Indberetning over fejlmedicinering med antipsykotika

Indberetning over fejlmedicinering med antipsykotika

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistenten for hendes fejlmedicinering af patienten, idet hun ikke, forinden hun gav injektionen, kontrollerede medicinskemaet i kardex. Nævnet indskærpede overfor social- og sundhedsassistenten, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at det sikres, at den ordinerede medicin ikke allerede er givet.

Resumé

En 62-årig mand skulle hver 3. uge have injektion Trilafon dekanoat 108,2 mg. Injektionen skulle være givet den 1. maj 2003, men en social- og sundhedsassistent nåede det ikke denne dag og gav i stedet patienten injektionen den 2. maj 2003. Efterfølgende konstaterede social- og sundhedsassistenten, at injektionen allerede var blevet givet den 1. maj 2003 af aftenvagten, og at dette var noteret på medicinskemaet. Social- og sundhedsassistenten kontaktede med det samme læge samt forstanderen og souschefen på plejecentret.

Sundhedsstyrelsen indberettede social- og sundhedsassistentens behandling af patienten den 2. maj 2003.