Indberetning af farmaceut og farmakonom for fejludlevering af medicin samt af en sygeplejerske for fejlmedicinering

Indberetning af farmaceut og farmakonom for fejludlevering af medicin samt af en sygeplejerske for fejlmedicinering

Nævnet fandt grundlag for at kritisere farmaceuten og farmokonomen for deres fejludlevering af medicin til patienten, idet de ikke kontrollerede, at mikstur Oxynorm havde den rette styrke. Nævnet indskærpede overfor farmaceuten og farmakonomen, at de udviser større omhu i deres fremtidige virke.

Patientklagenævnet fandt, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at rette styrke af et præparat udleveres.

Patientklagenævnet fandt tillige grundlag for at kritisere sygeplejersken for hendes fejlmedicinering af patienten, idet hun ikke kontrollerede, at mikstur Oxynorm havde den rette styrke. Nævnet indskærpede overfor sygeplejersken, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet fandt, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at den rette styrke af et præparat gives.

Resumé

En 70-årig kvinde, som led af en meget fremskreden kræftsygdom i spiserøret, fik den 29. januar 2003 ordineret 250 ml mikstur Oxynorm 1 mg/ml af sin praktiserende læge.

På et apotek blev recepten omekspederet til 2 x 125 ml (10 mg/ml) i stedet for 2 x 120 ml (1 mg/ml) på grund af leveringsproblemer med flasker á 250 ml. Da medicinen blev leveret fra grossisten, ekspederede en farmaceut recepten og påklæbede etikette på flasken og kontrollerede medicinen. Medicinen blev atter kontrolleret af en farmakonom, som sendte medicinen til sygehuset, hvor patienten havde midlertidigt ophold på den akutte aflastningsafdeling.

Den 30. januar tidligt om morgenen havde patienten smerter, hvorfor en sygeplejerske fra hjemmeplejen blev tilkaldt. Sygeplejersken gav 5 ml af miksturen. Umiddelbart efter blev sygeplejersken opmærksom på, at styrken af mixturen ikke var det ordinerede, men 10 gange stærkere. Herefter gav sygeplejersken patienten en indsprøjtning med modgift mod medicinen. Desuden tog sygeplejersken kontakt til alarmcentralen og foranledigede, at patienten blev bragt til skadestuen, hvor hun blev indlagt med henblik på observation. Ved indlæggelsen var patienten vågen og relevant, men hun afgik ved døden om aftenen den 30. januar 2003. Dødsårsagen blev vurderet til at være den fremskredne cancer i spiserøret. Medicinen, som patienten havde fået ved en fejl, var blevet behandlet med modgift, og var dermed ikke dødsårsagen.

Sundhedsstyrelsen indberettede farmaceuten og farmakonomens ekspedition af recept på Oxynorm til patienten.