Indberetning af fejlmedicinering med Litiumkarbonat

Indberetning af fejlmedicinering med Litiumkarbonat

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere sygeplejerskens fejlmedicinering, idet hun ved dosering af Litiumkarbonat ikke fulgte ordinationen og nævnet indskærpede desuden overfor sygeplejersken at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af patienten den 14. juli 2003 besluttede nævnet samtidig at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejersken for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Patientklagenævnet lagde til grund, at sygeplejersken, som skulle dosere den ordinerede medicin, doserede Litiumkarbonat 300 mg x 3 tre gange ugentligt og Litiumkarbonat 150 mg x 4 fire gange ugentligt, i stedet for Litiumkarbonat 300mg x 1 tre gange ugentligt og Litiumkarbonat 150 mg x 1 fire gange ugentligt.

Patientklagenævnet fandt, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder at dosering foretages i henhold til ordinationen.

Resumé

En 84-årig kvinde boede på et plejehjem og var blandt andet i behandling med Litiumkarbonat, som blev doseret med 300 mg tirsdag, torsdag og lørdag samt 150 mg mandag, onsdag, fredag og søndag. Medicinen blev fordelt hver 14 dag af en sygeplejerske til doseringsæsker, hvorfra medicinen blev givet til patienten.

Den 24. juni 2003 blev aftensygeplejersken kontaktet af patientens datter, fordi familien var blevet opmærksom på at patienten de sidste to dage havde rystet på hænderne og den 24. juli 2003 havde haft et lidt underligt sprog. De pårørende var bange for en eventuelt Litiumforgiftning. Ved kontrol af doseringsperiodens sidste fire doseringsæsker viste det sig, at en doseringsæske indeholdt tablet Litiumkarbonat 300 mg x 3, og 3 æsker indeholdt Litiumkarbonat 150 mg x 4, samt den øvrige medicin. Det blev således konstateret, at en enkelt dags æske indeholdt medicin til tre dage.

Sundhedsstyrelsen indberettede sygeplejerskens dosering af medicin til patienten den 14. juli 2003..