Klage over for sent tilkald af læge, vestorm og manglende reaktion på CTG-registrering

Klage over for sent tilkald af læge, vestorm og manglende reaktion på CTG-registrering

Nævnet fandt grundlag for at kritisere jordemoderen for hendes behandling af patienten.

Nævnet lagde vægt på, at det af journalen fremgik, at jordemoderen kl. 16.35 beskrev barnets hjertelyd som svingende og ”usædvanlig”, og at der kl. 16.40 blev opsat et vestimulerende drop, idet veerne ikke var tilstrækkelig gode. Efter opsættelse af droppet blev der påsat elektronisk overvågning af barnet med CTG.

Det var nævnets vurdering, at jordemoderen burde have påsat elektronisk overvågning og således have overvåget barnet, før hun opsatte det vestimulerende drop, idet hjertelyden var svingende og blev beskrevet som usædvanlig, ligesom patienten havde småpresset i 1 time og 15 minutter. Det var endvidere nævnets vurdering, at jordemoderen på dette tidspunkt burde have konfereret med den kliniske jordemodervejleder eller den vagthavende læge med henblik på at fastslå status og diskutere det videre forløb.

Nævnet lagde videre vægt på, at droppet ifølge den administrerende overlæge og chefjordemoderens udtalelser til sagen blev øget hurtigt fra 18 ml/timen til 120 ml/timen på 25 minutter, og at det af de elektroniske overvågningsudskrifter fremgik det, at veerne kom meget hurtigt efter hinanden.

Det var nævnets opfattelse, at det ved dropanlæggelse er vigtigt at være opmærksom på ikke at øge for hurtigt, idet dette har betydning for, om livmoderen når at få slappet ordentligt af mellem veerne, således at ilttilførslen til barnet når at blive ordentlig genetableret.

Det var nævnets vurdering, at jordemoderen øgede det vestimulerende drop for hurtigt, og at hun i stedet for at øge droppet burde have slukket det og tilkaldt den kliniske jordemodervejleder eller en læge.

Nævnet fandt videre grundlag for at kritisere den kliniske jordemodervejleder for hendes behandling af patienten samt journalføring heraf.

Nævnet fandt, at den kliniske jordemodervejleder burde have skruet ned eller helt slukket for droppet, da hun ankom på fødestuen omkring kl. 17.00, idet patientens livmoder kunne have fået mulighed for at slappe bedre af mellem veerne.

Nævnet fandt videre, at den kliniske jordemodervejleder burde have journalført de observationer, hun gjorde i forbindelse med behandlingen.

Nævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere kursusreservelægen for hendes behandling af patienten, idet det var nævnets opfattelse, at hun burde have slukket for det vestimulerende drop, idet CTG-registreringen efter nævnets vurdering viste alt for hyppig frekvens af veer.

Nævnet lagde vægt på, at patienten i perioden fra kl. 17.10 til kl. 17.25 havde en såkaldt ve-storm, idet der var ca. 7 veer pr. 10 minutter, og at der ikke var perioder med fuldstændig afslapning af livmoderen mellem veerne.

Det var nævnets opfattelse, at 5 veer pr. 10 minutter må anses for at være den øvre grænse, idet ve-storm medfører, at barnet får mindre ilt, hvilket kan medføre, at iltmængden til barnet mindskes til et kritisk niveau.

Nævnet fandt dog ikke grundlag for at kritisere kursusreservelægen i forbindelse med vurderingen af, at barnet skulle forløses vaginalt med kop, og at hun selv kunne varetage denne forløsning.

Resumé

En 27-årig kvinde var førstegangsfødende og i graviditetsuge 38, da hun den 25. september 2002 henvendte sig på gynækologisk-obstetrisk afdeling på grund af tiltagende veer.

Kl. 16.35 besluttede jordemoderen at opsætte vestimulerende drop og påsætte CTG-registrering på grund af manglende fødselsfremgang og påvirket hjertelyd hos fosteret. Kl. 16.55 konstaterede jordemoderen, at fosteret havde en dårlig hjerterytme, hvorfor hun tilkaldte den kliniske jordemodervejleder. Kort efter blev en kursusreservelæge tillige tilkaldt, og kl. 17.20 besluttede kursusreservelægen, at patienten skulle føde normalt med anlæggelse af en sugekop. Dette mislykkedes imidlertid, hvorfor en overlæge blev tilkaldt kl. 17.40. Kl. 17.44 fødte patienten en slap og livløs dreng, som blev overført til neonatalafdelingen, hvor han afgik ved døden ca. 2 døgn efter fødslen.

Der blev klaget over, at jordemoderen, den kliniske jordemodervejleder og lægen ikke var tilstrækkelig omhyggelige i forbindelse med fødslen den 25. september 2002.