Indberetning over forkert dosering i medicinæsker

Indberetning over forkert dosering i medicinæsker

Nævnet fandt, at social- og sundhedsassistenten ikke havde handlet fagligt korrekt ved sin dosering af medicin til patienten, idet hun doserede forkert og ikke søgte hjælp til doseringen. Nævnet indskærpede desuden over for social- og sundhedsassistenten, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet fandt, at det af hensyn til patientsikker-heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder den rette dosis. Det fremgik af medicinkortet, at patienten fik ordineret Nobligan (morfin) 1 tablet á 50 mg morgen og aften samt Akineton (middel mod Parkinsons syge) 1 tablet á 20 mg morgen og aften.

Ifølge områdelederens udtalelse til sagen havde social- og sundhedsassistenten ikke lagt Nobligan i morgenæskerne, hun havde taget fejl af tabletter og kapsler Nobligan, og hun havde fyldt aftenrummene op med 2 tabletter Akineton, hvor der kun skulle have været doseret 1 tablet. Ifølge udtalelse fra den sygeplejerske, der udleverede medicinæskerne til patienten, var der også fejl i de resterende doseringsæsker i hjemmeplejens depot til patienten, idet der i alle morgenrummene manglede Nobligan, og i aftenrummene i nogle af doseringsæskerne var der doseret 2 tabletter Akineton i stedet for én.

Resumé

En 39-årig kvinde fik af en hjemmesygeplejerske udleveret en medicinæske. Medicinæsken var forudgående blevet fyldt op af en social- og sundhedsassistent. Patienten gjorde straks opmærksom på, at doseringsæsken ikke var korrekt fyldt op. Dette var ligeledes gældende for de resterende doseringsæsker i hjemmeplejens depot til patienten.

Sundhedsstyrelsen indberettede social- og sundhedsassistenten for hendes dosering af medicin til patienten.