Klage over fejlmedicinering (fik hjertemedicin i stedet for smertestillende medicin)

Klage over fejlmedicinering (fik hjertemedicin i stedet for smertestillende medicin)

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere reservelægens behandling af patienten den 11. september 1998. Nævnet lagde vægt på, at reservelægen den 11. september 1998 ved udskrivelsen af kvinden, herunder udarbejdelsen af epikrisen burde havde sikret sig, at hver enkelt medicinsk ordination blev gennemgået, således at listen over den medicinske behandling var udtømmende og korrekt ved udskrivelsen.

Nævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere reservelægens behandling af patienten den 5. oktober 1998. Nævnet lagde vægt på, at patientens lave blodtryk, henvendelsen fra hjemmesygeplejersken om eventuel medicinreduktion, og oplysningen om, at hun var sengeliggende, burde have givet anledning til en gennemgang af, hvilken medicin patienten fik, specielt medicin med potentiel blodtrykssænkende effekt, hvorved reservelægen burde have konstateret fejlordinationen af 1. september 1998 med Plendil,

Videre fandt nævnet grundlag for at kritisere den praktiserende læges behandling af patienten den 28. oktober 1998. Nævnet lagde vægt på, at den praktiserende læge i forbindelse med hjemmesygeplejerskens henvendelse burde have sikret sig, at der var faglig baggrund for fortsat ordinationen af blodtryksnedsættende medicin (Plendil), henset til oplysning om lavt blodtryk og til, at patienten ikke på noget tidspunkt havde fået konstateret forhøjet blodtryk, samt henset til, at der ikke af udskrivningsbrevet fra hospitalet fremgik nogen begrundelse for ordinationen.

Herudover fandt nævnet grundlag for at kritisere reservelægens behandling af patienten den 21. juni 2001. Nævnet lagde vægt på, at selvom reservelægens undersøgelse af patienten var fokuseret på hendes vejrtrækningsproblemer, burde han have undersøgt den usædvanlige Plendil-behandling, idet man ved en akut indlagt medicinsk patient bør sikre sig, at patienten under indlæggelsen vil få en korrekt medicinsk behandling, og hver enkelt ordination må forudsættes gennemgået inden plejepersonalet instrueres i at give patienten behandlingen under indlæggelsen.

Endvidere fandt nævnet grundlag for at kritisere reservelægens behandling af patienten den 2. februar 2002.

Nævnet lagde vægt på, at der ved en akut indlæggelse bør tages stilling til patientens samlede situation og den samlede medicinske behandling bør vurderes, inden plejepersonalet instrueres i at give behandling.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere lægen og afdelingslægen for deres behandling af patienten den 1. september 1998.

Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af reservelægens udtalelse til sagen, at ændringen i journalen af Panodil 1 mg x 4 til Plendil 5 mg x 4 var en klar skrivefejl fra en sekretær, og at proceduren på afdelingen på daværende tidspunkt ikke sikrede en korrekturaflæsning af journalen, eller sikrede efterfølgende signering af ordinationer, hvormed hun kunne opdage fejlen. Nævnet lagde endvidere vægt på, at det ifølge afdelingslægens udtalelse fremgik, at han tilså patienten forinden den nye indlæggelsesjournal forelå, og han havde tilstrækkelige oplysninger fra den gamle journal fra den 31. august 1998 inklusiv medicinstatus til at udarbejde en behandlingsplan.

Nævnet fandt videre ikke grundlag for at kritisere afdelingslægens behandling af patienten den 19. juli 2001.

Nævnet lagde vægt på, at det ikke var almindelig praksis for en ortopædkirurgisk læge at intervenere eller ændre medicinstatus, medmindre der opstår en kritisk tilstand, der kræver akut behandling.

Endelig fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere afdelingslægens behandling af patienten den 28. januar 2002.

Nævnet lagde vægt på, at ved en kontrol i et ambulatorium er problemstillingen som regel fokuseret på specifikke lungemedicinske problemer, og det kunne ikke forventes, at der blev foretaget en fuldstændig gennemgang og dermed godkendelse af medicinske behandlinger iværksat af andre specialer.

Resumé

En 76-årig kvinde blev indlagt på grund af vejrtrækningsproblemer. Den indlæggende læge ordinerede diverse undersøgelser og medicinsk behandling, herunder smertestillende behandling med Panodil 1 mg x 4. Patienten blev udskrevet den 11. september 1998.

Den 2. februar 2002 blev patienten indlagt akut, og i forbindelse med udskrivning af nyt medicinskema blev det bemærket, at hun fik Plendil 5 mg x 4, hvilket er en usædvanlig dosis. Ved en gennemgang af journalen blev det konstateret, at der den 1. september 1998 fejlagtigt var blevet anført Plendil 5 mg x 4 i stedet for Panodil 1 g x 4 i journalen, og at denne ordination var videreført til den 17. februar 2002.

I den mellemliggende periode havde patienten været indlagt adskillige gange på forskellige afdelinger, og havde desuden haft kontakt med egen praktiserende læge på grund af svimmelhed.

Der blev klaget over, at patienten i perioden fra den 1. september 1998 til 17. februar 2002 ikke modtog en korrekt medicinsk behandling, idet hun modtog hjertemedicin (Plendil) i stedet for smertestillende (Panodil.)

Der blev endvidere klaget over, at patienten ikke modtog en korrekt behandling af egen praktiserende læge, idet vedkommende ikke konstaterede fejlmedicineringen med Plendil.