøgt for, om blodprøven den 21. november 2002 var udtryk for et retvisende billede af S-Digoxin i blodet.

Resumé

En 75-årig kvinde blev i sommeren 1998 sat i behandling med Digoxin 187,5 mikrogram dagligt af egen læge på grund af uregelmæssig hjerteaktion (atrieflagren). I november 2000 klagede patienten blandt andet over synkebesvær og oplyste, at der havde været et vægttab på 20 kg gennem et år. Vægten havde dog været konstant det sidste halve år og var aktuelt 50,5 kg., og patienten ønskede ingen nærmere undersøgelse for synkebesværet.

Ved konsultation den 23. april 2001 var patienten indstillet på nærmere undersøgelse af sine spiseforstyrrelser. Egen læge ordinerede blodprøver og ultralydsundersøgelse af maven, men der blev ikke konstateret unormale fund. Der blev ikke foretaget en måling af Digoxin-indholdet i blodet. Under en indlæggelse et halvt år senere blev der foretaget en kikkertundersøgelse af mavesækken, eftersom patienten led af mavesmerter, opkastninger og vægttab. Undersøgelsen viste et spiserørsbrok.

Den 28. oktober 2002 konstaterede egen læge, at vægten havde stabiliseret sig til omkring 45 kg. Tilstanden var primært præget af kronisk hjerte- og lungelidelse i fremskredent stadium.

Den 21. november 2002 fandt den praktiserende læge, at patienten led af blodmangel og foranledigede akut indlæggelse på en reumatologisk afdeling. Patienten blev her undersøgt af en overlæge, der mente, at blodmanglen kunne skyldes en blødning i mave- og tarmkanalen. Han ordinerede en kikkertundersøgelse af mavesækken, men der blev herved ikke påvist tegn på mavesår. Ved indlæggelsen blev blodets indhold af serum-digoxin fundet forhøjet, idet det blev målt til at være 3,1 millimol/l (reference interval 1,0-2,6), men overlægen fandt ikke anledning til at ændre medicinering med Digoxin.

Den 2. december 2002 blev patienten udskrevet med henblik på indkaldelse til en kikkertundersøgelse af tyktarmen 3 uger senere. Seks dage efter udførelsen af det planlagte indgreb døde patienten efter komplikationer til denne kikkertundersøgelse af tyktarmen.

Der blev klaget over, at den praktiserende læge udskrev hjertemedicin uden at være opmærksom på patientens vægttab og over, at hjertemedicinen ikke blev reguleret, selv om en blodprøve i november 2002 på reumatologisk afdeling viste, at dosisen var for høj.