Klage over udlevering af forkert dosis insulin

Klage over udlevering af forkert dosis insulin

Patientklagenævnet fandt grundlag for kritik af farmaceuten og farmakonomen for deres ekspedition den 10. april 2003 af Insulatard til patienten.

Nævnet lagde ved sin afgørelse vægt på, at det fremgik af udskrift af kopi af recepten, af afstemplingsetiketter og af kassebon, at farmaceuten og farmakonomen havde ansvaret for ekspeditionen den 10. april 2003 af dette insulinpræparat, hvor de har valgt det nye Flexpen-præparat i stedet for det tidligere, der ikke længere kunne skaffes.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicinudlevering m.v. foretages den rette identifikation af præparat og dosis, herunder at apotekerpersonalet er opmærksomt på dosisændringer i forbindelse med præparatskift.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere apotekeren for sin delegation af opgaver til og instruktion af den farmaceutstuderende, der udleverede medicin til patienten den 10. april 2003.

Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af apotekerens udtalelse til sagen, at den pågældende farmaceutstuderende blev oplært med støtte fra en farmaceut som vejleder. Ved starten af praktikopholdet gennemgår en ansat ved apoteket alle relevante instrukser, herunder instruks vedrørende receptmodtagelse og -udlevering samt faglig rådgivning ved udlevering af receptordinerede lægemidler, med den studerende. Det fremgår af sidstnævnte instruks, at hvis der udleveres et præparat med et andet navn eller udseende end det ordinerede eller tidligere udleverede, informeres altid om dette.

Resumé

En 34-årig mand henvendte sig den 10. april 2003 på apoteket, hvor han af en farmaceutelev fik udleveret insulin i en på markedet nyintroduceret insulinpen (Insulatard Flexpen) som en modsætning til den pen, som patienten tidligere var vant til at få udleveret (Insulatardpen) doserede én enhed pr. klik hvor den tidligere pen doserede to enheder pr. klik.

Der blev klaget over, at patienten fik udleveret en forkert dosis insulin.